老龄化背景下以就业为导向的高职护理多元化人才培养模式的创新与实践

—安康市“医养结合”模式下养老机构的现状调查及对策

吉子环 王以非 杨涛 郭晓梦 程雅倩 包龙梅

摘 要：本研究通过现场走访调查对陕西省安康市养老机构的现状进行了调研，针对存在的问题提出可行性的解决方案，以促进安康地区“医养结合”模式养老加快发展，以满足老年人不同层次的多元化养老需求。

关键词: 老龄化; “医养结合”养老模式; 现状及对策

医养结合，是指由具有专业医疗、护理资质的医疗养老结合机构，为老年人提供医疗照护和生活照料，以满足老年人多种养老需求，并给予其多重护理保障，形成一个兼顾医院、养老院优势的统一的新功能体系。这是一种未病疗养、有病治病、病后护理、医疗与养老相结合的机构养老模式^[1]。医养融合主要有三种融合模式：一是单一机构提供医养融合服务，即养老机构内设医疗机构，或医疗机构开设老年护理服务；二是养老机构与医疗机构合作，养老机构提供养老服务，医疗机构提供医护服务，通过建立双向转诊机制，将养老服务与医护服务相结合；三是居家养老服务中心与医疗结构或社区服务中心合作，以及养老机构与社区卫生服务中心合作。 

1.安康人口老龄化现状

截至2017年年底陕西安康全市60岁以上老人44.30万，占全市总人口16.7%，其中80岁以上老人6.38万，占老人总人口13.7%，空巢老人17.32万，占老人总数39.1%，失能老人1.66万，占老人总数3.8%，半失能老人3.03万，占老人总数6.8%，安康目前的养老机构有13家（各地的敬老院除外），其中公办的为3家，10家为民办机构。目前安康每千人拥有的床位数47.76张。

2.安康养老护理人才培养和教育的现状

安康的老年护理教育和人才培养明显滞后于人口老龄化，安康的医疗卫生学校建校已有60多年的历史，老年护理人才的培养和教育被高度关注、重视和发展却开始于2017年。安康职业技术学院护理学院于2016年12月25日被安康市民政局授予养老护理培训基地，2017年3月第一次开设《老年护理》课程，且尽限于五年制护理学生。2017年7月为安康市培训中级养老护理员2000余人，主要培训对象为到医院实习前的本院护理专业学生。护理学院目前无相关养老或老年护理专业。

3.安康养老机构养老服务人才现状

13家养老机构中有医疗职称的人数只有12人（包括医生和护士），其余工作人员均为非专业养老护理员。此类人员素质情况表现在1）职业素养偏低，工作中态度冷漠，嫌弃老人，对老人需求视而不见，对老人缺少责任心、爱心、细心、耐心与奉献精神。2）学历层次偏低，许多养老机构的服务人员大多为年龄偏大的45-60岁左右的家庭生活困难的家庭妇女和无文化无技能的进城务工人员。走访调查的机构中，初中学历者比例较少，不到总人数的30%，小学文化人数最多，占总人数的近75%。养老服务人员的学历层次在一定程度上决定了养老服务人员的个人素质与服务质量的好坏，因此，提高从业人员的素质修养，吸引更多高素质人才参与其中，是养老事业发展的重要问题。3）专业知识缺乏，非专业养老护理员参加专业培训学习的人数总体不足30%且均为2017年5-6月期间培训获取，70%的养老员缺乏养老服务的专业知识与技能，决定了养老服务人员只能从事最基本的日常管理或者生活照料工作，不能满足老人医疗护理方面的要求。因此具有养老服务行业专业的知识与技能是对养老服务人才的基本要求。4）工资待遇情况，从安康的经济状况出发，目前养老护理员月工资平均为2000元左右，走访中只有3家机构在2000元的基础上采取按劳分配、工作连续年限、老人反馈服务优劣等适当增加奖励，其奖励数额为100-500元不等。工资待遇及服务内容等使养老机构人员招聘困难，高学历高层次的专业人员不愿加入，低学历低层次的服务质量使老人不满意且流动性大，尤其服务对象是失能老人占比多的机构。

4.安康养老机构医养结合的模式

13家养老机构中实现养老服务与医疗服务相结合的为3家；以养老机构为主体与医院有转诊合作的为10家，其模式为养老机构聘请1-2名医务人员，老人突发紧急情况时可以应急处理以及与合作医院联系转诊。安康城区在很多社区设有老人日间照料中心，其服务内容更多的是白天为社区能自理的老年人提供打麻将服务以及偶尔组织老人旅游服务，老年人其他方面的需求如康复保健设施及医疗护理不到位或正在逐步完善中。目前安康的居家养老模式在规划中，没有实质进展。安康目前的养老机构主要集中于城镇，暂无农村模式的医养结合养老机构。

5.安康养老机构日常生活护理内容、入住条件及收费现状

主要根据老人生活能否自理决定收费情况，能完全自理的收费标准为2100元/月，机构设施为中高档，类似于宾馆服务，环境优美，有各种娱乐游玩安排，这类养老机构一概拒收生活不能自理的老人；不能自理的主要为失能半失能老人，根据自理缺陷的程度决定收费标准为4000-6000元不等/月，日常生活护理内容为饮食护理和排泄护理及简单的个人卫生处置如洗脸、理发、刮胡子等，此类养老机构大部分设施简陋，老人入住的房间清洁卫生、如厕、防跌倒等安全措施不完善，康复保健护理不到位或个别机构有此类设施但因无专业的康复护理团队而形同虚设，专业化的医疗养老服务严重滞后。养老机构的档次低端较多，提供的产品和服务层次较低，养老产业链发展滞后，制造商、供应商培育滞后。受教育程度高、中高收入的老年人群没有合适的养老机构可入住。

6.老年人的多元化需求

 人是一个整体，其健康是生理、心理及社会适应能力的完好状态。养老不是等死，而是一种抗衰老的积极生活方式，是在专业人员的带领下，过快乐、安全、尊严的老年生活，老年人需要有参与感、获得感和幸福感。老年人多元化需求表现在：需要社交生活；需要有尊重和尊严的生活；需要安全，家政服务、疾病干预及预防措施；残障智障者需要专业护理、沟通、引导、治疗、康复训练以及很多很多的激活、干预及预防活动；术后者需要理疗康复、辅助医疗和各种训练等需求。

7.老年人疾病的特点

 老年病的特点：慢病→共病→综合征→失能。慢病是持续1年以上的疾病/医学情况，需持续医学治疗。76%-89%以上老人有慢病，慢病人群中46%有功能障碍，17%不能自理。共病→多病共存，65岁以上老年人平均有7种疾病，最多达25种。共病互为关联，相互交叉重叠，互为因果。老年综合征即多种病因→一种表现（即多因一果），高龄老人、脆弱老人疾病就诊方式→老年病五联症（即跌倒；不想活动；精神症状；大小便失禁；活动能力丧失）；失能→丧失ADL，高龄老人中功能正常者不足10%，步态异常，跌倒，视、听力障碍，抑郁，疼痛，痴呆和睡眠障碍对老人功能影响最突出。老年医学关注的是功能，老年病需要多学科团队合作！

8.陕西省安康地区医养结合政策

2016年7月陕西省印发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见》，更好地满足老年人的养老医疗服务需求 。

2016年6月《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》经自愿申报与选拔，陕西省安康市成为第一批国家级医养结合试点单位。

2016年6月20日安康市政府印发《安康市生态健康养老产业示范市建设实施方案》及8月26日《安康市医疗卫生与养老服务相结合试点工作实施方案》提出安康医养融合发展的规划和方案，在“加强人才队伍建设”中提出“将老年医学、保健、康复、护理人才作为急需紧缺人才纳入卫生人才培训规划，支持高等院校和中等职业院校增设相关专业课程，加快培养老年医学、保健、康复、护理等专业人才”。

2. 对策

1）正确认识医养结合理念，优化服务设置。

 医养结合是一种将养老资源与医护资源有效结合，能够同时供给养老、医疗和长期照护服务。因此在设置医养结合养老服务模式服务内容时应该体现以基本养老服务为基础，以医疗服务为支撑，以长期照护为重点的服务体系建设原则。服务定位：机构要让每位老人感觉在家里一样；像个老年大学，老人在这里可以做自己最喜欢的事；有医疗康复及临终关怀；有高品质会所类似老年俱乐部，增加社交，排除孤独；重视文化养老和活力养老，要有丰富的精神文化生活使老人有精神归属感。

2）完善规范医养结合机构行业标准

医养结合养老服务推行至今己经2年有余，应尽快进一步完善养老行业标准。2018年10月《养老机构等级划分与评定》国家标准出台，希望尽快宣传贯彻落实，指导各地研究衔接措施，推动形成养老机构分类分级服务标准及监管机制。

3）尽快制定及完善从业人员管理制度

养老护理必须是专业人员提供专业的、个性化的服务。工作能力和工作态度决定了养老机构的服务水平和服务质量，而工作能力的提高与定期的专业学习培训密不可分。规范老年照护人员岗位技能培训制度，要求在岗人员定期参加从业培训；制定和完善照护行业吸引力的制度，提高社会对照护行业重要性的认知度，制定完善养老照护人员薪酬管理制度及激励体制，保证照护行业收入稳定性和增长性，以吸引高端养老专业人才的加入。可以借鉴2018年11月北京市民政局关于《北京市养老服务人才培养培训补贴实施办法》中“在校读书期间生活补贴600元/月，毕业后入职补贴即在养老机构入职满两年后发放一次性入职补贴，标准为本科6万元，专科5万元，中职4万元，在具体工作岗位有养老服务岗位补贴，按月发放岗位补贴1000元/月（失智老人），失能老人岗位补贴800元/月，一般老人500元/月，工作年限满一年后，每增加一年，每月增加200元。专业技能培训补贴，900元/人，每年至少培训一次”。

4.加紧养老专业化人才培养及现有护理员的培训。

现阶段，首先要解决的是养老护理员有没有的问题，再来着手提高护理水平。因此政府部门加大政策扶持力度，将老年护理列入各类护理学校的教学大纲中，有计划地扩充国内养老护理员的数量的同时，重视专业技能培训和服务意识的提升。安康职业技术学院护理学院在市政府及学院领导高度重视下，高端养老人才培养已启动实施。2017年4月与陕西工运学院、日本日中介护事业交流协会、陕西易通人力资源有限开发公司签订了高端养老护理人才培养及海外就业三方合作协议，三方将通过国内培养、国外研修、派出工作的专业化校企合作模式携手加强养老人才培养的国际交流与合作，第一期的养老合作培养非常成功，学员就业情况非常满意，第二期的学员培训正进行，后期的选拔培训同步跟进。同时学院于2018年积极申报《老年保健与管理》相关专业，加快培养高层次专业照护师。护理学院应积极发挥安康养老培训的职能协助当地民政部门建立有效培训机制，定期进行有针对性、有重点的培训，提升在职养老员养老服务水平及技能。

5）完善多学科融合的师资队伍建设，以培养适应新时代的新型职业照护师。

专业化的照护，需要专业化的照护人才。为适应医养融合新需求，2018年5月国家推出养老行业新的养老护理人才标准即新型职业照护师——“五师合一”即具备护理师、康复师、社工师、文体治疗师、老师等多技能于一体的专业养老护理人才。培养新型职业照护师需要多学科融合的师资队伍。安康职业技术学院已将学院中医、康复、护理、体育保健专业师资队伍进行优化组合。

6）重视与发展安康中高端专业化医养结合机构规划建设，注重人性化及老年人的多元化需求。

2018年6月安康市中医医院根据安康生态区域特点及医院特色，着力推动中医药医养融合发展，发展中医药特色养老保健服务，目前正在安康高新区筹建700张床位的医养结合医院。同时安康市人民医院正在启动建立500张床位的高端医养结合医院，同时派专业人员到日本学习高端专业化的养老护理技能及管理经验。未来的中高端养老机构在规划建设和运营时希望有准确清晰的定位，了解老年群体的需求。根据老年人不同需求层次定位打造专业化的设计，根据老年人的身体情况和其他需求细分养老设施，进行人性化设计，体现人性化、幸福感的元素，有超前的现代管理理念。人性化的元素比如针对老年人的无障碍设计，空间导向设计，公共活动空间的景观设计；卧室卫浴的适老化等等，增强老年人的归属感。  

7）重视老年共病研究，建立地方性多学科养老专业团队。重视老年人多元化需求及疾病的特点，未来新建的医养结合机构在专业人员的配备上一定要建立多学科养老专业团队，形成地方性养老专业团队人才资源库。重视老年人的多元化需求，需要多学科养老团队的集体智慧，提供以老年人为中心的全面诊疗、康复、护理、老年产业服务等团队决策。

8）尽快推进农村医养结合养老机构的覆盖和发展。

省政府《关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见》中提出“到2020年，建立符合我省医养结合体制机制和政策法规体系，医疗卫生和养老服务资源实现有序供给，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合联系的医养结合服务网络基本形成。” 希望尽快启动和发展安康农村的医养结合养老机构，让更多的农村老人“老有所养”，增强农村老人的福祉。2017年底民政部会同国务院扶贫办等八部门出台了《关于加强农村留守老年人关爱服务工作的意见》，希望政策尽快落地，让农村老人获得关爱服务。大力推进农村养老服务体系建设，为开展留守老年人关爱服务奠定坚实基础。

9）积极探索建设“互联网+医养结合”服务新模式。

“互联网 + 医养结合”新模式可充分整合现有的医疗资源，发挥各种模式的特点和优势，建立起统一的医养结合服务平台，编织起一张以政府为主导、引入并整合全社会为老服务资源的养老网络，利用物联网、云计算和移动互联网等新兴技术，打造一个数字化、智能化、全方位及全天候的养老服务模式，做到养老和医疗的真正融合^[2]。2017年2月印发的《智慧健康养老产业发展行动计划（2017-2020年）》，明确提出“加快智慧健康养老产业发展”的目标任务。到2020年基本形成覆盖全生命周期的智慧健康养老产业体系，建立100个以上智慧健康养老应用示范基地，培育100家以上具有示范引领作用的行业领军企业，打造一批智慧健康养老服务品牌。完成此目标：加强顶层设计，建立健全智慧养老配套体系，加强技术研发，为智慧养老发展做好技术支撑拓宽融资渠道，为智慧养老发展营造良好的环境；加强面向老年人的新技术培训。

 10）积极落实健康老龄化和积极老龄化，提升医养结合服务质量。

联合国提出将健康老龄化作为全球解决老龄问题的最终目标。健康老龄化是WHO在1990年9月在哥本哈根会议上提出并在全世界积极推行的老年人健康生活目标。其内涵是指老年人在晚年能够保持躯体、心理和社会生活的完好状态，将疾病或生活不能自理推迟到生命的最后阶段。积极老龄化是指老年人不仅在机体、社会、心理方面保持良好的状态，还要积极面对晚年生活，作为家庭和社会的重要资源，继续为社会做有益的贡献^[3]。

11）探索和建立“保险+医养结合”的新型服务体系，完善养老保障体系。

对老年人来说，当前的医保支付只覆盖医疗过程中的医药费和检查费用，大量的康复护理费用、生活照护费用、辅助器材费用都没有纳入医保体系，整个康复和养老过程中的大部分费用需要自付，对经济处于弱势地位的老年患者而言是沉重的经济负担。因此民政、人社部门要与保险机构合作，针对医养结合的服务内容增加、完善更多的保险类型来覆盖和补充这部分自付费用缺口，如长期照护险、 医疗康复险、居家护理险等，通过保险支付降低患者的自付比例^[4]。

12）建设家庭医生团队与社区老人交流互动平台，促进安康居家养老体系的建设和发展。

  建立家庭医生团队，明确岗位职责及工作流程。加快养老服务体系的建设，充分发挥家庭和社区功能，着力巩固家庭养老地位，优先发展社会养老服务，构建居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为补充的多层次养老服务体系。居家、社区和机构的融合式发展是未来的方向，医养结合不可或缺。

13）大力发展安康老年产业

安康地理位置优越，气候宜人，是全国宜居和旅游的城市，旅居养老是养老产业发展的新方向。2018年中央财政投入资金54.4亿元支持养老服务业发展，其中30亿元用于支持地方养老服务设施建设，14.8亿用于补助地方老年人福利类项目，9.6亿元用于支持开展第三批居家和社区养老服务改革试点。

3.小结

“医养结合”养老服务模式在安康尚处于起步阶段，政府可以通过已经实施“医养结合”养老模式的国家和城市的运行情况，取其精华，弃其糟粕。抓紧在“十三五”期间构建出安康应对老龄化的整体布局，在多元化养老模式并存的同时结合安康区域经济发展的实际情况，将医疗机构和养老机构实行资源整合和改革创新，使其合二为一，形成“医养结合”型机构养老模式^[5]。

参考文献

[1] 孙子科技木，张宝露等.医养结合型养老机构护理人才培养现状与思考[J].护理学报，2016（23）：31-34.

[2]马龙飞，乐嘉宜等.建立“互联网+医养结合”新模式的构想及探讨[J].上海医药，2017，38（06）:0003-0006.

[3] 孙建萍.老年护理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2014，1.

[4] 沈俊.北京市医养结合养老服务模式分析[J].医学与社会，2018，31（03）：0076-0079.

[5] 张梅燕,毕怀梅等.老龄化背景下的“医养结合”养老模式研究进展[J].中西医结合护理，2017,3( 03):0163-0165.