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重症脑卒中患者失禁性皮炎的护理干预现状

河南省新乡医学院第一附属医院 NSICU 胡伸

摘要失禁性皮炎是一种皮肤损伤，脑卒中患者营养状况差、高血糖应激状态、机体抵抗力低下、大小便失禁增加了失禁性皮炎的发生率。本文通过收集、总结重症脑卒中患者失禁性皮炎的预防知识、护理流程及风险评估工具，以期能为其预防及治疗制定标准化的护理方案，及早预见和发现失禁性皮炎，准确判断皮肤受损类型，给予正确的护理及管理措施，避免其进一步发展成压力性损伤，从而提高患者的生命质量。

关键词重症脑卒中失禁性皮炎护理干预

重症脑卒中患者胃肠道菌群失调，胃肠功能受损，常常出现大便失禁^[1]，是发生失禁性皮炎的高危人群。脑卒中患者的高血糖应激状态有利于细菌生长，使皮肤屏障功能受损，感染风险增加，不仅提高了出现压力性损伤及尿管相关性感染的发生率，也同样延长了患者的住院时间，增加了患者的痛苦，影响患者生活质量。护理干预在减少失禁性皮炎发生与发展过程中起着重要作用，因此采取个体化的护理措施对治疗重症脑卒中患者失禁性皮炎具有重要的意义。

1 失禁性皮炎定义

失禁性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis，IAD）是指由于暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤，是一种发生在大小便失禁患者身上的接触性、刺激性皮炎，任何年龄阶段均可发生，其影响的皮肤范围不限于会阴部位^[2]。

2 重症脑卒中患者IAD的影响因素

2.1 皮肤特异性失禁时尿液和/或粪便使角质层细胞肿胀，角质层结构破坏，从而加重皮肤炎症，易受摩擦而损伤皮肤。重症脑卒中患者营养状况差，机体免疫力低下，组织长期处于高代谢、高糖状态，利于细菌生长，使皮肤感染风险增加。脑卒中患者尿失禁的发生率为34.6%^[3]，ICU患者失禁发生率约为47.19%^[4]。IAD发生的原因主要为大小便失禁，国外的研究显示，IAD的患病率在5.6%-50%，发生率在3.4%-25%^[5]。

2.2 疾病因素 1993年，Brown等^[6]首先建立了IAD风险因素的框架模型，认为主要因素包括3个方面：组织耐受性、会阴部环境和如厕能力。2017年国内外失禁性皮炎护理实践专家共识^[2]指出IAD的主要危险因素是失禁、失禁频繁发作、使用封闭性护理用品、皮肤状况差、移动能力受限、认知能力降低、个人生活无法自理、疼痛、体温升高、药物、营养状况差、严重疾病。而对于脑卒中患者来说，应对既往卒中史、糖尿病史、发病时间较长、昏迷、发热、院前大小便失禁、白蛋白水平低以及免疫功能下降的患者予以重点关注^[7]。

2.3 营养支持重症脑卒中患者年龄大，各脏器功能代谢力减退，胃肠道营养耐受性差等而易出现腹泻^[8]，使皮肤组织IAD的发生率增高。机体分解代谢增加，肠粘膜屏障功能受损，导致营养不良。而患者长时间卧床局部血液循环障碍、机体营养不良又促使皮肤抵抗力下降使IAD分型程度加重。因此对于重症脑卒中患者，护士应给予个体化的营养输注方式，选择合适的营养液，预防腹泻的发生。

2.4 护士IAD认知缺乏

2.4.1 鉴别困难在2016版的NPUAP说明2期压力性损伤不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，如失禁性皮炎。Lee等^[9]调查研究中发现护士对于IAD及压力性损伤的鉴别能力低。彭皓等^[10]回顾性研究发现，IAD误诊率为11.11%。由于IAD与压力性损伤常发生于相同部位（如臀部及骶尾部），Ⅰ期、Ⅱ期压力性损伤与IAD临床表现相似，给护士的鉴别造成困难，造成失禁性皮炎归类错误^[11]。由于我国对IAD的认知较晚，临床上容易把压力性损伤与IAD相混淆。IAD和压力性损伤在预防及治疗上存在差异，如能准确区分，则能正确进行后续治疗及护理，从而减轻患者痛苦，提高患者生命质量。

2.4.2 IAD知信行现况张晓雪等^[12]调查表明ICU护理人员对失禁性皮炎知识的掌握程度存在一定不足。失禁性皮炎认知水平低是目前存在的普遍问题。杨燕等^[13]分析了280名护士的一般情况对护士IAD相关知识的掌握情况，结果表明，是否伤口造口专科小组成员、科室、职务是护士IAD知识掌握情况的影响因素，伤口造口专科小组成员IAD知识掌握情况优于其他护士。周远远^[14]等对多家三甲医院94名临床护理人员的一般资料及IAD知识的掌握情况做出研究，发现理论培训前后考核结果、护理措施落实率及IAD护理结局具有统计学意义。徐晶晶等^[15]的调查研究也证实了临床护士对IAD的预防知识、护理流程及风险评估工具的使用3方面的认知程度最低，知识需求也最迫切，这与张晓雪的研究结果相一致^[12]。究其原因，可能是IAD的相关理念相对滞后。由于护士对IAD知识掌握不足，在临床护理工作中，患者发生IAD后，周秀华等^[16]发现护士常规采用经验护理，简单清洗后涂抹润肤品，只有10%的护士能够从“清洁-保湿-使用皮肤保护剂”3个方面护理IAD患者的皮肤破损，从而增加了皮肤感染的几率，甚至导致压力性损伤的发生，延长患者住院时间。

3 护理干预

3.1 早期预防、识别重症脑卒中患者通常会出现躯体移动障碍，机体抵抗力下降，护士在繁杂的工作中及早预见和发现失禁性皮炎，对患者病情预后影响较大。在临床护理工作中，应在入院8小时内尽快评估，所有大小便失禁的患者应每天至少进行一次皮肤评估，或根据临床条件及患者风险程度，持续进行评估^[2]。解薇^[17]等综合文献研究发现，对于预防成年IAD发生的护理措施主要包括:皮肤的隔离与皮肤的保护，减少皮肤的摩擦。对于脑卒中患者而言，（1）对入院时存在大小便失禁的患者，早期留置导尿管，加强尿管及会阴部的护理，预防尿路相关性感染。（2）做好大便失禁护理，从清洗、隔离、保湿和保护4个方面实施护理干预，根据大便的性状、量和次数选择不同的收集器具，避免皮肤潮湿。（3）饮食护理，如不能经口进食者，尽量给予鼻饲饮食，给予患者富含蛋白质、维生素、适量纤维素的饮食，减少腹泻的发生。（4）积极治疗患者原发病及并存症状，纠正低蛋白血症、免疫功能低下，发热等症状。

3.2 正确选用评估工具针对失禁性皮炎，科学合理的评估能够为临床预防及护理干预提供依据。国内外学者对失禁性皮炎做了大量研究，制定了多种IAD评估工具，对IAD早期识别发挥了重要的作用。但是IAD各种评估量表多样化，护士只有掌握各种IAD评估量表的评估内容才能对失禁性皮炎分期及严重程度做出正确的判断。王艳琼等^[18]认为可以通过视诊、触诊、患者病史、使用物理鉴别工具等对压力性损伤和IAD进行鉴别。李晓艳等^[19]研究证实会阴部评估工具（PAT）对ICU失禁性皮炎的预测价值，并确定了其诊断界值及主要危险因素，从临床实证的角度说明该量表是ICU患者失禁性皮炎评估的可靠工具。对于脑卒中患者，陈爱妹等^[20]主要讨论了失禁性皮炎严重程度评估量表（IADS）对急性脑卒中患者失禁性皮炎的预测价值，指出随着Braden评分量表分值的降低，失禁性皮炎发生率明显增加。

3.3 措施的实效性对于大小便失禁所致的IAD患者，除常规及时清洗、皮肤隔离及保护外，万娟等^[21]研究显示,抗菌凝胶和液体敷料能够缩短IAD病人的治愈时间。郑丹等^[22]通过观察液体敷料联合造口粉对一名85岁再发脑梗死、有22年糖尿病史、全身状况差的昏迷患者，给予液体联合造口粉治疗，也同样取得了一定的疗效。张丽平^[23]则认为肤宁洁搽剂有利于保持创面的湿润环境，符合创面湿性愈合的理念，能够明显减少失禁性皮炎的复发。3%硼酸溶液联合今福生抗菌保护膜^[24]、活性银离子抗菌液^[25]等对于重度大便失禁性皮炎疗效显著。护士应了解各类IAD治疗方法的机制及特点，结合患者IAD评分，选择个体化的治疗方案，防止失禁性皮炎的进一步发展。

3.4 制定标准化护理流程护理人力资源紧缺，工作任务繁重，护士如何在繁杂的工作中做到细致有序，及早预见和发现失禁性皮炎，标准、规范的护理治疗方案尤为重要。刘艳^[26]等研究发现，品管圈活动开展后护士失禁性皮炎相关知识掌握、失禁性皮炎风险评估、失禁性皮炎管理流程均达到目标值，活动后失禁性皮炎发生率明显低于活动前。徐芙蓉等^[27]通过组织品管圈活动，改良大便收集装置，选择正确的会阴部评估工具，使大便失禁性皮炎的发生率及发生程度有了很大的改善。同时成立质控小组^[28]、PDCA循环^[29]、集束化护理^[30]、结构化皮肤护理方案^[31]及制定防控指引^[32]对降低失禁性皮炎发生率及危险程度也有一定的指导作用。通过规范的护理治疗方案，护士能准确判断皮肤受损类型，恰当的护理及管理措施能缩短IAD的愈合时间，避免其进一步发展成压力性损伤^[33]。因此，护士应积极从工作中汲取经验，有效发挥脑力资源，调动工作的积极性，主动提出合理化的建议，不断发现问题，解决问题，提高护士的风险意识，从而降低失禁性皮炎发生率，提高患者的生活质量。

失禁性皮炎是重症脑卒中患者重要的并发症之一，虽然不能直接危害患者的生命，但是失禁性皮炎的持续存在将增加感染的风险，甚至导致压力性损伤的出现，严重影响患者的生存质量。因此护士必须在思想上给予足够的重视，充分了解重症脑卒中失禁性皮炎发生的高危因素，建立标准、规范化的护理方案，早期给予护理干预，有效规避失禁性皮炎的发生风险，对患者的皮肤做出针对性、个体化的治疗及护理。

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