屈光状态对间歇性外斜视患儿立体视功能影响的临床研究

Clinical study of the effect of refractive status on stereopsis in children with intermittent exotropia

韩冬，姜丹妮，张佳欢，裴天序，赵琪

（大连医科大学附属第二医院眼科，辽宁省 大连市 116027）

摘要：目的 ：探讨不同的屈光状态对间歇性外斜视患儿立体视功能的影响。方法：收集2016-2017年间于大连医科大学附属第二医院小儿眼科门诊就诊的90例间歇性外斜视患儿，年龄在4~16岁之间。根据屈光状态不同将其分为正视组(一1．00 D<双眼等效球镜<+1．00 D)、近视组(等效球镜均≤一1．00 D)、远视组（等效球镜≥+1.00D）和屈光参差组(双眼等效球镜相差≥1．50 D)，用同视机检查患儿的远立体视，Titmus立体图检查近立体视，比较分析四组患者的远近立体视功能情况。结果：（1）正视组、近视组、远视组和屈光参差组远立体视功能的保留率分别为45.2％、34.6％、33.3％、33.3％，各组之间差异无统计学意义；（2）近立体视功能保留率的比率分别为83.8％、80.8％、66.7％、55.6％，其中正视组近立体视保留率明显高于屈光参差组（P=0.030）。（3）间歇性外斜视患儿的远立体视保留率为37.8% ,近立体视保留率为74.4%，近立体视保留率明显高于远立体视（P=0.019）。结论：间歇性外斜视患儿远立体视觉损害较近立体视觉严重,合并有屈光参差的间歇性外斜视患儿的近立体视功能损伤更重。

关键词：间歇性外斜视； 立体视觉；屈光状态

Clinical study of the effect of refractive status on stereopsis in children with intermittent exotropia

Han Dong , Jiang Danni , Zhang Jiahuan, Pei Tianxu , Zhao Qi

(Department of Ophthalmology, Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)

ABSTRACT  Objective  Many studies have shown that patients with intermittent exotropia have different degrees of damage to their stereopsis function. The purpose of this study is to explore the effect of different refractive status on stereopsis in children with intermittent exotropia(IXT). Methods: We assessed 90 children of ages 4~16 years with intermittent exotropia at the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University during the years 2016-2017. According to their refractive status, the patients were divided into hyperopia group(spherical equivalent > or = -1.00 diopters), myopia group(spherical equivalent < or = -1.00 diopters), emmetropia group (spherical equivalent diopter:within ±1.00DS) and anisometropia group(binocular equivalent spherical difference> or =1．50 diopter ). The distant stereopsis of the patient was checked by the synoptophore, and the near stereopsis of the patients was checked by the Titmus stereogram. Then, we compared the difference between distant stereopsis and near stereopsis in the four groups. Results:(1)The retention rates of distant stereopsis in the hyperopia group, emmetropia group, myopia group and anisometropia group were 33.3%, 45.2%, 34.6%, and 33.3%, respectively. There was no significant difference between the groups with different refractive status. (2)The retention rates of near stereopsis in the hyperopia group, emmetropia group, myopia group and anisometropia group were 66.7%, 83.9%, 80.8%, and 55.6%, respectively. There were statistically significant differences between the emmetropia group and the anisometropia group (P=0.030). (3)The retention rate of distant stereopsis in children with intermittent exotropia was 37.8%, and the retention rate of near stereopsis was 74.4%. The difference between the two groups was statistically significant (P=0.019). Conclusions:The damage to distant stereopsis in children with intermittent exotropia is more serious than that to near stereopsis. The damage to near stereopsis in children with intermittent exotropia and anisometropiais more serious.

Keywords: intermittent exotropia ; stereopsis; refractive status

引言： 间歇性外斜视（IXT）占外斜视的80％，是介于恒定性外斜视和外隐斜之间的一种过渡型斜视。^[1] ，尤以5岁前儿童发病率较高，女性相对多见,亚洲人发病率高^[2]。患者在强光下喜闭一眼，家长常发现患儿在疲劳、注意力不集中、生病、或长时间近距离阅读时斜视明显，由于患儿平时可保持正位，患儿眼位变动于正位与斜位之间，因此保留了患儿立体视发育的机会。立体视是双眼视觉的高级形式,长期以来间歇性外斜视患者的立体视功能都是眼科学的研究热点，已有大量研究均表明间歇性外斜视患者的远近立体视功能均有不同程度损害^[3-4]，且间歇性外斜视患儿较多合并屈光不正，屈光不正可改变调节和集合等神经支配方式而影响眼位，对儿童视力发育造成严重影响，进而影响正常的学习和生活。为研究不同的屈光状态对间歇性外斜视患儿立体视功能的影响，我们收集了90例4~16岁间歇性外斜视患儿的临床资料进行分析。

材料及方法

1 、研究对象  2016至2017年间就诊于大连医科大学附属第二医院小儿斜视、弱视、屈光不正眼科门诊的、需要手术治疗的符合纳入条件的间歇性外斜视患儿90例，平均年龄（7.73±2.83）岁。男性48例，女性42例。纳入标准：(1)间歇性外斜视诊断明确。(2)外斜度数≥l5 。(3)年龄4～16岁。(4)能理解并配合进行立体视功能检查。(5)无弱视及其他眼部或全身性疾病。

2、分组  

根据患者的屈光状态分为4组：(1)正视组：一1．00 D<双眼等效球镜<+1．00 D；(2)近视组：等效球镜≤一1．00D；(3)远视组：等效球镜≥+1．00 D；(4)屈光参差组：双眼等效球镜相差≥1．50 D。若患儿的屈光状态既符合屈光参差组标准又符合其他组标准，则归为屈光参差组。

3、检查方法

    临床检查包括视力（裸眼及戴镜）、眼位、眼球各方运动、裂隙灯检查、验光（散瞳后）、远及近立体视检查、斜视角检查，以上均由有经验的眼科医生和验光师进行检查。

3.1、所有患儿用1％硫酸阿托品眼用凝胶进行散瞳，散瞳后由同一经验丰富的验光师进行验光。

3.2、用同视机检查患者远立体视觉（应用立体画片），有第Ⅲ级视功能者记录为有远立体视，无则记录为无远立体视；而近立体视用Titmus立体图检查，患者能辨认出大苍蝇翅膀定性图则记录为有近立体视，不能辨认出则记录为无近立体视。

3.3、采用角膜映光法、三棱镜中和法检查明确斜视性质和斜视度。

4、统计学方法

我们应用SPSS 20.0统计分析软件进行数据分析，对各组间的计量资料采用方差分析，对有无远近立体视的患者数量等的计数资料用行卡方检验。P<0.05为有统计学意义。

结果：

           表1 90例间歇性外斜视患儿的一般情况总览

Table 1.General conditions of 90 patients with intermittent exotropia

90例合并有屈光不正的间歇性外斜视患儿平均年龄7.73±2.83岁，平均视近斜视度数36.89±8.06，平均视远斜视度35.83±13.62，正视组的远立体视保留率为45.2%,而存在屈光不正的患儿远立体视保留率为33.9%，但二者间比较，差异无统计学意义（P=0.465）。正视组的近立体视保留率为83.8%,而存在屈光不正的患儿近立体视保留率为69.5%，但二者间比较，差异无统计学意义（P=0.052）。合并不同屈光状态的各组间歇性外斜视患者的平均年龄、斜视角、平均等效球镜等一般资料见表1。

表2 不同屈光状态的间歇性外斜视患儿立体视的情况

Table 2.Stereopsis in intermittent exotropia with different refractive states

由表2可知：90例间歇性外斜视患儿远立体视保留率为37.8%，近立体视保留率为74.4%，远立体视保留率明显高于近立体视保留率（P=0.019）。正视组、近视组、远视组和屈光参差组保留远立体视功能的比率分别为45.2％、34.6％、33.3％、33.3％。从结果中我们可以发现正视组远立体视保留率高于其他三组，但各组之间差异无统计学意义（P=0.775）。正视组、近视组、远视组、屈光参差组保留近立体视功能的比率分别为83.9％、80.8％、66．7％、55.6％。屈光参差组近立体视保留率低于其他三组，但屈光参差组与近视组及远视组间比较差异无统计学意义（P=0.071、P=0.515），而屈光参差组近立体视保留率明显高于正视组（P=0.030)。

讨论：

间歇性外斜视是临床上最常见的一种外斜视类型，据报道，间歇性外斜视患儿在斜视患儿中所占的比率在不同的国家有很大的不同，例美国占17%而新加坡占66%^[5]，在日本，年龄在6至12岁的小学生IXT患病率报道仅为0.12%^[6]。间歇性外斜视患儿早期由于存在融合功能，眼位常可控制为正位，导致患儿家长难以发现。同时由于患儿眼位在正位与斜视间交替变化，导致其立体视觉也在发育和丢失中交替进行，因此其立体视功能可有不同程度的损害。此外间歇性外斜视也可以破坏患儿已形成的双眼视觉功能，严重影响患儿的正常视觉功能。

远立体视是没有眼动参与的静态下的立体视，而近立体视是在调节、辐辏和瞳孔反应等眼动参与下的动态立体视^[7]。由于出生后4个月左右辐辏功能才发育良好，而立体视觉发育与辐辏运动关系较密切，所以通常认为立体视觉在出生后4个月开始发育。孔德兰^[8]等通过对300名正常儿童的研究发现，正常儿童立体视觉发育的敏感期是9岁以前，9岁左右立体视发育已较成熟。近年来，很多学者发现间歇性外斜视患者早期远立体视有不同程度的损失、近立体视大多保留，远立体视损伤较近立体视损伤严重^[9-11]。

外斜视状态下，深度觉减低，无远近感，患者为了努力维持正位，动用集合性调节，呈斜位近视，结果双眼视困难，多为单眼视，呈视远外斜视。而同视机检查时双眼处于分离状态，更容易产生外斜视，这可能部分解释间歇性外斜患者远立体视下降比近立体视下降出现得更早、更严重。李月平和马惠芝^[12]的研究表明，间歇性外斜视患者的各种立体视觉损害是依次进行的，首先为远立体视觉、其次为近零视差、再者为非交叉视差和交叉视差,这也间接解释了间歇性外斜视患儿远立体视觉损伤较重。Lee等^[13]的研究中发现，近立体视功能与间歇性外斜视的发病年龄、最佳矫正视力有关：该病的发病年龄越大，最佳矫正视力越好，近立体视功能倾向于越好。

研究发现间歇性外斜患儿合并正视、近视、远视及屈光参差者分别占34.4%、28.9%、16.7%及20.0%，其中以正视和近视为主，而远视和屈光不正较少。曲晓蕾^[14]等发现间歇性外斜视患者屈光状态以散光(314／806，39．0％)，屈光参差(233／806，28．9％)和单纯近视(198／806，24．6％)为主，有研究示间歇性外斜视患者以近视性和近视散光性屈光参差为主^[15] 。二者间的轻微差异可能由于研究对象年龄和样本量不同引起。近视眼因调节作用弱于集合作用而容易发生外斜视，若一只眼的近视程度远大于对侧眼，则更容易出现外斜视。对于未矫正的近视眼来说，看近时比正常人少用调节，会减弱调节性集合，长期低刺激的集合将发展为外斜视。

陈静和陈霞^[15]统计分析了1149例IXT患者，其中屈光参差占18．54％，杨敏^[16]等研究了214个间歇性外斜视患者，其中合并屈光参差的患者占17.4%，而 Chia等^[17]研究的377例共同性外斜视患者中屈光参差者占19．63％，与我们的研究结果合并屈光参差患者占20.00%基本一致。此外Kirwan and O'keefe^[18]认为屈光参差对立体视功能有一定的影响。当两眼屈光状态不同时可引起两眼视网膜上物像的大小不同，清晰度不同，目前认为双眼屈光度每相差0.25D，视网膜上形成的物像相差0.5%，物像相差超过5%就不能融合，因此双眼屈光度差不能大于2．50 D。此外屈光度数较高眼可出现视网膜抑制，这也促进了外斜视的发生。洪洁等^[19]研究发现对于较大斜视角度的间歇性外斜视患者，屈光参差对远立体视功能影响较小，而对近立体视功能影响较大。我们目前的研究也发现屈光参差患儿的近立体视觉保留率明显低于正视组和近视组，且屈光参差组与正视组间比较差异有统计学意义（P=0.030），说明合并屈光参差组对近立体视功能影响较正视组重，但未发现屈光参差对远立体视功能无显著影响。此外较大的屈光参差使患者一眼可看清目标，另一眼视物模糊而失去双眼融像能力且易引起废用性弱视，严重影响双眼视觉，但本文未对合并有弱视的间歇性外斜视患儿进行分析。

远视患儿视力好坏与屈光度高低有关，中、高度远视的患者视远，近均不清楚，易引起视疲劳，进而影响其双眼视觉的发育。洪洁等^[19]研究发现远视组的间歇性外斜视患者近立体视功能损伤与正视组和近视组相比差异并无统计学意义，这与本次研究结果一致。Kim等^[20]发现合并有远视的间歇性外斜视患者的近立体视功能较合并有正视或近视的患者差。洪洁等^[19]发现并非由于纳入患者的斜视偏斜度数的大小不同导致而可能与屈光度大小差异有关。从本研究结果上看，远视组的远近立体视觉均较正视组差，但差异无统计学意义（P=0.445,P=0.185）,因远视患者一般调节过强，相应的集合亦过强，易发生内隐斜或内斜视。而未经矫正的远视，因少用调节来获得清晰视力，长期低活动的集合机制造成AC/A比值低，进而发生外斜视，远视矫正后，因减弱了调节会使原来被调节性集合所控制的潜在外斜视角增大。且远视易引起弱视的发生，增加了患儿立体视损害的风险。因此应对合并有远视的间歇性外斜视患儿的立体视功能进一步行大样本的临床研究。

综上所述，屈光状态对间歇性外斜视患儿立体视觉有一定影响，特别是屈光参差对间歇性外斜视患儿的近立体视觉影响较重，此外屈光不正使患者容易发展为间歇外斜视，而间歇性外斜视又可以反过来影响患者的立体视觉，同时也会对患儿的心理造成影响^[21]。因此我们应对间歇性外斜视患儿的屈光情况予以重视和关注，及时纠正间歇性外斜视患者的近视、远视、散光和屈光参差性屈光不正，刺激集合功能，从而控制眼位，改善患儿外观，为患儿进一步获得及时和有针对性的治疗提供支撑，以便获得最好的治疗效果。

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