引导式教育结合运动疗法对脑性瘫痪患儿运动功能和日常生活能力的疗效研究

作者：

李利红  杨丽亚  ：硕士研究生 主治医师 石家庄市第一院康复医学科

陈素菊：本科 副主任医师 科副主任 石家庄市第一院康复医学科

韩凤：硕士研究生 医师 石家庄市第一院康复医学科

陈翠英：本科 主管康复治疗师 河北省儿童医院康复科

田宁宁：本科 主管康复治疗师 石家庄市第一院康复医学科

龚贝贝：专科 康复治疗师 石家庄市第一院康复医学科

临床研究

引导式教育结合运动疗法对脑性瘫痪患儿运动功能和日常生活能力的疗效研究*

李利红，杨丽亚，韩凤，陈素菊，田宁宁，龚贝贝（石家庄市第一医院康复科，河北 石家庄050000）； 陈翠英（河北省儿童医院康复科，河北 石家庄050000）

【摘要】目的：研究引导式教育结合运动疗法对脑性瘫痪( cerebral palsy，CP)患儿运动功能和日常生活能力的康复疗效。方法：将82例在我院首次就诊的1-8岁CP患儿的按照按照随机数字表方法分为2组:研究组(41例)应用引导式教育+运动疗法治疗，对照组(41例)选择同时期单独应用运动疗法治疗的CP患儿。将研究组与对照组治疗前后粗大运动功能量表88项(GMFM-88)和儿童生活功能评估量表( PEDI）自理能力部分评分及评分差值分别进行比较。结果：1.研究组与对照组治疗前GMFM-88评分比较差异无统计学意义(t=0.01，P=0.99)；研究组和对照组治疗后GMFM-88评分均高于治疗前(t1=14.46 P1=0.00，t2=9.08 P2=0.00)，具有显著的统计学意义；两组治疗前后的GMFM-88评分差值比较差异有统计学意义(t=6.54，P=0.00)。2.研究组与对照组治疗前PEDI（自理能力部分）评分比较差异无统计学意义(t=0.02,P=0.99)。2组治疗后PEDI（自理能力部分）评分均显著高于治疗前(t1=16.55 P=0.00，t2=11.28 P2=0.00)，具有显著的统计学意义；研究组和对照组治疗前后PEDI（自理能力部分）评分差值比较差异有统计学意义(t=7.91，P<0.01)。结论：引导式教育结合运动疗法及单用运动疗法均能提高CP患儿的运动功能和日常生活能力。引导式教育结合运动疗法的疗效显著优于单用运动疗法。

【关键词】:引导式教育；脑性瘫痪；粗大运动功能；日常生活能力

Study of the efficacy of utilizing conductive education combine with kinesiotherapy on motor function and daily living ability of children with cerebral palsy 

LI Lihong,YANG Liya,HAN Feng,CHEN Suju,TIAN Ningning,GONG Beibei:(The First Hospital of Shijiazhuang Hebei Shijiazhuang 050000); CHEN Cuiying: (Children's Hospital of Hebei Hebei Shijiazhuang 050000)

[Abstract]

Objective:To observe the efficacy of conductive education combined with kinesiotherapy on motor function and daily living ability of children with cerebral palsy (CP).

Methods:82 children who were 1-8 years old and diagnosed CP for the first time in our hospital were randomly allocated into 2 different groups：41 cases of study group were treated with conductive education and physical therapy,41 cases of control group were treated with kinesiotherapy alone. The study group and the control group were assessed respectively by scores of Gross motor function measure scale （GMFM-88 ）and the part of activity of daily living of Pediatric Evaluation of Disability Inventory ( PEDI )scale before and after treatment. Results:1.There was no difference before treatment in GMFM-88 scores between the two groups (t=0.01,P=0.99);The GMFM-88 scores in the study group and the control group were significantly higher than those before treatment(t1=14.46 P1=0.00,t2=9.08 P2=0.00);The Pre-post test difference of GMFM-88 score between the study group and the control group was significant(t=6.54,P=0.00;2.There was no difference before treatment in the scores of PEDI ( part of self-care ability)  between two groups (t=0.02,P=0.99); The PEDI( part of self-care ability )scores in the study group and the control group were significantly higher than those before treatment(t1=16.55 P=0.00,t2=11.28 P2=0.00);The Pre-post test difference of PEDI ( part of self-care ability ) scores between the study group and the control group was significant(t=7.91,P=0.00).

Conclusion:Both conductive education combined with kinesiotherapy and kinesiotherapy can improve motor function and daily living ability of children with CP. The effect of conductive education combined with kinesiotherapy is better than that of kinesiotherapy alone.

[Key word]:conductive education; cerebral palsy; motor function; daily living ability

 

引导式教育是20世纪40年代彼图医生（Peto）创立于匈牙利的一种融合康复和教育为一体的体系^[1]，其具有良好的结构及综合的课程，帮助脑瘫儿童找到自己解决问题的方法，加强儿童日常生活功能，使脑瘫儿童最大程度独立，能够使机能失调的儿童学习融入社会，以适应社会和所生存的环境^[2]。

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是一组由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤引起的运动和姿势持续性障碍综合征，它导致活动功能受限。CP常伴随感觉障碍、认知交流障碍、行为障碍，以及继发性肌肉骨骼和癫痫等问题^[3]。CP主要表现为运动障碍和姿势异常，是我国儿童残疾的重要致病原因之一，近年来，CP的发病率有上升趋势，在我国发病率为1.92‰^[4]，相关研究显示，引导式教育可以有效的提高患儿的运动功能、生活自理能力、认知能力、语言沟通能力、社交能力等^[5-8]。运动疗法中神经发育治疗技术（Bobath等）的促进和抑制手法、核心稳定性训练等对患儿的康复也有很好的疗效^[9-10]，但近几年关于引导式教育结合运动疗法对CP患儿的康复疗效研究甚少，故本研究的目的旨在通过对引导式教育结合运动疗法对CP儿童运动功能和日常生活能力疗效的研究，为CP儿童寻找更有效的康复疗法提供依据。

 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年1月在石家庄市第一医院诊的1-8岁CP患儿82例，并将其按随机数字表方法分为研究组和对照组。研究组脱落1例，入组40例，男23例，女17例，男女比例为:1.35：1；就诊平均年龄（3.73±2.30）岁。对照组脱落1例，入组40例，男24例，女16例，男女比例为1. 50：1；就诊平均年龄(3.58±2.12)岁。脱落病例2例均因在治疗过程中患有较严重的疾病严重影响康复治疗。GMFCS分级及疾病分型见下表。两组性别、就诊平均年龄、分型及GMFCS分级比较p＞0.05，均具有可比性表，见1、2。

表1 两组患者的一般资料比较

组别	例数		性别（例）		平均年龄	GMFCS分级（例）
	入组	脱落	男	女		Ⅰ级	Ⅱ级	Ⅲ级	Ⅳ级	Ⅴ级
研究组	40	1	23	17①	3.73±2.30②	3	6	24	6	1③
对照组	40	1	24	16	3.58±2.12	4	8	22	5	1

注：两组患者对比：①性别p＞0.05；②年龄p＞0.05；③GMFCS分级p＞0.05，均具有可比性。

表2 两组患者的一般资料比较

组别	痉挛型双瘫（例）	痉挛型偏瘫 （例）	痉挛型四肢瘫（例）	不随意运动型（例）	共济失调型（例）	混合型 （例）
研究组	24	5	5	2	2	2
对照组	23	6	4	2	3	2

注：两组患者诊断分型对比：P＞0.05，具有可比性。

1.2纳入标准: (1)患儿均符合2015年中国脑瘫指南的小儿CP诊断标准^[3]；(2)年龄1-8岁；(3)能理解简单指令；(4)本次治疗期间未接受其他外科手术、缓解肌肉痉挛等药物治疗；(5)患儿及家长均知情同意。

1.3排除标准：(1)伴遗传、代谢性疾病；(2)癫痫频繁发作及伴有其他严重并发症；（3）认知能力较差，不能与他人进行简单沟通交流者。

1.4方法 对照组：单用运动疗法治疗，采用常规运动疗法进行康复训练，综合运用 Bobath、PNF、Vojta等治疗方法抑制异常姿势及运动，引出和促进正常运动发育和平衡反应。治疗每天4 次，每次 30min，每周5天，共3个月。

研究组：采用引导式教育+传统运动疗法治疗，其中常规运动疗法康复训练（同对照组），每天2 次，每次 30min，每周5天。另外在常规运动疗法基础上加入引导式教育，每天2次，每次30 min，每周5天，共3个月。参与引导式课程患儿按年龄、病情分组，每组2-4例，由专业PT治疗师、OT治疗师、ST治疗师、引导员及患儿家长（或陪护员）组成小组，共同制定患儿的康复训练计划及目标，以小组形式由专业引导员及患儿家长（或陪护员）进行课堂训练。课堂内容包括地席课、坐立课、步行课、手部课等习作程序课程以及认知课、音乐课、沟通课等学前教育课程。课堂中用节律性儿歌及语言将复杂的动作分解成小步骤，让患儿边说边做，使语言带动运动功能发展，使学习活动与日常生活融为一体。学龄前及学龄期儿童（3-8岁）参与以上全部课程内容，幼儿期（1-3岁）则重点参与习作程序课程以及音乐课。日常生活时段针对吃饭、穿衣、洗漱、如厕、午睡等日常活动，制定整日流程，将患儿在课堂上所学到的技能充分地运用到生活中去。在引导式教育中鼓励家长（或陪护员）积极参与到患儿的训练工作中，使患儿回家后在熟悉的生活情境中巩固课堂中学习内容^[11]。

1.5评定方法：

1.5.1儿童粗大运动功能量表-88项（gross motor function measure，GMFM-88）：属于标准对照发展性量表，能有效反映脑性瘫痪儿童运动功能的改变，是目前评估脑性瘫痪儿童运动功能使用最广泛的量表之一。故此次研究采用此量表来评估患儿的粗大运动功能。

1.5.2儿童生活功能评估量表（Pediatric evaluation of disability inventory，PEDI）：适用于评价6个月-7.5岁（或能力明显低于此年龄）儿童的自理能力、移动能力和社会功能3方面活动受限及功能变化与年龄间的关系。国内多项研究认为此量表在中国使用的信度较好，具有很好的可重复性^[12]。故此次研究中采用此项量表中自理能力部分的原始分对患儿的日常生活能力进行评定。

1.5.3康复评定实施过程：此次实验评估者均是经过专业培训的康复治疗师或医师，评估时采用双盲法，由同一治疗师或医师对同一患儿治疗前后进行评估。每次评定均在患儿充分休息、情绪较好时进行，评定时要求周围环境安静、无干扰，有父母或陪护人配合看护。

1.6 统计学方法

采用spss17.0软件进行统计分析，计量资料结果以x^-±ｓ表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ^２检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.GMFM-88评分比较：两组治疗前GMFM-88评分研究组153.83±53.73，对照组为153.93±53.21，两组对比无差异（t=0.01 p=0.99）；研究组治疗后GMFM-88评分 172.45±51.46，明显高于治疗前，差异有统计学意义（t＝14.46，p=0.00）；对照组治疗后GMFM-88评分 162.48±52.30，高于治疗前，差异有统计学意义（t＝9.08，p=0.00）；两组治疗前后GMFM-88评分差值相比较，差异有显著意义（t＝6.54，p=0.00）。见表3。

表3  两组治疗前后GMFM-88测评结果比较(x^-±s)

组别	n	治疗前评分	治疗后评分	治疗前后差值
研究组	40	153.83±53.73	172.45±51.46①	18.63±8.15②
对照组	40	153.93±53.21	162.48±52.30①	8.30±5.78

 注：治疗后与治疗前相比：①P<0.01；与对照组相比：②P<0.01

 

2.PEDI(自理能力部分）评分比较：两组治疗前PEDI(自理能力部分）评分研究组29.55±17.58，对照组为29.63±17.13，两组对比无差异（t=0.02 p=0.99），研究组治疗后PEDI(自理能力部分）评分38.85±16.89，明显高于治疗前，差异有显著性（t＝16.55，p=0.00）；对照组治疗后PEDI(自理能力部分）评分33.65±18.28，同样高于治疗前，差异有显著性（t＝11.28，p=0.00）；两组治疗前后PEDI(自理能力部分）评分差值比较，差异有显著性（t＝7.91，p=0.00）。见表4。

表4  两组治疗前后PEDI(自理能力部分）原始分测评结果比较(x^-±s)

组别	n	治疗前评分	治疗后评分	治疗前后差值
研究组	40	29.55±17.58	38.85±16.89①	9.30±3.55
对照组	40	29.63±17.13	33.65±18.28①	4.03±2.27②

注：治疗后与治疗前相比：①P<0.01；与对照组相比：②P<0.01

讨论

   CP儿童主要功能障碍在临床上表现为肌张力异常及运动模式异常等，但目前缺乏十分有效的脑瘫康复治疗措施，临床大多采用的是综合性康复^[13]，传统的运动疗法、作业疗法、言语训练、推拿、理疗等康复方式取得了一定的效果，但也存在很多弊端，如因趣味性差致使训练中患儿哭闹严重，进而依从性较差^[14] ，如何提高CP患儿的运动能力及日常生活能力，进而提高患儿的生活质量，使其能更好地融入于正常的社会生活中是噬待解决的难题。  

   目前我国儿童康复机构众多，医疗康复机构很难提供医教结合的环境资源，CP儿童在医疗机构进行康复治疗时以功能康复训练为主，缺少特教老师在教育方面的指导；而在教育机构则以教育康复为主，缺少专业的康复医师及治疗师等在功能康复方面的指导；私营机构大多以医疗康复为主，但存在专业队伍不健全，水平参差不齐现象^[15]。这些致使CP儿童辗转数家机构康复，康复目标性不一致，康复与教育严重脱钩。基于以上原因我们急需建立一套有效的医教结合的脑瘫康复管理体系，引导式教育正是这样一种系统性康复体系，它是一种以运动生理、神经生理教育学、心理学、音乐、哲学等理论为基础的教与学结合的体系，是国际公认的治疗小儿脑瘫最有效的方法之一^[16-18]。引导式教育可以最大限度的引导调动患儿自主运动及参与活动的潜力，以娱乐性和节律性意向激发患儿的兴趣及参与意识，并使其能够在日常活动中不断地练习及加强，从而培养起良好的生活习惯，使生活自理能力得到有效的提高，进而改善他们的社会参与功能^[19]。  

   在欧美、日本等地引导式教育已广泛应用于发育障碍儿童的康复，其中英国和匈牙利等国家采用引导式教育与幼儿园和中小学国家义务教育大纲的文化课相结合的模式，使脑瘫患儿的功能训练和学习教育同步进行，并让家长参与整个过程中，这种康复管理体系目前受到国际上的广泛重视。很多研究显示引导式教育的康复效果是肯定的^[20-21]，但训练的长期效果还有待于更进一步的研究^[22]。中国香港二十世纪八十年代开始将引导式教育引进弱能儿童中心，并发展了一套“全人”服务模式。经过十多年的努力，这套“全人”服务的模式成效显著，引起了很多机构对引导式教育系统的兴趣^[23]。近10年来，内地逐渐推广引导式教育理念，随着引导式教育的不断推广，国内一些儿童福利院及康复机构中开展了引导式教育，主要应用于脑瘫儿童及部分其他言语、认知、心理障碍儿童的训练，取得了较好的效果^{[24- 27]} 。  

    本次研究中，研究组CP儿童在运动疗法基础上参与了引导式教育课程，他们的粗大运动功能和日常生活能力评分治疗后较治疗前有明显提高，且均较对照组提高显著，差异具有统计学意义，说明施行引导式教育结合运动疗法对CP儿童的康复治疗效果更显著，且明显优于单用运动疗法。可能有如下原因：１）有效控制异常肌张力。本文中引导式教育课程设计的活动中包括了上肢及下肢肌群的主动牵伸，降低了痉挛肌群的张力，从而使患儿在主动活动中能更大程度上改善功能，促进全身运动的发展。2）增强肌力。引导式教育课程中包含有针对性改善肌力的项目，比如坐起课改善下肢肌力及课程中各项日常生活能力训练及完成位置转移的活动都需要全身肌肉参与活动，故而此课程使患儿肌肉力量及耐力均有不同程度增强。3）改善头、躯干骨盆及四肢的平衡协调能力。本研究设计的引导式教育课程活动主要是在坐位、站位及四爬位进行，各种活动的完成都需要患儿很好的控制头、躯干骨盆和四肢，故可以更好的改善患儿的平衡协调能力。4）改善认知功能，本设计中引导式教育课程中向患儿输入有节律的意向性歌谣，利用言语来诱发调动行动，增加了患儿中枢系统信息输入输出整合，最终改善患儿认知及运动功能。5）延长了有效康复时间，引导式教育课程中患儿积极性比较高，家长康复参与度增加，且整日流程使得患儿日常活动都成为康复训练，故相对延长了康复时间。

    综上所述，通过运动疗法抑制CP儿童异常姿势及运动模式，促进其正常运动发育和平衡反应，再辅以引导式教育，增加了CP儿童对任务的挑战性，提高了康复的趣味性，这不仅能够更好的改善他们的运动功能及日常活动能力，同时为患儿提供了参与交流活动的机会，进而提高了患儿的社会活动参与度。这种疗法均适用于幼儿期、学龄前期及学龄期脑瘫儿童的发育特点，值得在康复机构中进一步推广。

   引导式教育在本院应用中也存在诸多问题，还有许多方面需要完善。本研究样本量偏小，个体差异较大，离散程度较大，另外未把幼儿期、学龄前期及学龄期儿童分开，进一步研究需增加观察病例并分组观察，以得到更可靠结果。

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