心脏康复护理对急性冠脉综合征患者介入术后的预后效果分析

广东省广州市第一人民医院   杜莉萍、胡瑞贞、冼燕林、袁丽华

【摘要】目的 探讨心脏康复护理在改善急性冠脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入术(PCI)后的预后效果。方法 选择2016年4月～2017年4月在广州市第一人民医院心内科住院并符合纳入标准的ACS患者100例，采用随机数字表法分为心脏康复组50例和对照组50例，对照组患者PCI术后进行常规护理，心脏康复组患者在术后常规护理的基础上，术后第1天评估患者病情，开始进行运动康复护理训练。出院前采用Barthel指数评估入选病例的生活自理能力并使用满意度调查表进行满意度调查。对入选病例随访观察1年后采用6分钟步行距离、左室射血分数(LVEF)、B型脑钠肽前体（NT-proBNP)等心功能指标评估患者心功能情况及记录随访期间的主要心脏不良事件（MACE)的发生率。结果 出院前心脏康复组患者的Barthel指数评分及满意度显著高于对照组[(81.44±9.25 比 77.22±9.45);(91.26±3.78 比 88.20±4.68),P<0.05]；随访1年后心脏康复组6分钟步行距离、左室射血分数(LVEF)、B型脑钠肽前体（NT-proBNP)等心功能指标优于对照组[(412.04±60.61 比 373.46±83.67米）；（50.20±4.78% 比 46.34±5.13%）；（303.70±42.89 比 365.14±44.68pg/ml),P<0.05）]，并且MACE事件发生率低于对照组（6% 比22%，P<0.05）。结论 心脏康复护理的合理运用早期能提高接受PCI治疗的ACS患者生活自理能力，改善患者的心功能和临床预后。

【关键词】急性冠脉综合征；心脏康复；预后

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是一组心脏血液供应急剧减少引起心肌缺血的心血管急症，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死^{[ 1]}。目前，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）能使闭塞的冠状动脉再通，从而挽救患者心肌，改善预后，已经成为ACS治疗最重要手段之一。但临床上相当一部分ACS患者在PCI术后缺乏系统的心脏康复护理、指导及随访，导致仍然存在心力衰竭、心律失常、再发心肌缺血等不良心脏事件（major adverse cardiac events, MACE)发生率。本研究结合科室的具体情况，通过规范住院病人心脏康复护理指导并应用于接受PCI的ACS患者，取得良好的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2016年4月到2017年4月在我院心内科确诊为ACS需行PCI术的患者100例。采用随机数字表法将患者随机分为心脏康复组50例和对照组50例，其中男 51例，女49例，年龄62.75±7.32岁；纳入标准 临床确诊为ACS的患者，年龄＜75岁，PCI术后病情稳定。‚心功能分级（NYHA) ^[2]I-II级且左室射血分数（left ventricular ejection, LVEF)≥40%。ƒ肢体活动正常，无偏瘫等。④同意参加本研究并签署知情同意书，告知相关注意事项。⑤无精神心理疾病。排除标准 PCI术后出现明显的并发症，如严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、反复或持续发作心绞痛、II度及以上房室传导阻滞等，合并严重感染、严重肝肾功不全、水电解质紊乱，对康复运动不配合或不理解者。2组患者的性别、年龄、吸烟、基础疾病、冠脉造影情况及介入治疗等临床基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。。

1.2方法

    入选ACS患者均经桡动脉径路行PCI手术，术前及术后均口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板，使用他汀降脂药强化降脂及继续基础疾病药物治疗，术后6小时撤除桡动脉压迫止血带。

1.2.1对照组患者的护理：发放PCI术后健康教育小册子，为患者指导讲解，给予心理护理减少焦虑。具体内容包括：术后24h绝对卧床休息，24h-7d进行床上肢体、关节的主动和被动活动。1周后根据疾病情况逐渐增加运动量。‚低流量吸氧，纠正患者的心肌缺氧状态，缓解心肌负担。ƒ用药护理，并监测患者生命体征、心电波形变化，及时发现严重心律失常发生。④监测心肌酶谱的变化，记录尿量。⑤低盐低脂清淡易消化饮食。术后卧床休息7d，床上大小便，运动仅在床上进行肢体的主动和被动活动。出院后定期复诊，1个月、3个月、6个月、1年电话随访，资料的收集由经过专门培训的护理人员进行，统一收集资料的标准。

1.2.2 心脏康复组护理：在对照组常规护理的基础之上实施了院内康复计划。心脏康复运动内容和方法：对于康复运动的程序，国内外许多研究者做了大量的研究工作，提出具有参考价值的康复程序，美国1973年退出了14步程序，并于1972年简化为7步；日本厚生省1983年推出适合本国国情的4周康复程序^{[3 ]}。本院根据个体化原则，制定了1周康复程序。第1天，绝对卧床，在护理人员帮助下进食。穿刺部位加压包扎（桡动脉穿刺压迫6h，腹股沟股动脉穿刺压迫24h，患者被动在床上进行关节运动，醒时进行踝背屈、趾屈1次/h，能量消耗1~2METs。第2天，卧床，床上自己进食，在护理人员协助下洗脸、擦浴、穿脱衣物。坐床边坐位，用床边便桶、坐椅子，主动/被动在床上进行所有关节活动。能量消耗1~2METs。第3天，大部分生活自理，可坐椅子、坐轮椅等在病房活动。可下床站立，热身运动，病房内慢速走动15~25米，2次/天。能量消耗2~3METs。第4天，生活全部自理，在监护下，允许自行下床，步行至浴室、洗手间、病房和走廊。在室内活动和做体操，中速步行25~50米，2次/天。消耗能量3~4METs。第5天，生活全部自理，步行至病房、走廊、大厅等，随时在病房、走廊散步。中速步行100~150米，可上下1层楼，2次/天。消耗能量3~4METs。第6-7天，继续前面描述的活动，可稍强于原来强度的活动。中速步行200~400米，2次/天，可上、下2层楼。

心脏康复运动前准备和注意事项：心脏康复运动前对患者进行评估后开始，评估包括患者的主诉、心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸、心电图等。由经过统一培训的护理人员对患者进行一对一的个性化运动指导和健康教育。实施过程中严密监测患者的生命体征及心电图变化，观察患者胸痛症状及疲劳感。当患者对当天运动步骤反应良好，则重复一天运动后进入下一步骤。若患者对当天运动步骤有异常反应时，则停止当次运动，次日退回上一步骤云顶。直至不在出现异常反应。以此类推。必要时调整相关的运动方案。同时记录每天的运动方式、运动时间和运动程度，掌握患者对运动的依从性。运动强度：在康复运动过程中，对病人进行严密的监护。停止康复活动的指标^{[4 ]}：①心率达到或超过110次/分；②收缩压下降20mmHg(1mmHg=0.133Kp)或收缩压升高30mmHg；③心电图ST段抬高2mm或压低1mm，出现严重心律失常；④病人自觉疲劳过度或呼吸困难、胸痛等症状。出院后定期复诊，1个月、3个月、6个月、1年电话随访并进行康复指导。

1.3观察指标及判定标准

1）日常生活能力评估：采用改良的Barthel指数（modified barthel index，MBI）对入选患者出院前进行评估，分别从进食、控制大小便、洗澡、床椅转移、如厕、上下楼梯、平地行走等进行评定，总分100分，其中无需依赖为100分，轻度依赖为61-99分，中度依赖为41-60分，重度依赖≤40分^{[5 ]}。记录两组患者Barthel指数的分数数值。

2）患者的满意度：使用本院住院患者对管床护士的满意度调查表。在向患者调查之前，向患者及家属解释调查的目的、意义。调查问卷总分100分。

3）6min步行试验：在平地画一条30m的直线，嘱患者在6min内沿直线往返行走，尽可能多走，但不能奔跑，可根据自己的情况加快或减慢速度，记录其行走距离。

4）患者心功能的水平检测：随访1年后门诊或住院部对患者进行6min步行试验检查、抽取静脉血2ml行NT-proBNP水平检测（采用德国Roche公司E170电化学发光仪，并按照Roche公司proBNP检测试剂盒的说明书留取标本及检测），由超声室医师使用美国GE公司VIVID7彩色多普勒超声仪对患者行超声心动图检查，测定患者左室舒张末期内径（LVEDd）、左室舒张末期容积（LVEDV），左室收缩末期容积（LVESV），左室射血分数(LVEF)。

5）MACE的发生率：出院后通过住院病历记录、门诊及电话随访共1年，记录新发生的主要心脏不良事件（major adverse cardiac event, MACE）,包括死亡、非致命性心肌梗死或再梗死、再次血运重建、缺血性心绞痛发作、急性心力衰竭等。

6）1.4统计分析 采用统计软件SPSS22.0进行统计数据分析，计量资料先进行正态分布和方差齐性检验，正态分布资料用均数±标准差（`x ± s）表示，比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用x2检验，等级资料比较采用秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院前的生活自理能力及住院期间满意度比较。 对照组患者出院前Barthel评分明显低于康复组，差异有统计学意义（P<0.05），康复组患者住院期间满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者随访1年后心功能指标及临床预后的比较：随访1年内，心脏康复组6分钟步行距离、左室射血分数(LVEF)、B型脑钠肽前体（NT-proBNP)等心功能指标优于对照组（P<0.05），心脏康复组随访1年内发生MACE3例（6.0%）：再次心肌梗死1例，心绞痛再次血运重建1例，急性心力衰竭1例；对照组随访1年内发生MACE11例（22%）：死亡和再次心肌梗死2例，心绞痛再次血运重建4例，急性心力衰竭5例，两组患者MACE事件发生率存在显著性差异（P<0.05），见表3。

3讨论 

ACS是现代社会威胁人类健康最严重的心血管急危重症，据统计，全球有超过800万患者死于冠心病^{[ 6]}。PCI手术能迅速开通闭塞冠脉血管、挽救缺血心肌，使ACS抢救成功率明显提高。但临床观察发现ACS患者远期预后并非十分理想。以往由于担心过早体力活动会导致室壁瘤的形成、心力衰竭、心脏破裂甚至猝死，对ACS尤其是心肌梗死患者要求尽可能卧床休息。自1951年，LEVINE ^[7]等首次提出“椅子疗法”取代长期卧床休息以来，临床医师逐渐认识到ACS或AMI之后早期活动是无害的甚至是有益的，有规律的康复运动可以减少心血管突发事件。能有效改善冠心病患者心功能，减轻心肌缺血、降低患者再入院率及病死率，提高患者运动耐力和生活质量，因此术后心脏康复显得尤为重要。

    目前对ACS患者尤其是接受PCI治疗的患者是否应该术后早期开展心脏康复、心脏康复的模式、强度如何目前仍存在争议。本研究对接受PCI的ACS患者在术后第一天即进行病情评估及开展系统性个体化的心脏康复护理及运动训练，研究结果显示心脏康复组患者在出院前生活自理能力Barthel评分明显提高并提升患者住院期间的满意度。表明对PCI术后ACS早期采取运动康复训练及护理能使患者更好的保持及恢复运动功能、减少对家属及医务人员在生活护理上的依赖，增强患者自信心，避免过久卧床导致的运动及胃肠功能减退、肌肉萎缩、下肢静脉血栓等并发症，更早的康复出院。在本研究的随访发现，PCI术后早期及其后系统的康复运动及随访指导使心脏康复组患者在1年后心功能明显改善，表现为射血分数明显升高，6min步行距离明显延长、心衰生物标志物NT-proBNP明显降低。并且随访1年内MACE发生率显著低于对照组。Lavie^[8]等认为规律的有氧运动、适当的饮食控制、药物治疗能降低冠心病危险因素水平，延缓或阻止冠状动脉粥样硬化的发生和发展。此外研究显示^[9]坚持运动锻炼可有效改善心肌功能及心肌供血，可促使冠状动脉侧支循环开放，增加心肌细胞活力，可促进心肌细胞对葡萄糖的转运及利用，增强外周组织对胰岛素敏感性，可降低机体血糖水平，预防高血糖对心肌细胞的损伤从而有利于促进患者康复，心脏康复训练是一项“一石二鸟”的非药物治疗手段。 

 4结论

   综上所述，对接受PCI治疗的ACS患者早期进行心脏康复护理能够明显改善患者术后的日常生活能力并提高心脏功能，减少缺血性事件及改善临床预后。从而提高患者的生活质量，使患者早日回归家庭、回归社会。

参 考 文 献

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