不同二尖瓣病变合并房颤心内直视术

同期行射频消融的早中期疗效观察

李泽明（宁夏医科大学 临床医学院，宁夏 银川 750000）

王云（宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750000）

    摘  要

目的：探讨二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全合并房颤患者，在心内直视术同期行单极冲洗式射频消融改良迷宫术的疗效。方法：回顾性分析2009年5月至2018年5月期间，我院心脏大血管外科接受单极冲洗式射频消融改良迷宫术的二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全合并房颤患者共168例，根据病因及病变类型分为风湿性二尖瓣狭窄组和退行性二尖瓣关闭不全组，应用心电图检测心律，心脏彩超检测左心房内径及射血分数(LVEF)。结果：术后早、中期窦性心律恢复率，二尖瓣狭窄组分别为52.9%、60.8%；二尖瓣关闭不全组分别为69.1%、79.0%。二尖瓣狭窄组术后早期左房内径明显缩小（P＜0.05），EF值变化无统计学意义（P＞0.05）；术后中期与早期相比，左房内径进一步缩小，EF值明显增加（P＜0.05）。二尖瓣关闭不全组术后早期左房内径明显缩小，EF值有所降低（P＜0.05）；术后中期与早期相比，左房内径进一步缩小，EF值明显增加（P＜0.05）。二尖瓣关闭不全组术后中期左房内径改善情况较二尖瓣狭窄组好（P＜0.05），两组EF值相比无统计学差异（P＞0.05）。

结论：不同二尖瓣病变合并房颤心内直视术同期行射频消融术术后中期复律效果及心功能恢复情况良好；术后早、中期二尖瓣关闭不全者复律效果较二尖瓣狭窄者好。

关键词：二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，房颤，射频消融，疗效

前言

心房纤颤（Atrial fibrillation，AF）是一种以室上性、快速性的无序电活动为特点的心律失常^[1]。心房纤颤不但在临床上较为常见，而且会引发严重的后果，如：栓塞、心力衰竭、呼吸困难、认知功能障碍等，严重造成患者生活质量的下降^[2-3]。房颤在二尖瓣瓣膜病变的患者中发生率高达60-80％，且心脏瓣膜病合并房颤患者的致残率及病死率与单纯瓣膜病患者相比明显升高^[4-5]。二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全两者瓣膜病变类型不同，病理生理不同，血流动力学存在差异，可能会对术后心功能及复律效果造成影响，射频消融术治疗房颤术后消融线瘢痕化并形成绝缘至少需要3个月，3个月以内的早期房颤转复率不能很好地反映该术式治疗房颤的成功率，故本研究对术后3～6月的心电图及心脏彩超结果进行统计，希望为今后的临床工作提供经验及参考依据。

    资料与方法

1.一般资料

选取2009年5月～2018年5月期间在我院心脏大血管外科接受单极冲洗式射频消融改良迷宫术的二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全合并房颤患者共168例，其中二尖瓣狭窄组患者87例，均为风湿性病变。二尖瓣关闭不全组患者81例，均为退行性变。

1.2  纳入标准

（1）术前完善常规心电图，结果提示为心房颤动的患者。

（2）接受心内直视术同期行单极冲洗式射频消融术的以二尖瓣狭窄或二尖瓣关闭不全病变为主的患者。

（3）两组病例均行二尖瓣置换术的二尖瓣病变患者。

（4）二尖瓣狭窄组患者均为风湿性病变。

（5）二尖瓣关闭不全组患者均为退行性变。

1.3  排除标准

（1）二尖瓣狭窄组排除合并中度及中度以上的二尖瓣关闭不全患者。

（2）二尖瓣关闭不全组排除合并中度及中度以上的二尖瓣狭窄患者。

（3）两组均排除左房内径＞70mm的患者。

（4）排除先天性心脏病、感染性心内膜炎、其他心脏疾病或心胸手术史。

（5）病例资料相关数据不全者。 

2.  方法

2.1  研究方法

采用回顾性研究对临床疾病的疗效进行评价，根据病因及病变类型分为风湿性二尖瓣狭窄组和退行性二尖瓣关闭不全组。应用心电图检测心律，分析术前、术后早期（5～7天）、中期（3～6个月）心电图结果，评估两组术后早、中期复律效果及有无差异。应用心脏彩超检测左房内径、LVEF，分析术前、术后早期（5～7天）、中期（3～6个月）心脏彩超结果，通过组内及组间比较，评估两组术后早、中期左房内径、LVEF改善情况及有无差异。

2.2  手术方法

应用单极射频消融笔做以下消融线：双肺静脉环形消融线及两环上极之间，左下肺静脉与二尖瓣后部之间，左上肺静脉口与左心耳之间连线；冠状静脉窦口向左环与二尖瓣环之间线，冠状静脉窦口下极与三尖瓣环之间，冠状静脉窦口与下腔静脉之间。改良迷宫术毕，左心耳结扎，随后行其他心脏瓣膜手术。

2.3  术后处理方法

两组患者术后常规予以华法林抗凝治疗，定期复查凝血全套，根据检查结果调整华法林服用剂量，保证INR在1.8～2.5之间。术后当天在ICU时给予胺碘酮300mg持续微量泵入，待患者顺利脱机拔管后，改为口服胺碘酮200mg 3次/天，持续一周后改为200mg 2次/天，一周后每日服用200mg维持，直至术后3月，根据患者术后复律效果调整，若术后3个月患者为窦性心律，则可停药，若心律依然为房颤，则继续服用至术后6月。服用胺碘酮期间，注意监测心率不低于60次/分，如有心动过缓，立即停用。

3.  统计学分析

将符合纳入标准的病例资料术前、术后早期（5～7天）、术后中期（3～6个月）心脏彩超及心电图中相关数值利用SPSS软件建立数据库并进行统计分析，计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法进行组间比较。计量资料采用均数±标准差表示,依据二尖瓣疾病的病因及病变类型分为两组，即二尖瓣狭窄组与二尖瓣关闭不全组，服从正态分布者组间比较用独立样本t检验，组内术前术后比较用配对t检验，不服从正态分布采用非参数检验（多个独立样本秩和检验），P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.一般资料

依据纳入及排除标准，选取2009年5月～2018年5月期间在我院心脏大血管外科接受单极冲洗式射频消融改良迷宫术的二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全合并房颤患者共168例，其中二尖瓣狭窄组包括患者87例，均为风湿性病变，包括男性28例，女性59例，两组间病例资料均衡，具有可比性，见表1。

表1  两组患者一般资料

2.  两组术后早、中期复律情况

二尖瓣狭窄组与二尖瓣关闭不全组术后早期窦性心律转复率分别为52.9%、69.1%；二尖瓣狭窄组与二尖瓣关闭不全组术后中期窦性心律转复率分别为60.8%、79.0%。两组术后早、中期窦性心律转复率组间比较见表2及表3，术后早、中期二尖瓣关闭不全组复律效果较二尖瓣狭窄组好（P＜0.05）。

 表2   两组术后早期窦性心律转复率组间对比

表3   两组术后中期窦性心律转复率组间对比

3.两组患者术前、术后早、中期心脏彩超指标对比

如表4所示，两组患者组内比较，二尖瓣狭窄组术后早期左房内径明显缩小（P＜0.05），EF值变化无统计学意义（P＞0.05）；术后中期与早期对比，左房内径进一步缩小，EF值明显增加（P＜0.05）。二尖瓣关闭不全组术后早期左房内径明显缩小，EF值有所降低（P＜0.05）；术后中期与早期心脏彩超指标对比，左房内径进一步缩小，EF值明显增加（P＜0.05）。

两组患者组间比较，术后早期二尖瓣狭窄组左房内径及EF值与二尖瓣关闭不全组相比无统计学差异（P＞0.05）；术后中期二尖瓣关闭不全组左房内径较二尖瓣狭窄组小，提示二尖瓣关闭不全组患者术后中期左房内径恢复情况较二尖瓣狭窄组好（P＜0.05）；二尖瓣狭窄组术后早、中期EF值与二尖瓣关闭不全相比无统计学差异（P＞0.05）。

表4  两组患者术前、术后早、中期心脏彩超指标对比

讨论

多项研究表明，射频消融治疗房颤的效果与以下因素有关，包括：左房内径大小、心功能状况、EF值、房颤持续时间长短、年龄、术后是否使用抗心律失常药物治疗等^[6-8]，其中以左房内径大小及房颤持续时间长短为普遍认可的相关因素。

1.  两组病例早、中期复律情况

本研究显示二尖瓣狭窄组术后早、中期窦性心律转复率分别为52.9%、60.8%；二尖瓣关闭不全组术后早、中期窦性心律转复率分别为69.1%、79.0%。两组患者术后中期转复率较早期均有所升高，考虑与以下几个因素有关：（1）术后早期手术部位的心肌产生炎症反应，心肌电活动紊乱，引起心肌不应期缩短及节律不稳，可产生直径较小的折返环，易致房颤的复发，有学者认为这一时期复发的房颤与窦性心律的长期维持无相关性^[9]。待术后3个月以后，消融线即可瘢痕化并形成绝对屏障，充分打断折返通路，降低房颤复发率，增加窦性心律转复率^[10]。研究发现，术后应用胺碘酮治疗至少3个月，可改善术后炎症反应所导致的节律不稳，降低房颤复发的风险^[11]。（2）本研究结果显示，两组患者术后早期左房内径较术前均明显缩小，且随访至术后中期，左房内径进一步缩小，术后早期与中期左房内径恢复程度的不同，可能是导致术后中期窦性心律转复率较术后早期有所升高的原因。（3）两组患者术后早期EF值较术前均无明显改善，随访至术后中期，EF值均有所升高，可能是术前长期的瓣膜病变及手术中对心肌的损害，导致术后早期心肌能量代谢紊乱，离子通道功能失调^[12]，EF值短期内无明显改善，一定程度影响了房颤的复律效果；术后中期，EF值有所增加，房颤复律效果较前提高。

根据术前一般资料对比可见，两组患者术前左房内径大小、心功能状况、EF值、房颤持续时间长短、年龄等无明显差异，且术后均常规服用胺碘酮抗心律失常，具有可比性，研究结果发现，术后早、中期二尖瓣关闭不全者复律效果较二尖瓣狭窄者好。分析可能的原因，第一，二尖瓣关闭不全与二尖瓣狭窄患者术后早、中期左房内径均明显减小，且二尖瓣关闭不全患者术后中期左房内径改善情况明显比二尖瓣狭窄者好，而左房内径是术后房颤复发的危险因素。国外Goldsmith等学者^[13]应用电镜观察到二尖瓣关闭不全的左房内皮细胞损伤程度轻于二尖瓣狭窄患者，内皮细胞的损伤是妨碍术后左房重构逆转的重要因素；国内邵换璋^[14]等学者研究表明二尖瓣狭窄患者左房心肌细胞肥大程度及心肌细胞氧化损伤程度高于二尖瓣关闭不全患者，这些差异可能是导致二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全患者术后左房改善程度不同的原因。国内蒙俊^[15]等学者发现二尖瓣关闭不全患者二尖瓣置换术后左心房重构逆转明显较二尖瓣狭窄患者好。第二，本研究中二尖瓣狭窄组患者均为风湿性病变，二尖瓣关闭不全组患者均为退行性病变，风湿性和退行性心脏瓣膜病房颤的发生机制不完全相同，风湿热反复对心肌的炎性刺激作用可加重内皮细胞的损伤，妨碍术后左房重构逆转，对房颤的复律效果产生负面影响。

2.  两组病例术后早、中期心脏彩超指标变化

本研究发现，二尖瓣狭窄组术后早期左房内径明显缩小，EF值变化无统计学意义；术后中期与早期相比，左房内径进一步缩小，EF值明显增加。分析其原因，术前患者患病年限较长，可能已存在严重心肌损害，术中也可造成心肌损害，虽然二尖瓣狭窄被纠正，左室充盈得到改善，但术前左室长期容量缺乏，左室功能短时间内无法得到明显改善，EF值变化不明显，随着观察时间的延长至中期，EF值较术后早期明显增加。

本研究结果显示，二尖瓣关闭不全组患者术后早期左房内径明显缩小，EF值有所降低；术后中期与早期心脏彩超指标对比，左房内径进一步缩小，EF值明显增加。分析其原因，术后早期二尖瓣关闭不全被纠正，左房、左室容量负荷减小，增大的房室腔将逐渐缩小。二尖瓣关闭不全的患者术后早期EF值降低的原因，除了术前及术中对心肌的损害因素外，术前左心室在收缩期，大量的血液回流至左心房，用EF值估计左心室实际泵入主动脉的血量并不准确，术后二尖瓣关闭不全被纠正，左室前负荷减少，后负荷增加，虽然EF值较术前降低，但实际泵入主动脉的血量可能并不低。也有研究表明，二尖瓣术后早期左心房内径减小，与术后 EF 值的降低有关^[31]。随着观察时间的延长至中期，EF值逐渐增加。

以左房内径及EF值作为对照指标进行组间比较，发现术后中期二尖瓣关闭不全组左房内径较二尖瓣狭窄组小，说明二尖瓣关闭不全组患者术后中期左房内径改善情况较二尖瓣狭窄组好。如前所述，可能与两者左房内皮细胞损伤程度不同有关。术后中期，心脏功能逐渐恢复，EF值均较前有所增加，且增加至同一水平。

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