膝关节损伤性滑膜囊肿病灶注射治疗滑膜积液临床疗效分析

宋克江 （乐东县中医院急诊科，海南 乐东572500）

[摘要] 目的 评价膝关节损伤性滑膜囊肿病灶注射治疗膝关节滑膜积液的疗效。方法 21例病人22个膝关节滑膜囊肿抽液后病灶注射曲安奈德，每周复诊一次，最多使用3次，随访6个月、12个月。结果 第一次治疗有7个膝关节滑膜囊肿治愈；第二次治疗有8个膝关节滑膜囊肿治愈；第三次治疗有7个膝关节滑膜囊肿治愈，其中有3个膝关节滑膜囊肿消失，仍有轻微疼痛，不影响生活工作。6个月内有2例复发，用同样方法治疗痊愈。1年后随访全部治愈，结论 滑膜囊肿抽液病灶注射治疗膝关节积液全部治愈，疗程短、见效快、安全。

关键词：滑膜囊肿、抽液、病灶注射、曲安奈德

膝关节损伤性滑膜囊肿是关节慢性滑膜炎的一种多发常见病，是关节急性损伤或慢性劳损所致，可发于四肢关节滑膜，以膝关节发病最多。目前常用的方法有关节腔穿刺抽出积液注入药物或单纯激素、抗炎药，外敷等许多治疗方法，但治愈率低，复发率很高。手术治疗又增加损伤，患者痛苦大，关节功能恢复较慢。笔者为此寻找行之有效的治疗方法，现报告如下。

1．资料与方法

1.1一般资料

本组21例病人22个膝关节均为门诊患者，男9例，女12例，年龄38～91岁，病程短的2周，长的1年余，其中60岁以上有17例，22个膝关节滑膜囊肿均属于无菌性炎症性。有明确外伤史9个膝关节，无记忆外伤史13个膝关节，1例含有类风湿性关节炎，13例病人DR光片提示骨质增生，老年骨质疏松症9例。21例患者均经过各种各样的治疗方法。如：中草药内服外敷；囊肿抽液囊内注入糜蛋白酶+生理盐水冲洗；囊肿抽液囊内注入透明质酸钠(玻璃酸钠)注射液；囊肿抽液囊内注射四环素注射液；囊肿抽液囊内注射无水酒精；或者囊肿抽液囊内注入醋酸曲安奈德注射液等治疗而再复发者。

1.2诊断标准

诊断：按照普通高等教育国家级规划教材八年制外科学（上下册）第2版第八十章运动系统慢性损伤[1]。22个关节滑膜囊肿穿刺抽液均抽出粘稠淡黄色透亮液体，囊液全部送生化检查均呈无菌性炎性渗出液。

1.3确定病灶方法

2l例病人取平卧位 ，双膝关节伸直 ，首先用手触及囊肿判断囊肿大小、质地、张力强弱，在囊肿体位最低处寻找最表浅部位(张力弱、质地较软)作为抽液穿点并标记。其次沿着滑膜囊肿边缘滑行寻找触痛点，触痛点有单发灶和多发灶，尽量不遗漏，触痛点有强弱不等；遇到广泛痛觉模糊的滑膜囊肿仔细比较，仍可以发现有的部位疼痛特别强烈，可确定是病灶部位。一但找到病灶部位应做标记。

1.4材料药物选择

关节穿刺包一个，一次性5ml注射器1支，12针头50ml或100ml注射器一支。药物选择曲安奈德注射液20mg，2%利多卡因注射液1ml。

1.5操作技术

参照谭天秩[2]的操作指引行常规关节滑囊穿刺抽液。第一步常规消毒，铺孔巾，取50ml或100ml的注射器、用12号针头，在穿刺点用利多卡因局麻后进针皮下然后负压继续进针，可抽出粘稠淡黄色透亮液体，将囊液抽净，针尖较大的有少许液体流出的用消毒贴粘上，所抽出囊液送做化验，所有病人的滑膜囊液检查均符合炎性滑液标准。第二步用一次性5ml注射器抽取曲安奈德注射液20mg+2%利多卡因注射液1ml，选取触痛点标记进针，当针刺入病灶时有剧烈刺痛感可将药物推入，并在刺痛感周围浸润推少许药，使药物弥散开。如果针刺无剧痛感，不可推药，可用针头在触痛点范围内轻轻移动寻找到强刺痛点，在按上述方法推入药物，每周一次。并给予以维生素D钙片1克、口服、每日3次。原有的系统治疗和改善病情的抗风湿药和非甾类抗炎药等维持不变。操作完成后轻微活动关节数次 ，以利于药物均匀分布。

1.6 评价疗效和副作用

疗效：按关节局部症状（疼痛，酸胀，僵硬）和体征(肿胀和活动受限)判断疗效。治愈：滑膜囊肿消失不复发，疼痛消失，功能活动正常。有效：滑膜囊肿缩小，疼痛感减轻或滑膜囊肿消失，仍然有疼痛，有轻微影响功能活动。无效：滑膜囊肿未消失，疼痛、酸胀、僵硬未减轻，明显影响功能活动。副作用：少数病人刺痛感较强的可有头晕、恶心、胸闷；部分病人注药后有上腹部不适、呃逆、反酸，饥饿感。余未见其他不良反应。

2.结果

22个膝关节第一次滑囊抽液注药，一周后12个膝关节滑膜囊肿消失、7个膝关节完全疼痛感消失。滑膜囊肿和疼痛感均消失的改用理疗，不再注射治疗。剩余滑膜囊肿积液缩小、疼痛明显减轻。第二次滑囊抽液注药和单纯疼痛病人行触痛点封闭治疗。一周后8个膝关节囊肿消失、8个膝关节疼痛感消失；第三次滑囊抽液注药和单纯疼痛病人继续行触痛点封闭治疗。一周后2个膝关节滑膜囊肿消失，4个膝关节疼痛消失；3个膝关节疼痛明显减轻。6个月内有2个膝关节滑膜囊肿轻微肿胀疼痛复发，再次用上述方法治愈；1年后随访全部未见复发。

3.讨论

膝关节损伤性滑膜囊肿是急慢性滑膜炎的一种结果，是膝关节滑膜及滑膜邻近组织在急性损伤或慢性劳损后引起的滑膜及滑膜邻近组织无菌性炎症的一种持续状态。由于膝关节滑膜囊解剖部位多又位于肢体表浅部位，活动最多，故损伤机会多而易引发滑膜炎出现滑膜囊肿。21例病人22个膝关节损伤性滑膜囊肿均经过各种治疗方法无效，分析治疗无效的主要原因均是“以囊治囊”的思路方法，不清楚引起滑膜囊肿的真正原因和病机理是什么?由于病人从未有过外伤史，所以不考虑为损伤性炎症性。膝关节损伤性滑膜囊肿的病理表现为滑膜及邻近组织的充血、水肿、渗出、滑膜纤维化增生；渗出液聚集在囊内并逐渐增加，囊液的吸收与渗出分泌失衡；又因炎性渗出液刺激囊壁加重滑膜水肿渗出、囊壁细胞不断分泌滑液而形成囊肿。因此，囊肿抽液多呈粘稠淡黄色透亮液体（囊液是渗出液和滑液的混合物），囊肿时间较长水份被吸收囊液常呈胶冰状。

引起膝关节损伤性滑膜囊肿的炎症部位就是病灶，常存在于滑膜囊周围组织中。外科手术行滑膜囊肿剥离术中，肉眼常看到在滑膜囊与骨缘连接处有一增厚的纤维包裹内与周围组织不一样的色泽较深暗的绿豆大小的炎性肉芽组织样存在，中央呈腐状粘稠坏死组织，此处的滑囊壁组织水肿手术中易于撕裂，而囊包的其他处周围组织未见异常，此处就是病灶。判断病灶是以手指触及滑膜囊肿四周中最明显的触痛点。病灶多见于局限性小病灶，有时病灶隐秘很不明显，要仔细检查可以找到病灶；有的是广泛弥散不易找到局限触痛点，经过一段时间的治疗，病灶局限很容易找到。多数病灶是滑膜囊紧粘骨膜突起处或滑膜囊紧粘筋膜腱膜的骨连接处，在滑膜囊肿边缘与骨缘连接处周围常找到明显的触痛点，这是寻找病灶部位的有效方法之一。要找到每个病灶不容易，触痛感有的较表浅、单个；有的是多发、隐秘；有的触痛感较剧痛；有的触痛感较模糊弥散不清。一旦找到病灶可用龙胆紫做标记。急性损伤引起的滑膜囊肿常是疼痛面积较大、较广泛，寻找触痛点时需要对比较一下，其中有的触痛点比其他触痛点更加强烈而明显，这是寻找病灶部位的有效方法之二。

药物选择糖皮质激素（GCS），选择曲安奈德混悬液疗效强，副作用少，作用时间久（约7天）。临床上发现GCS在慢性疼痛治疗中主要起抗炎和镇痛两方面的作用，是其治疗炎性疼痛的主要药理依据。临床选择在关节腔内(如肩关节、膝关节)、关节周围、肌腱和韧带周围、软组织敏感点局部注射是慢性疼痛治疗的有效给药途径［3］。选择GCS治疗关节损伤性滑膜囊肿完全符合GCS的适应证。治疗的关键在于找到病灶部位，将浓度高、吸收慢的药物准确注射在病灶中，有利于抑制无菌性炎症发展，消除充血、水肿、渗出等炎性反应，促进炎症的吸收。

22个膝关节滑膜囊肿经第一次注射，一周后复查就有7个痊愈。这些治愈的病人有一个特点就是有明显局限单一的触痛点。可见触痛点越少，注射越准确效果越好。复诊病人均是触痛点弥散，有多个病灶或是第一次没能准确注入病灶。第二次注射，一周后8个滑膜囊肿痊愈，这些治愈都是经第一次注射后触痛点缩小局限，再经第二次准确注射后达到痊愈。可见没有准确注射到病灶处，药物没有完全覆盖病灶部位，是影响治疗效果的因素之一。其中2个膝关节病人触痛点呈多发病灶，前两次准确注射极为困难，经两次治疗病灶缩小局限，再经第三次准确注射后痊愈。剩余3个膝关节只有轻微疼痛，病人要求使用物理治疗。半年内有2例复发，但囊肿小、疼痛轻，均系下蹲工作时间较长再次损伤加重病情所致，按上述方法治疗痊愈。

综上所述，膝关节损伤性滑膜囊肿抽液后找到病灶部位准确注入药物是治疗效果的关键。

参考文献

[1]  陈孝平，等.8年及7年制外科学(上下册)[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010.8.1019

[2]  中华人民共和国卫生部医政司.核医学诊断及治疗规范.科学出版社. 1997.296—298

[3]  中华医学会麻醉学分会.徐建国，等.糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识J，临床麻醉学杂志2009年3月第25卷第3期，2009，3：192-193