从量效关系论留针时间

叶炎生¹ 吴明霞^2*

（1.福建中医药大学，福建 福州 350003；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

摘要 针刺量学于20世纪70年代由国医大师石学敏提出。留针时间，是指进针或得气后，将针留置穴位内的时间。从针灸量效关系上看，留针时间的标准为：得气（达到有效刺激量）及得到所要求的针感（达到治愈疾病的最佳刺激量）。因为留针时间受很多因素如：患者的体质，所患疾病种类、性质、病程及医者选择的针刺方法、取穴等影响，所以至今临床上未见明确统一的留针时间。本文从量效关系来探讨留针时间标准、变化及影响因素。并按以“一个中心，两个发展方向”的模式探讨，“一个中心”即患者的体质、性格、体型及所患疾病种类、性质、病程；“两个发展方向”及医者选择的针刺方法及取穴。

关键词： 针刺量效关系   针刺刺激量    留针时间

Study on needle retention time from quantitative effect relation

YE yan sheng¹,WU ming xia²

(¹Fujian University of Traditional Chinese Medicine 350003 China;²Second People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine 350003 China)

Abstract  Acupuncture quantity was put forward by shi xuemin, a master of traditional Chinese medicine, in the 1970s.Acupuncture needle retention time refers to the time that the acupuncture needle is placed in the acupoint after entering the needle or getting qi. From the quantity-effect relationship of acupuncture, the standards of Acupuncture needle retention time are:  getting the Qi of acupuncture (the amount of effective stimulation) and Get the desired needle sensation (the amount of optimal stimulation to cure the disease). Because the time of acupuncture needle retention is affected by many factors, such as the patient's physical condition, the type, nature, course of the disease, and the acupuncture method and acupoint selection selected by the doctor, so far there is no clear and unified time of acupuncture needle retention in clinical practice. In this paper, the standard, variation and influencing factors of needle retention time were discussed from the perspective of dose-effect relationship. And according to the mode of "one center, two development directions", "one center" is the patient's physique, personality, body shape and the type, nature and course of disease; "Two development directions" and the acupuncture method and acupoint selection selected by doctors.

Key words  The quantity-effect relationship of acupuncture;Acupuncture stimulation;Acupuncture time

1. 针灸量效关系

针灸量效关系是指针刺临床治疗过程中不同的留针时间、针刺手法、针刺方向、针刺角度、针刺深度、选穴组合等刺激量对针刺治疗取效疾及治愈疾病起着关键的作用。^[1]这种关系早在《内经.灵枢》中已有论述^[2]，如“刺之而气不至，无问其数；刺之而气至，乃去之，勿复针”、“机动不离其空者，知气之虚实，用针之徐疾”……。至20世纪70年代国医大师石学敏明确提出这种量效关系^[1]。目前这种量效关系在针灸临床应用研究为广大医家所采用。

2.留针时间的标准

针灸刺激量是指针灸是指针刺时对机体产生刺激的大小，适当的刺激量是针灸临床取效的关键，故而留针时间的标准是恰当的针灸刺激量^[3]。结合参考针灸量效关系上看针刺留针时间的标准为：得气（达到有效刺激量）及得到所要求的针感（达到治愈疾病的最佳刺激量）。

2.1留针以得气即达到有效刺激量

《灵枢.九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效”，“刺之而气至，乃去针，勿复针”说明了针灸疗效与得气与否密切相关，而得气与否是针灸已达到有效刺激量的重要标志；在《标幽赋》中说：“静以久留，停针待之”明确的指出留针以得气；在《针灸大成》云：“用针之法……以得气为度，如此终不至者，不治也”阐述了留针是得气的一个重要手段，而得气与否关系着疾病最终预后。故以得气是针灸已达到有效刺激量的重要标志，留针是为了得气即是达到有效刺激量的重要手段，故得气是留针时间的最初标准。

2.2留针以加强针感即达到治愈疾病的最佳刺激量

目前针灸临床治疗中为何不以得气为针刺治疗的最终标准在针刺得气后立即取针而是选择留针一段时间？说明“得气”并不是留针时间的最终标准^[4]，肯定存在一个比“得气”更理想留针标准（最佳刺激量）。如何把握或者说靠近这个标准，是现代个体化医疗的要求，是现代医疗不断优化治疗方案的目的，更是目前针灸临床面临的挑战。从量效关系上看在同等的刺激强度的情况下，刺激时间在一定范围内与有效刺激量成正比。针灸临床中为了达到治疗疾病的最佳刺激量通常通过一定范围内增加留针时间来加强针感得到，故加强针感以达到最佳刺激量是留针时间的最终标准。

3.从古至今有关留针时间论述

自古以来有关留针时间各异，并且留针时间的标准、及影响因素也是不同。目前最早有记载留针时间的是《内经》，其中对与留针时间的探讨有30余处，大部分是根据患者个人体质、患者的疾病、所选用治疗该病的经络腧穴及四时季节变化等来确定是否留针，而其中有具体记载留针时间的为《灵枢.经水》篇中记载：“足阳明，五脏六腑之海也，其脉大血多，……足阳明刺深六分，留十呼，……其留皆无过一呼。”这是依据各异经脉所包含气血不不同来确定留针时间。《针灸甲乙经》在《内经》的基础上发展，根据不同穴位特点及结合针刺深度来规范留针时间如：“胃出厉兑，厉兑者，金也。在足大指次指之端，去爪甲角如韭叶，足阳明脉之所出也，为井。刺入一分，留一呼，灸三壮。”《针灸大成》则集大成者，在根据腧穴的特点、针刺深度的基础上还加入不同疾病及针刺顺序因素来分析留针时间如“人肾病，又遇太阳司天失守，感而三虚。又遇水运不及之年，有黄尸鬼干人正气，吸人神魂，致暴亡。可刺足太阳之所过京骨。咒曰：元阳育婴，五老及真，泥丸玄华，补精长存。想黑气于穴下刺一分半，留三呼，进三分，留一呼，徐出针，扪穴。复刺肾俞十四椎下两旁。咒日：天玄日晶，太和昆灵，贞元内守，持入始清。诵三遍刺三分，留三呼，进三分，留三呼。徐徐出针，扪穴。”由此可以看出留针时间的探讨自古就有，而且其影响的因素分析则逐渐的细致。当代对于留针时间的探讨则从临床观察发展到实验研究^[5-6]，其分析的的影响因素更加具体化、人性化、规范化。

4.“一个中心”的整体把握

针灸留针时间长短是为了达到治疗疾病有效刺激量，最终达到治疗疾病的最佳刺激量。这些都是围绕着“治愈疾病”这一中心。故而疾病种类、病证、病程、发病季节、发病的病人在留针时间的确定上是临床针灸医生必须考虑的中心关键因素。

4.1疾病种类

《灵枢.经脉》云：“热则疾之，寒则留之”这既是现代针灸治疗的原则之一也从侧面的说明了不同疾病种类在留针时间是存在较大差异的。现代医学在临床研究及实验研究中都证实了不同系统疾病在针灸中留针时间也不相同，这是由于不同系统器官对针灸刺激的反应速度不同而引起。史欣莹^[7]在不同留针时间针刺治疗血管紧张性头痛的研究中得出针刺治疗血管紧张性头痛时留针30 min临床实验组患者获得最佳疗效。侯学思^[8]在针刺治疗腰椎间盘突出症不同留针时间的疗效对比研究中得出的结论为针刺治疗该病留针15 min即可取效,但尚不能说明针刺疗效随留针时间的延长而继续提高。何扬子^[9]在观察不同留针时间对缺血性中风患者脑血管血流速度发现留针20、40和60 min 3组病人中以留针60 min组患者血流速度最佳。

4.2病证相异（寒热虚实）

证即症候，是疾病过程中某一阶段或者某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能解释疾病某一阶段或者某一类型病变本质的症状和体征构成^[10]。其反映疾病的阶段性本质，而疾病不同阶段其寒、热、虚、实变化不同导致治疗不同疾病阶段所需针灸刺激量不同，故而留针时间也是各异。自古以来即有记载寒热虚实各异则留针时间不同。在《灵枢.经脉》云：“热则疾之，寒则留之”就明确指出热证留针时间宜较短，寒证留针时间宜较长；甚有《内经》明言“刺枢中以毫针，寒则久留针”等。虚证与实证之间留针时间也是不同的，如在《素问.调经论》云：“血有余，则泻其盛经出其血；不足，则视其盛经……脉大疾出其针”其间明确指出实证不宜久留针，虚证则需久留针。故不同病证亦影响着留针时间。

4.3疾病新久

病程的长短，影响到患者自身正气的虚实，以及邪气侵犯人体部位的深浅，在《内经》亦强调根据病程长短来决定是否久，如《灵枢・终始》谓·“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之，间日而复刺之。”后世张景岳对此进行更为明确的解释曰“久远之疾，其气必深，针不深则隐伏之病不能及，留不久则固结之邪不得散”。

4.4四时变化

《灵枢.本输》指出：“春取络脉诸荥大经分肉之间……冬取诸井诸俞之分，欲深而留之。”可解释为春夏经气行于人体较表浅位置故宜浅刺且留针时间较短；冬季经气行于人体比较深层部位，针刺治疗时针刺深度宜深且留针时间应较长。此亦从侧面的指出我们针刺临床中针刺留针的时间还应结合四时季节变化。

4.5体质各异

《灵枢・始终》曰：“凡刺之法，必察其形气。”提醒我们针灸临床操作中，患者形、气即体质是必然不可不考虑的。在结合《灵枢・逆顺肥瘦》：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也。………刺此者，以毫针，浅刺而疾拔针，日再可也。”则可明确的指出我们留针的时间应根据患者自身体质而定。

5.“两个发展方向”

疾病的相关因素是决定病邪、正气的性质故而是留针时间长短的决定性的因素，需要医者明辩思量谨慎对待，而对经络腧穴的认识及针刺手法和针刺方法的运用则是为医者需在辩证基础上论治，是对留针时间的一种调整亦是一种发展，以追求达到治愈疾病的最佳刺激量。

5.1经络、腧穴

5.1.1穷极经络气血阴阳

《灵枢.经脉》云：“经脉者所以决生死，处百病，调虚实，不可不通”这说明经脉对于疾病的重要性，也是对于医者的要求；《标幽赋》有言：“不穷经络阴阳，多逢刺禁。………气盛血多者，阳明之位”明确指出了不同经脉的阴阳气血不同。我们治疗疾病所选取的经脉腧穴亦是对留针时间确定的一个重要因素。在《灵枢・经水》已详细的论述：“足阳明，五脏六腑之海也，其脉大，血多气盛，热壮，刺此者不深勿散，不留不泻也。足阳明刺深六分，留十呼：足太阳刺深五分。留七呼；……手之阴阳经，刺深者皆无过二分。其留皆无过一呼。过此者则脱气。”这充分阐述了不同经脉气血多少各异因此当在不同经脉发生疾病时针灸临床中的留针时间也是有很大异同的，因此作为针灸医师在治疗疾病时要明辩经络气血阴阳并深刻理解此中对于留针时间的影响以期达到更好的针刺刺激量来治疗疾病。

5.1.2明辩、巧用腧穴

不同腧穴其穴性不同故而在某些疾病中不同腧穴其留针时间也各异。《千金方》中有载“月闭溺赤脊强互引反折的……刺腰俞入二寸，的留七呼。”还有“凡腹满痛的……气冲针入三寸，气至泻之。”《类经图翼》也说“囱会，若是鼻塞针入二分，留三呼，得气即泻。”“肺虛者……合谷刺三分，得气则补，留三呼。退分，留一呼。”此皆明言腧穴各异其治疗疾病是留针时间不同。我们需要明辩、巧用腧穴特性来调整治疗疾病的留针时间。

5.2娴熟的针技

5.2.1适合的针具

《灵枢.九针十二原》中有详细记载九针不同的形状和用途，而在这九种针之中被明确提出要留针的只有毫针，据记载“毫针者，尖如蚊虻喙，静以徐往，微以久留之而养，以取痛痹”可以说明留针由于毫针的形态和功用所决定的。然而在当代由于现代工艺技术的发展，生产出规格、形状、质地、种类各异的针具其可产生不同的刺激量也影响针刺治疗时的留针时间。尤其是现代电针已在广乏应用取代以留针期间手法刺激，电针中设定的各种不同的刺激参数（如波形、频率、电流强度）极大影响着留针时间。故而明医者需明了针具以辅助确定留针时间。

5.2.2针刺手法

不同的针刺补泻、行针手法及不同针刺深度、针刺方向在治疗疾病中产生的有效刺激量均不同。早在《针灸大成·经络迎随设为问答》中就已有提到“刺有大小”，将补泻分为“平补平泻”和“大补大泻”，平补平泻即为小补小泻，是刺激量较轻的补泻情手法，大补大泻则是刺激量较重的补泻方法，为医者需据病情使用何种补泻，再在此基础上确定留针时间。临床上要求针至病所，而人体不同病位决定了针刺的深度故而影响针刺中留针时间这在《灵枢・九针十二原》中做了明确的解释如“夫气之在脉也，邪气在上，油气在中，清气在下，故针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出，针太深则邪气反沉”；针刺的方向目前主要见于补泻中的迎随补泻，医者在针刺操作中根据需要而针向不同其产生的补泻刺激量也不同，故而针刺中的留针时间也有偏颇。因此为针灸临床中需药根据针刺补泻、行针手法、针刺深度、针刺方向来调整留针时间。

6.综上所述

从针灸量效关系上看针灸的留针时间有最基本的标准即得气（有效刺激量），还要一个最高的标准即最佳刺激量。在临床时间中针灸有效刺激量容易得到而最佳刺激量却是很难达到，需要医者不断地努力。从古至今对于留针时间的探讨在不断细化、不断丰富、不断发展，其影响因素也越来越多的被探索发现。但在临床上不同系统疾病针灸留针时间为一个大概的范围值不至于偏离过多这是由该疾病的性质决定的；而在这个范围内有所波动是由不同医者对经络、腧穴、针具、针法的理解和运用的差异导致。这为我们医者提供一个方向即“以疾病为中心”在临床工作中我们要在对各系统疾病有充分的认识、对病人体质充分了解；同时紧紧把握“两个发展方向”即对经络气血阴阳、对腧穴不同穴性的深刻的认识和对针刺补泻手法、行针手法、针刺深度、针刺角度、不同针刺工具的运用。方能在针灸临床中比较完善把握留针时间以期在治疗疾病效如桴鼓。

参考文献

[1]石学敏针刺补泻手法量学切入点浅析[J]. 杨阿根.  上海中医药杂志. 2011(11)

[2]冯文林.试论《黄帝内经》中的量效关系[J].中医杂志,2018,59(19):1624-1627.

[3]韩友栋,张晓莲,王秀英.试论针刺有效刺激量[J].山东中医学院学报,1996(04):238-239.

[4]郭鑫,刘佳丽,王淑艳.针灸治疗中“得气”与“气至”之我见[J].中医药导报,2018,24(16):85-86.

[5]韩明娟,赵宏,景向红,刘佳,梁凤霞,刘保延.不同留针时间对针刺疗效影响的文献分析[J].中医杂志,2017,58(04):334-339.

[6]陈建志（CHEN,CHIEN-CHIH）. 不同强度电针、进针次序和留针时间调节大鼠胃运动效应差异观察[D].南京中医药大学,2018.

[7]史欣莹.不同留针时间针刺治疗血管紧张性头痛的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(61):144+146.

[8]侯学思,孟旭,王影,白鹏,沈捷,郭辉.针刺治疗腰椎间盘突出症不同留针时间的疗效对比研究[J].针灸临床杂志,2016,32(08):5-8.

[9]何扬子,韩冰,林秀华,王丽娜,陈卓铭,胡静,李静铭,彭菊秀.针刺留针时间对缺血性中风患者脑血流速度的影响[J].暨南大学学报(自然科学与医学版),2006(02):262-266.

[10]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007:19.