18F-FDG PET/CT联合超声内镜检查均漏诊的胃印戒细胞癌术后腹腔转移1例                                付世春，杨秀珍，刘琦   

（印江土家族苗族自治县中医院、贵州医科大学附属医院、贵州医科大学附属医院）

临床资料

患者吴某某，女，48岁，因“排便习惯改变8+月”于2018年6月28日入院。主要表现为大便次数增多，4-5次/日，病程中逐渐加重为10+次/日，偶有大便带血。体重下降约3Kg。4+年前（2013年12月13日）因“胃窦印戒细胞癌”于当地市人民医院行“胃大部切除术（胃癌根治术）”；2+年前（2015年11月30日）因“盆腔恶性肿块伴不全性肠梗阻”于外院行“剖腹探查术+次全子宫切除术+双侧附件切除术”，术后病理证实为：双侧卵巢krukenberg瘤。免疫组化示：盆腔纤维组织见异性细胞浸润，部分印戒细胞样。入院查体：体型消瘦，心肺腹无明显阳性体征。辅查：（2016-6-20）外院肠镜：直肠粘膜下隆起病变；病理检查：（直肠口侧）粘膜慢性炎症，（直肠肛侧）粘膜慢性炎症；外院全腹CT示：胃癌术后改变、直肠中上段肠壁增厚、盆腔少量积液。入院后查CEA、糖类抗原、人绒毛膜促性腺激素均无异常。精细肠镜：1.直肠丰满隆起原因（壁外病变所致？）病理：（直肠）粘膜慢性炎症，局灶纤维组织增生。超声肠镜：直肠壁增厚考虑术后壁外炎性粘连有关？。320腹部CTA示：直肠中上段-乙状结肠壁增厚，Ca？；完善PET/CT示：直肠-乙状结肠管壁均匀性增厚，代谢轻度增高，炎性病变？。以上检查均为提示肿瘤性病变，追加下腹部MR平扫+增强提示：直肠占位，符合直肠Ca（T3aN2aMx）表现。故转肛肠外科行剖腹探查+肠粘连松解+回肠造瘘术，术中所见：左侧及右侧腹膜多发结节，距回盲部15cm、20cm、30cm、35cm处回肠肠腔内肿瘤并肠腔狭窄，横结肠、降结肠肠壁上多发结节，直肠肠壁可扪及肿瘤。术后诊断：消化道肿瘤伴腹腔广泛转移，胃大部分切除术后，子宫切除术后。术口反复感染，愈合极差，长时间住院。

讨论

据文献报道胃癌发病率位居全球恶性肿瘤第5位, 死亡率居全球恶性肿瘤的第3位。胃印戒细胞癌是一种特殊类型的胃癌，近年来胃癌的发病率有所降低, 但胃印戒细胞癌的发病率仍不断上升[1]。但除了TNMIII期胃癌，其他分期中各病理类型的总生存率无明显差异性[2]，故精确评估对治疗方法的选择及预后至关重要。胃癌术后转移最常见的就是淋巴结转移，其中腹盆腔淋巴结转移最多见(37.6%)[3]。种植转移也是胃癌常见的一种转移方式，肠道转移和腹膜转移是常可出现肠道狭窄、梗阻及腹腔积液，从而影响患者的生活质量。

胃肠镜检查只能对胃肠道腔内病变价值高，而对腔外转移诊断价值不高。普通肠镜检查只能观察肠腔内病灶的表面情况，不能观察病变的性质、起源、深度及周围淋巴结情况。超声内镜（EUS）可以观察直肠癌侵犯最深的部位及病灶的大小，可了解病灶浸润的深度及有无邻近淋巴结转移。EUS对直肠癌术T分期准确性较高[4]，其中T1期准确率91.3%、T2期准确率83.8%、T3期准确率77.5%及T4期准确率85.0%；与术后病理T分期一致性较好。 CT增强扫描可提高正常组织与肿瘤组织间的密度对比，提高T分期的准确率，但对于较小转移淋巴结难以检出，因此将CT和EUS相结合将进一步提高对结直肠癌进行术前TNM分期准确率。MRI对T3、T4分期效果较好，T1、T2分期则不如EUS 。EUS引导的细针穿刺术能提高良、恶性淋巴结的诊断准确率，从而进一步提高直肠癌分期的准确性[5]。本例患者由于肠腔狭窄EUS未能完全探查，影响了病灶的全面观察，未开展超声肠镜下细针穿刺，从而影响了检查准确性。

PET/CT 作为现代影像诊断手段，可通过一次检查同时提供代谢影像与解剖形态影像。 目前广泛应用于多种恶性肿瘤的诊断、肿瘤分期、治疗评估和术后复查，但PET/CT 对于胃癌总体的敏感性与特异性却明显低于其他大多数恶性肿瘤，而对印戒细胞癌的敏感性、特异性更低[6-8]。对292名病理明确诊断的胃癌（204位腺癌、88位印戒细胞癌）患者进行PET/CT检查，印戒细胞癌（SRCC）患者标准摄取值（SUV）明显偏低[9]。其他一项回顾性研究发现PET/CT在早期胃癌与印戒细胞癌中准确率低，在诊断淋巴结转移时，PET/CT敏感度可能低于增强CT[10]，故PET/CT在胃癌尤其是胃印戒细胞癌的分期是不准确的[11]。

综上所述：PET/CT 对胃印戒细胞癌的敏感性及特异性低，诊断价值有限，应警惕假阴性结果的出现。当病理诊断确诊印戒细胞癌时，术前分期不推荐首选PET/CT检查。

参考文献：

[1]王久利, 凌志强. 胃印戒细胞癌研究新进展[J]. 世界华人消化杂志, 2017(4):358-363.

[2] Feng F, Liu J, Wang F, et al. Prognostic value of differentiation status in gastric cancer[J]. Bmc Cancer, 2018, 18(1):865

[3]文业, 杨熊飞, 张艾莉,等. 18F-FDG PET/CT检查联合血清CEA检测在结直肠癌术后复发转移诊断中的应用价值[J]. 中国肛肠病杂志, 2013, 33(2)

[4]蔡许超, 刘广伟, 卢云,等. 超声内镜对直肠癌术前分期的准确性及对经肛门内镜显微手术的指导意义[J]. 中华胃肠外科杂志, 2015(5):487-490.

[5] Kongkam P, Leblanc J. Diagnosis of recurrent rectal cancer deep into the vaginal wall by transvaginal endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration[J]. Endoscopy, 2008, 40(10):873-874

[6]刘凯, 邹丹丹, 李琼,等. ~(18)F-脱氧葡萄糖PET/CT对低分化胃腺癌的诊断价值[J]. 医学研究生学报, 2015(5):491-494

[7]Buyyounouski M K, Klump W J, Konski A, et al. FDG PET imaging of signet-ring cell adenocarcinoma of the stomach.[J]. Clinical Nuclear Medicine, 2005, 30(2):118-119.

[8]徐德宜, 袁锦华. 弥漫浸润性胃癌35例临床病理分析[J]. 实用临床医药杂志, 2003, 7(4):375-375

[9] E Arslan，T Cermik，C Sen，et al. DIAGNOSTIC VALUE OF 18 F-FDG PET/CT FOR STAGING OF GASTRIC SIGNET RING CELL CARCINOMA. J Nucl Med 2018 59:1411

[10] Park K, Jang G, Baek S, et al. Usefulness of combined PET/CT to assess regional lymph node involvement in gastric cancer.[J]. Tumori, 2014, 100(2):201

[11] Kyung H T, Young C Y, Song S Y, et al. F18-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography and computed tomography is not accurate in preoperative staging of gastric cancer[J]. Journal of the Korean Surgical Society, 2011, 81(2):104-110