一例护士实施的惊恐障碍认知行为治疗案例报告

芦 艳  李晓琪  郭志华

首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室  

基金项目：北京市医院管理局临床医学发展专项“扬帆计划”（XMLX201403）；首都卫生发展科研专项（2014-4-2124）

摘要：本文结合一例惊恐障碍伴场所恐惧症的认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）案例，旨在介绍和探讨专家督导下由护士实施的惊恐障碍的案例解析和CBT过程。在对患者进行完整详细的解读基础上，针对患者适应不良的认知和行为问题开展12次系统规范的CBT治疗。结果显示12次CBT治疗后惊恐障碍严重程度量表中文版(Panic Disorder Severity Scale．Chinese Version ，PDSS-CV）得分由15分降为9分，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression scale-17, HAMD-17）得分为6分，汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)得分由14分降为8分，最初的治疗目标已达成。本案例报告提示“认知重建与现场暴露”相结合的治疗策略对惊恐障碍具有良好的治疗效果，培训和督导下的护士实施此项治疗结果令人满意，未来可在急诊科护士、精神科病房护士中应用。

关键词：认知行为治疗；惊恐障碍；护理；个案研究

Cognitive behavioral therapy for panic disorder delivered by nurse: A case report

The National Clinical Research Center for Mental Disorders & Beijing Key Laboratory of Mental Disorders, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing, China 100088 (Lu Yan, Li Xiaoqi,Guo Zhihua)

Corresponding author: Guo Zhihua

【Abstract】Combined with a case of cognitive behavioral therapy (CBT) for panic disorder with agoraphobia, the purpose of this study was to introduce and discuss the case of CBT for panic disorder performed by a nurse under the supervision of CBT experts. On the basis of a complete and detailed interpretation of the patients, The nurse carried out 12 times of systematic and standardized CBT treatment for the patient with maladaptive cognitive and behavioral problems. The results showed that the scores of PDSS-CV (Panic Disorder Severity scale-Chinese version) decreased from 15 to 9 after treatment, while the score of Hamilton Depression scale-17 (HAMD-17) decreased to 6. The Hamilton Anxiety scale (HAMA) score dropped from 14 to 8,and the initial treatment goal was achieved. This case report suggests that the combination of cognitive reconstruction and vivid exposure is effective in the treatment of panic disorder, and the CBT performed by nurses are satisfactory. It can be used in emergency department nurses and psychiatric ward nurses in the future.

【Key Words】Cognitive behavioral therapy; panic disorder; nursing; case study

惊恐障碍（ Panic Disorder，PD）简称惊恐症，是综合医院和精神专科医院常见的精神障碍，以反复出现显著的心悸、 出汗、 震颤等自主神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的发作为特征的一种急性焦虑障碍。这些症状可能造成严重的社会、职业损害，也容易增加患抑郁症、物质滥用的危机而造成共病的情形，属于典型的由心理因素影响生理机能的疾病。其终生患病率在 1.5%～3.5% 之间，多在成年早期发病，平均发病年龄是25岁，男女比率为2：5^[1]。

惊恐障碍的治疗主要分为药物治疗与心理治疗。有效的药物包括5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT与去甲肾上腺素双回收抑制剂（SNRIs）、三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）以及各种苯二氮卓类药物（BDZ）。心理治疗目前循证证据最多的是认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）^[2,3]。英国的NICE指南^[4]和美国的APA指南^[5]均推荐CBT为惊恐障碍的首选心理治疗方案。研究显示，急性期治疗阶段，单独接受认知行为治疗、单独接受药物治疗以及二者的综合治疗都有非常显著的疗效，但是从长期来看，接受认知行为治疗的患者其疗效能得到更为持久的巩固^[6]，相当多的药物治疗患者容易复发。认知行为治疗对于改善惊恐症状和社会功能的衰退在治疗后期有良好的维持作用，也较药物治疗更容易被惊恐患者接受，在个人或团体中都可获得有效的应用。

我国认知行为治疗研究与实践起步较晚，相关培训不足，相比西方发达国家，治疗师更加稀缺。护理人员与患者之间存在更多的日常联系，我国许多精神科护理人员拥有国家劳动部颁发的三级甚至二级心理咨询资质^[7]，接受过心理咨询或治疗培训，例如北京安定医院就有30多人拥有该资质，但目前没有充分发挥出他们的心理干预能力。而在国外，由专家级的心理治疗师对护理人员进行培训和督导,然后由护士开展短程或低强度的认知行为干预在心理健康服务中常见^[8,9]。

目前国内尚无有关惊恐障碍认知行为治疗的详细个案报道，故本研究采用课题组内自编治疗操作手册对一例惊恐障碍伴场所恐惧的CBT进行案例解析，展示治疗过程和技术策略，抛砖引玉，以期为惊恐障碍的认知行为干预积累更多的临床经验，并对我国CBT的规范化临床运用提供案例资料。

1 个案情况

1.1 个案基本信息

已婚男性，34岁，高中学历，汉族，自己开公司，在同事陪伴下就诊首都医科大学附属北京安定医院焦虑障碍门诊。

1.2  第一印象

患者身体和智力发育正常，穿着整齐，讲话声音清晰，语音语调正常，语速稍快，意识清楚，接触交谈合作，情绪焦虑，表情紧张，主动诉说自己的症状，未见情绪低落或者兴趣减退，有自知力，治疗愿望强烈。

1.3主诉

发作性心慌、呼吸困难、紧张害怕6个月。

1.4 现病史

6个月前，患者某日在地铁上突然出现心跳加快、呼吸困难，有窒息感，感觉自己几乎快要晕倒。从最近的地铁口出来后打车赶往附近的医院急诊，心电图、心肌酶等检查未见异常。此后患者再坐地铁时，类似的症状再次出现，心慌、紧张、害怕，多次前往医院急诊，均未见明显异常。患者不敢再坐地铁、公交等公共交通工具，每日等家附近的同事开车捎自己上下班。如果同事不开车，就自行打车。在家独处时也会感到害怕，担心发作，没有人照顾自己。曾经有半夜醒来时感觉心脏不适和紧张。2周前开始服用帕罗西汀，目前20mg/d。

1.5个人史

独生子，父母在快40岁时才生下患者。学习一般，成绩中等，职业高中毕业后出来工作，在公司做销售等。后来旅游市场逐渐兴起后，患者通过自学考取了导游证，开始从事导游工作。2012年开始与朋友合伙开办了接待服务公司，因为公司里的人不多，自己实际要承担较多的协调性工作。当客户在行程过程中，出现饮食、住宿等各种问题时，自己要通过网络和手机进行协调，并要立刻解决，为此经常精神紧张，生活不规律。得病前半年父亲因为心脏病住院，自己承担了较多的照料工作，在此过程中目睹父亲的检查治疗等，逐渐担心自己是不是将来会得冠心病。性格外向，讲义气，朋友多，称自己在学校时也是和小混混在一起，不惧打架，但同时称自己遇到问题时习惯绕开，而不是直面和解决。

1.6家族史：父母两系三代无精神异常者。

1.7精神科诊断与评估

1.7.1精神科诊断：根据DSM-Ⅳ的诊断标准^[10]，由一名精神科主治医师对研究对象进行SCID-Ⅰ诊断评估，轴Ⅰ惊恐障碍伴场所恐惧症；轴Ⅱ无人格障碍；轴Ⅲ 无；轴Ⅳ心理社会压力源的严重程度为中度；轴V全面功能评估，现状50分，去年85分。

1.7.2 临床评估：（1）惊恐障碍严重程度量表中文版(Panic Disorder Severity Scale．Chinese Version ，PDSS-CV ）^[11]：主要用来评估PD的严重程度，并用来监测病情变化以及疗效评定，在临床及研究工作中较为广泛使用。PDSS为他评量表，心理测量学指标良好。PDSS-CV的内部一致性系数为0.83，总分重测相关系数为0.95，各条目重测相关系数为0.72～0.95，总分评分者间一致性系数为0.94，各条目评分者间一致性系数为0.72～0.92；严重程度划界分:8～10 分为轻度，11～13 分为中度，14～16 分为偏重，≥l7 分为重度。本案得分为15分。

（2）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression scale-17, HAMD-17）^[12]：是临床上评定抑郁状态时用得最普遍的量表，共17个条目，可反映抑郁症状的严重程度，具有较好的信效度。HAMD-17≥24分为严重抑郁，≥17分为轻或中度抑郁，<7分则没有抑郁症状。本个案HAMD-17得分为6分。

（3）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）^[13]：用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度。共14个条目，总分评定的信度系数为0.93，效度系数为0.36(P<0．05)。严重程度划界分:0～7没有焦虑，7～14可能有焦虑，14～21肯定有焦虑，21-29 有明显焦虑，29分以上严重焦虑。本个案HAMA得分为14分。

2 治疗方法

认知行为治疗总体分为3个阶段：① 建立治疗联盟、收集资料和确定问题/目标；② 针对具体的问题进行认知和行为的干预；③ 预防复发。每次治疗结构按照设置日程、心境检查、家庭作业回顾、确定本次治疗主要问题及治疗目标，开始本次心理治疗，安排家庭作业，引出反馈，结束本次治疗的结构进行。

3 治疗过程

3.1 工作假设

工作的压力和部分不良的生活习惯促发患者的躯体不适症状。患者对于偶尔出现的躯体不适进行了过分解读，认为自己得了心脏疾病，这与患者具有不良的思维习惯，如“全或无”、“灾难化”、“夸大或缩小”等认知错误有关，遇到问题时，解决问题的能力不足，多采用回避退缩的应对方式，问题不解决导致压力累积。

3.2 4P因素分析

（1）易感因素：所从事的工作充满不确定性和意外性，饮酒，喝咖啡等。

（2）诱发因素：① 父亲患冠心病住院；② 许多客户退单，压力大。

（3）持续因素：安全行为、多采用回避的方式解决问题、认知歪曲。

（4）保护因素：聪明、日语好、朋友多。

3.3治疗目标

短期目标：（1）纠正认知错误，特别是在惊恐发作时；（2）打破回避等安全行为；（3）学会压力管理、预防复发的技能。

长期目标：停用帕罗西汀。

3.4 治疗过程

治疗总次数为12次，每周一次，每次时间为50min左右，治疗总时间为3个月，治疗时间和地点均固定。

第1次治疗，通过倾听、共情、灌注希望等基本技术收集研究对象的心理学资料和临床资料，确定问题和治疗目标。本次家庭作业，完善躯体症状清单和治疗目标；阅读关于过度换气的说明材料。

表1 躯体症状清单

表2 确定问题和治疗目标（节选）

第2、3次治疗，采用故事的形式引出事件、想法、情绪、行为、生理的关系。帮助患者练习寻找导致情绪焦虑的事件和想法。让患者了解CBT治疗原理、学会识别和记录自动想法。学习理解常见的认知歪曲。结合患者的思维日记，找出思维日记中的认知歪曲。例如，当患者观看生存类电视节目时，出现的自动想法是“我在这样的环境下很难生活”，情绪反应是“紧张、害怕”，行为反应是回避看这类节目，换电话频道，生理反应是呼吸加快。

第4次治疗，结合患者自身的症状，与患者一起完成横向解析表和惊恐循环模式图，帮助患者理解他的焦虑是如何产生和加重的。

表3 横向案例解析

图1 惊恐循环模式图

第5-9次治疗，通过讲解焦虑变化曲线，焦虑反应与安全行为的关系让患者理解暴露治疗的原理并反复进行暴露练习。先进行内部感觉暴露，通过反复的深蹲运动，练习对心慌等不适感觉习惯化。教患者八段锦进行放松练习。与患者协商准备在内部感觉暴露的同时，在生活中进行现场暴露，制定暴露等级表。现场暴露，约患者在地铁入口见面，一起乘坐地铁，在这一过程中，患者表情紧张、严肃，诉跟治疗师在一起，有一定的安全感，比起自己乘坐地铁好很多。

表4 暴露等级表

第10次治疗，运用支持、行为功能分析等技术与患者一起讨论现场暴露中出现的问题。患者不敢在生活中暴露，认为自己一直都是绕着问题走，早晨有朋友开车接自己，就可以减轻焦虑，不愿意再费事进行更深的治疗。跟患者复习首次访谈时制定的目标，鼓励其坚持暴露练习。对“回避问题”的短期获益和长期受损进行了讨论。

第11次治疗，运用纵向解析的方法与患者讨论识别核心信念，了解核心信念与目前的认知、行为的关系。患者认为“我是脆弱的”“我不能胜任”，因此认为自己会害怕惊恐发作的感觉，认为自己无法暴露，无法应对惊恐发作。

图2 纵向案例解析

+

第12次治疗，总结与反馈，预防复发，提高患者压力管理的能力，减少诱发因素。与患者一起识别压力的标志（小动作增多、掐自己、腹泻），及时觉察。讨论以后的应对方式：转变认知、改变行为、减少压力源。

3.5 治疗质量控制

治疗师是主管护师，本科学历，经过完整的CBT培训，共计96学时，提交过3个完整的CBT案例。在CBT治疗上有一定经验，治疗前认真学习惊恐障碍认知行为治疗手册。治疗过程中，每周接受一次朋辈督导（Peer Supervision），每2周接受一次认知行为治疗专家督导。

4 治疗结果

4.1 客观评估

12次CBT治疗后惊恐障碍严重程度量表中文版（PDSS—CV）得分为9分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）得分为3分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）得分为6分。治疗前后量表得分见表5。

表5 患者在治疗前后各量表得分情况（分）

4.2自我报告

12次CBT治疗后，患者自我评估症状缓解60%左右，独自开车时仍有紧张焦虑情绪，但是患者能做到不回避，不采取安全行为。惊恐发作频率降低为原来的一半，治疗目标基本实现。

5 讨论

本案在良好的治疗关系基础上，以自编惊恐障碍认知行为治疗手册为治疗工具来展开12次的CBT治疗。治疗中主要通过苏格拉底提问、躯体症状清单、思维日记等识别患者功能不良性思维及负性评价，通过介绍焦虑曲线、内部感觉暴露、现场暴露等矫正患者歪曲认知和不良行为模式。本案严格按照CBT操作程式进行，取得了良好的效果。

治疗结果，患者PDSS—CV总分由15分减至9分，减分率为40%；HAMD-17由6分减至3分，减分率为50%；HAMA由14分减至6分，减分率57%，达到了治疗有效标准。同时患者自我评估症状缓解60%左右，惊恐发作频率和回避相关场所都在一定程度上下降，打破了惊恐循环图。治疗结束时患者建立了适应性的认知和行为模式，主观痛苦减轻，社会功能逐渐恢复，进一步验证了CBT对惊恐障碍的治疗效果，综合整个治疗过程，成功之处可能在于以下几点。

治疗以惊恐障碍的认知行为治疗理论模型和原则为基础^[14，15]，结合患者的具体焦虑情境、惊恐症状进行横向和纵向解析，使患者真正理解自身惊恐发作的恶性循环。认知行为治疗的特点之一是专病模型，如抑郁症、惊恐障碍、强迫症等，针对不同的疾病掌握和理解疾病的认知行为专病模型，结合患者的实际情况，选择有针对性的干预技术，体现了CBT以问题目标为导向的治疗理念。

治疗中运用了内部感觉暴露，同时教患者八段锦（我国传统的健身术和养生法）代替肌肉放松训练，取得了不错的治疗效果。八段锦的优势在于动静结合，强度可大可小，不仅能起到放松的效果，还能增强体力，使患者保持充沛的精力和体力来克服心理障碍^[16]。现场暴露过程中，要特别注意“循序渐进”的原则。患者只能接受和治疗师在一起进行暴露，诉有人陪着感觉会好一点，十分抗拒自己一个人做现场暴露，可能与治疗中对“我是脆弱的”、“我不能胜任”等核心信念干预不足有关，因此会认为自己无法做暴露，无法应对惊恐发作。未来治疗可能需要在人格自我成长和核心信念方面做更多的探讨和工作，帮助患者把情绪层面上与理性层面上学到的东西整合起来，加强远期疗效。

本研究仍有一些不足之处。治疗重点放在了对研究对象认知歪曲的矫正上，核心信念和中间信念的干预时间不够充分，这也反映了我国护理人员接受CBT培训和督导的时间不够，未来随着时代的发展，越来越多的护理人员会了解和掌握CBT。对研究对象的童年资料收集的不够充分，因此纵向案例解析不够深入。本研究属于基于治疗手册的个案研究，其结果的代表性有限，治疗师对手册忠实度的评估仅仅是根据督导师的主观评价，因此治疗手册的规范化治疗效果评估有些差强人意，未来随着我国CBT规范化治疗的发展，可以加入更多的维度去评估手册的忠实度。 同时可以采用质性研究方法，采访调查患者对该治疗的意见和建议，为更加准确有效的实施针对性的干预技术以及未来开发意见提供实证支持。

参考文献

[1] Wittchen Hu，Jacobi F，Rehm J，et a1．The size and burden of mental disorders

 and other disorders 0f the brain in Europe 2010[J]．Eur Neuropsychopharmacol，

2011，21(9)：655-679．

[2] Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Marín-Martínez F, et al. Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis[J]. Clin Psychol Rev,2010,30(1):37-50.

[3] Gould RL, Coulson MC, Howard R