不同血流速度对尿毒症血液灌流联合血液透析滤过甲状旁腺素 (PTH) 清除效果的影响

杨健萍   张静

南京医科大学第一附属医院血液净化中心(210029)

摘要 目的：观察不同血流速度对尿毒症血液灌流联合血液透析滤过甲状旁腺素 (PTH) 清除效果的影响。方法； 31例尿毒症维持性血液透析 (HD) 患者自身对照，每人行两次血液灌流联合血液透析滤过治疗，1次血流速度 250 ml/min （观察组） 和1次 200 ml/min（对照组）  。比较两组治疗后血 PTH 水平变化，观察连接管路及透析器的凝血情况。结果 两组患者治疗后血 PTH 均显著降低 (P ＜ 0.01)，两组间差异有统计学显著性 (P ＜ 0.05)。200 ml/min 组有7例 (16，2%) 连接管路滤网发生凝血，250 ml/min 组均未发生凝血。结论 采用 250和 200 ml/min 血流速度进行HDF+ HP 治疗对 PTH 的清除效果不相同， 250 ml/min效果更好，从而提高患者的生活质量。

关键词：血液灌流；血液透析滤过；血流速度；尿毒症；甲状旁腺素（PTH）

尿毒症患者体内存在的毒素种类繁多，分子量大小不一，常规血液透析滤过 (HDF) 治疗仅能清除中、小分子物质，而血液灌流 (HP) 对甲状旁腺素 (PTH) 等中、大分子物质有一定清除作用。对于维持性 HD 尿毒症患者，HP 联合 HDF 的治疗，取得了较好的临床效果 ^[1][2]。但由于 HDF治疗需要合适的血流速度更能取得更好的效果和HP 抗凝要求高，若抗凝剂量过大或过小，可导致患者出血以及管路凝血的风险增大^[3]。为了取得最佳疗效降低凝血的发生率，本研究采用较高的血流速度 (250 mL/min) 进行  进行 HDF+HP 治疗，并与传统血流速度 (200 mL/min) 比较，探讨不同血流速度对尿毒症 HDF+HP 患者 PTH 清除效果的影响，同时观察连接管路血凝情况，以期通过高血流速度治疗模式取得更好的疗效降低肝素使用量，现将研究报道如下。

1  临床资料与方法

1.1临床资料

31例患者均为2017年3月至2017年6月在南京医科大学第一附属医院肾科血液净化中心行规律性血液透析6个月以上的患者，其中男性患者21例，女性患者10例，年龄26-76岁，平均年龄（50±17.8）岁，透析年限5-28年；原发病：慢性肾小球肾炎15例，高血压肾病6例，糖尿病肾病7例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例。排除急性肾功能衰竭、急性重症感染、急性心肌梗塞、恶性肿瘤、严重出血等有明显并发症的慢性肾衰竭的维持性血液透析患者。所有患者均行动态血压、血常规、肝肾功能、生化等指标的监测。

1.2  方法

1.2.1  31例患者自身对照分成血流速度250 mL/min 组 (n=31) 和200 mL/min组(n=31) 分别行HDF+HP联合治疗。所有患者透析时均使用碳酸氢盐透析液及双极反渗水源，使用贝朗、费森尤斯血液透析滤过机，灌流器为珠海健帆生物科技有限公司生产的一次性使用HA130型树脂血液灌流器，血液管路使用的是GAMBRO公司生产的一次性使用体外循环血液管路，血液透析滤过串联血液灌流的连接管路为我中心设计研发的一种透析连接管路（专利号：ZL2012 2 0447783.4），该连接管路在传统的连接软管上增加了带滤网的除气壶及压力检测保护装置。实现前稀释法HDF+HP。滤器均选用金宝Revaclear400。常规用肝素生理盐水冲洗，透析液流量均为500 ml/min。置换液量120-140/分。

1.2.2   所有患者的血管通路均为内瘘，使用过程中内瘘血流速度均能达到250-300ml。灌流器的预冲方法严格按照灌流器厂家说明书推荐的方法预冲，所有操作均由同一个护士操作，采用分步治疗法^[4]：血液透析滤过治疗20min 后再行血液灌流联合治疗2.5h，结束血液灌流，取下灌流器和连接管路后继续行血液透析滤过治疗 1h10min。单行血液透析滤过时血流速度调整至250ml/min。

1.2.3   抗凝剂  两组都使用与常规透析相同的低分子肝素，用量为0.3-0.6mg/kg，不追加用量。

1.2.4   卸灌方式  两组都使用带滤网的连接管路，都用生理盐水回血卸灌，不会发生凝血现象^[5]。

1.3    观察指标

1.3.1   连接管路滤网凝血情况

1.3.2   观察指标检测两组单次治疗肌酐、尿素、钙、磷、PTH治疗前后的变化。PTH测定采用放射免疫法。

1.4   统计学方法  

采用SPSS 13.0软件包分析处理数据。计量资料以x±s表示，采用配对计量资料t检验和方差分析，组问比较使用t检验，  P<0.05为差异有统计学意义。

结果 两组患者治疗后血PTH均显著降低 (P＜0.01)，两组间差异有统计学显著性 (P＜0.05)。200 ml/min 组有7例 (16.2%)连接管路发生凝血，250ml/min 组均未发生凝血。见表

单次治疗后两组患者溶质下降率比较x ± s（%）

2  讨论

PTH 是甲状旁腺分泌的内分泌激素，是人体中钙、磷代谢极为重要的调节激素，PTH 过多地蓄积于人体内则对机体具有毒性作用。尿毒症患者因其肾脏对甲状旁腺激素的清除能力降低，故其血PTH 升高，PTH 积累可导致肾性骨病包括骨吸收增强、纤维性骨炎、骨质疏松等病理改变) 、异位钙化等^［6］。继发性甲状旁腺功能亢进，可能影响中枢与周围神经功能，改变感觉阈值以及PTH 对周围神经的直接毒性作用，导致尿毒症患者的骨痛、皮肤瘙痒、食欲减退、睡眠障碍、不安腿综合征等临床症状^［7］,

最终导致患者发生多器官功能损伤^[8]。患者机体内血PTH 升高会导致总病死率及心血管疾病病死率显著上升，有效清除血PTH 对于改善患者临床症状及减少并发症极为重要^[9]。 血液灌流联合血液透析滤过治疗通过对吸附、对流及扩散这3种作用的优势加以充分利用，在调整水电解质酸碱平衡、保护内环境、治疗继发甲状旁腺功能亢进、降低心脑血管不良事件发生率方面均有积极意义^[10]。灌流器内径63mm,血液管路内径5mm,灌流器内径对比血液管路内径12.6倍，进行 HDF+HP 治疗，传统选用血流速度 (200 mL/min)，本中心进行HDF+HP时选用血液流速（250 mL/min），治疗过程中血液灌流内血液，流经血液管路时血流缓慢，有充裕时间接触血液，能充分吸附各种内源性和外源性代谢产物、毒物及余量药物。同时选用250 mL/min血液流速，透析器及管路单位时间内流经的血液量远远大于200 mL/min血液流速流经的血液量，充分利用血液透析滤过 (HDF) 治疗清除中、小分子物质的作用。本中心对比PTH等毒素清除效果研究，选用250 mL/min血液流速iPTH下降率为37.06±5.03%，明显优于200ml/min时的25.31±10.06%,肌酐、尿素、血磷等小分子的效果亦是很明显，而且31例患者均使用与常规透析相同的低分子肝素，用量为0.3-0.6mg/kg，不追加用量。最终透析器、灌流器、连接管路及血液管路无一例发生凝血现象，最大程度提高甲状旁腺素 (PTH) 等中、大分子物质的清除，同时无凝血的风险，而且操作简便，只需予血液流速（250 mL/min），简单、易行、有效。

综上所述，高血液流速（250 mL/min）对比传统血液流速（200 mL/min）血液透析滤过联合血液灌流，进行PTH等毒素清除效果研究，两组患者治疗后血 PTH 均显著降低(P ＜0.01),显著性(P＜0.05)。250ml/min效果更好，实现对慢性肾功能衰竭并发症的有效预防及治疗,从而提高患者的生活质量。

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