2型糖尿病肝经郁热证与焦虑抑郁情绪评分的相关性研究

岳虹¹，赵进喜^2#，王世东²

(1北京中医药大学  北京100029；2北京中医药大学东直门医院 100700)

    摘要：目的：通过2型糖尿病肝经郁热证与气阴两虚证的对比研究，以期能够找到2型糖尿病肝经郁热证与焦虑抑郁情绪的相关性，从而为肝经郁热证的临床辨证和糖尿病情绪障碍的临床治疗提供科学依据。方法：选取2015年至2016年东直门医院门诊及病房的2型糖尿病肝经郁热证、气阴两虚证患者，收集临床资料，填写Zung氏焦虑抑郁自评量表，用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。所有数据均采用双侧检验，α取0.05，P<0.05为差异有统计学意义。结果：①肝经郁热组抑郁评分（46±6）高于气阴两虚组（33±9），t=6.732，P=0.000。分层比较，肝经郁热组轻度、中度、重度抑郁患者的比例都高于气阴两虚组，X²=25.812，P=0.000。肝经郁热的证候积分与Zung氏抑郁自评量表的评分呈正向直线关系，Spearman相关系数r=0.591，P=0.000。②肝经郁热组焦虑评分（37±6）高于气阴两虚组（31±7），t=3.653，P=0.001。肝经郁热证的证候积分与Zung氏焦虑自评量表的评分呈正向直线关系，Spearman相关系数r=0.458，P=0.000。结论：①2型糖尿病肝经郁热证的严重程度与焦虑抑郁负性情绪的严重程度呈正向直线相关。②2型糖尿病肝经郁热证患者容易出现焦虑抑郁不良情绪，并且与气阴两虚证的患者相比，其焦虑抑郁的程度较重。

关键词：2型糖尿病；肝经郁热证；焦虑；抑郁

Abstract：Objective: By contrast research of type 2 diabetes liver meridian muggy syndrome and qi and Yin deficiency syndrome, we hoped to find the correlation of type 2 diabetes liver meridian muggy syndrome and anxiety or depression, liver meridian muggy syndrome and diabetes complications or merger disease. Methods: We selected patients with type 2 diabetes liver meridian muggy syndrome or Qi and Yin deficiency syndrome in Dongzhimen Hospital from 2015 to 2016. Data were collected and analyzed by using SPSS 17.0. If P<0.05, the difference is statistically significant.Results: ①The depression score in the liver meridian muggy group（46±6）was higher than that in the Qi and Yin deficiency group（33±9）. t=6.732，P=0.000. The proportion of the patients with Mild, moderate and severe depression in the liver meridian muggy group was all higher than those in the Qi and Yin deficiency group.X²=25.812，P=0.000. Positive linear relationship was found in Liver meridian muggy syndrome integral and depression scores. r=0.591，P=0.000.②The anxiety score in the liver meridian muggy group（37±6）was higher than that in the Qi and Yin deficiency group（31±7）.t=3.653，P=0.001. Liver meridian muggy syndrome integral and anxiety scores are positive linear relationship. r=0.458，P=0.000.Conclusion: ①Liver meridian muggy syndrome integral and anxiety or depression scores are positive linear relationship.②Patients with type 2 diabetes liver meridian muggy syndrome are prone to anxiety or depression disorders, and the degree of anxiety or depression disorders is heavier.

Key words：Type 2 diabetes mellitus，Liver meridian muggy syndrome，Anxiety，Depression

目前诸多研究发现焦虑抑郁等不良情绪不仅会降低2型糖尿病患者的依从性，还会影响患者糖代谢的平稳控制，降低患者的生活质量。中医认为“肝主疏泄，调畅情志”，情志不遂易引起肝气郁滞，肝气不舒会导致情志失调。糖尿病的基本病机是内热伤阴、壮火食气、瘀血阻络，肝郁化火而伤阴，加快糖尿病的进程。临床上2型糖尿病多见肝经郁热证。

为了研究2型糖尿病肝经郁热证与焦虑抑郁情绪的关系，为肝经郁热证的临床辨证和糖尿病情绪障碍的临床治疗提供依据，本课题以气阴两虚证为对照，对2型糖尿病肝经郁热证进行临床研究，比较两组病例SAS、SDS评分数值的高低，比较两组病例不同程度焦虑抑郁人数构成比例的差异，分析肝经郁热证候积分与SAS、SDS评分的相关性，从而探讨2型糖尿病肝经郁热证与焦虑抑郁情绪的相关性。

资料与方法

1 一般资料  收集2015年8月至2016年1月东直门医院住院和门诊2型糖尿病患者62例，肝经郁热证32例，气阴两虚证30例。男性41例，占66.1%；女性21例，占33.9%。肝经郁热组男性18例，女性14例；气阴两虚组男性23例，女性7例。62例2型糖尿病患者的平均年龄是58±13岁，肝经郁热组平均年龄58±12岁，气阴两虚组平均年龄58±15岁。

2 诊断标准  

2.1 西医诊断标准  根据2013年版《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准。

    2.2 中医辨证标准  参考1992年中华中医药学会糖尿病专业委员会消渴病中医分期辨证参考标准、2002年《中药新药临床研究指导原则》以及《糖尿病中医辨证与疗效评价标准及其研究》^[1]制定。肝经郁热证：①怕热喜冷②胸闷或太息③胸胁胀满④口苦⑤咽干⑥舌红苔黄有沫⑦脉弦数。以上具有三项。气阴两虚证：同时具备气虚和阴虚的诊断。气虚证：①神疲乏力②少气懒言③易有自汗④舌胖有印⑤脉细无力。以上具备两项。阴虚证：①怕热汗出或有盗汗②手足心热或五心烦热③舌红瘦而裂，苔少④咽干口渴⑤大便干结⑥脉细数。以上具备两项。

制定证候评分量表，采用症状程度记录法：症状分轻、中、重3级。轻度：偶有发生2分；中度：经常发生但自己能耐受或控制4分；重度：经常发生，程度较重，难以控制6分。症状不分主次。

2.3 纳入标准  年龄在18岁以上，性别不限，凡符合2型糖尿病同时符合肝经郁热证诊断标准，或者符合2型糖尿病同时符合气阴两虚证诊断标准，不存在排除标准者可入选。

2.4 排除标准（有下述任何一项者即排除）①不愿意合作的患者；②妊娠或哺乳期妇女；③近一个月内有糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、恶性高血压、心肌梗死、脑血管意外、急性左心衰、急性肾功能衰竭等危急重症的患者；④有严重精神分裂患者⑤1型糖尿病等其他特殊类型糖尿病

3 观测指标  一般项目包括姓名、性别、年龄等。中医证候调查根据患者调查当时的临床表现，对患者症状进行量化积分，用来判定肝经郁热证、气阴两虚证的严重程度。焦虑抑郁评分采用Zung氏焦虑抑郁自评量表（SAS/SDS）评判。患者经研究者解释、阐述并理解抑郁、焦虑情绪评价量表的意思后，自行完成SAS、SDS。其中有视力障碍、文字识别障碍或者不能执笔写字等不能自行完成量表的患者也可以由研究者填写，以问答的方式进行，但要注意研究者的问话与量表原话基本保持一致，不能加入主观性的话语。最后各项相加，得出粗分，通过公式转化：Y=in+(1.25X)，即用粗分乘以1.25后取其整数部分，就得到标准总分。SDS评分标准是50分以下是无抑郁，50-59分为轻度抑郁，60-69为中度抑郁，70分以上为重度抑郁。SAS评分标准是50分以下是无焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。也可以通过表格转换，当总粗分>40分，即可大致判定为有抑郁或焦虑状态。^[2]

4 数据统计  采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料先进行正态检验：其中符合正态分布的数据用均值±标准差表示，并采用独立样本t检验比较两组间的差异；不符合正态分布的数据用中位数（四分位数）表示，并采用Mann-Whitney U检验比较两组间的差异。计数资料用频数或百分比表示，并采用卡方检验比较两组间差异。两组病例焦虑抑郁分级比较采用Kruskal-Wallis H检验。证候积分的计量资料不满足正态性，故采用Spearman相关分析证候积分与情绪评分之间的关系，结果以Spearman相关系数r值表示。所有数据均采用双侧检验，α取0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

结果    

    1 抑郁情绪评分情况

两组抑郁得分平均在39±10，肝经郁热组平均在46±6，气阴两虚组平均在33±9，肝经郁热组抑郁得分高于气阴两虚组，经独立样本t检验，Levene’s Test for Equality of Variances的统计量F=7.268，P=0.009，两组的总体方差不齐，选择方差不齐的校正t检验结果，t=6.732，双侧P =0.000，差异有统计学意义。进一步分层比较，结果如表1所示，肝经郁热组抑郁患者比例高于气阴两虚组，运用Kruskal-Wallis H检验，X²=25.812，P=0.000，有统计学差异。

表1 两组抑郁评分等级情况

使用Spearman相关分析，结果显示抑郁评分与肝经郁热证候积分呈正相关，相关系数r=0.591，P=0.000，可以认为抑郁评分与肝经郁热证候积分呈正向直线相关。

    2 焦虑情绪评分情况

两组焦虑得分平均在34±7，肝经郁热组平均在37±6，气阴两虚组平均在31±7，肝经郁热组焦虑得分高于气阴两虚组，经独立样本t检验，Levene’s Test for Equality of Variances的统计量F=0.300，P=0.586，不能认为两组的总体方差不齐，选择方差齐的t检验结果，t=3.653，双侧P=0.001，差异有统计学意义。进一步分层比较，结果如表2所示，肝经郁热组焦虑患者比例高于气阴两虚组，运用Kruskal-Wallis H检验，X²=3.526，P=0.06，差异无统计学意义。

表2 两组抑郁评分等级情况

使用Spearman相关分析，结果显示焦虑评分与肝经郁热证候积分呈正相关，Spearman相关系数r=0.458，P=0.000，可以认为焦虑评分与肝经郁热证候积分呈正向直线相关。

讨论

    1 2型糖尿病与焦虑抑郁情绪

2型糖尿病不仅是一种内分泌代谢疾病，还是一种身心疾病，在其发生发展过程中，情志因素起着不容忽视的作用。

糖尿病属于中医学“消渴病”范畴。《黄帝内经》中认为多怒容易导致气血逆乱，血行不畅，转而为热，热消皮肤，发为消瘅。^[3]消瘅即属于“消渴病”的范畴。王焘《外台秘要》有言：“……才不逮而思之，伤也；悲哀憔悴，伤也……”^[4] 刘河间在《三消论》中亦云：“消渴者……耗乱精神，过违其度……此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”^[5]叶天士在《临证指南医案》中指出心情忧愁抑郁会导致内火^[6]，最终形成消渴病。高鼓峰在《医宗己任编》中也指出：“消之为病，一原于心火炽炎……然其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒……”^[7]他认为喜怒不慎，七情内伤是消渴病发病的起始环节。以上论述皆明确表明消渴病的发生发展与情志变化有密切联系。

现代研究发现2型糖尿病患者往往伴发焦虑抑郁等不良情绪，而不良情绪同时又可以导致2型糖尿病的发生；2型糖尿病病情的加重会诱发并加重焦虑抑郁等不良情绪，同时不良情绪的产生反过来又会加重2型糖尿病的病情。总之，二者相互影响而形成恶性循环。焦虑抑郁等不良情绪不仅会降低临床治疗中患者的依从性，还会影响患者血糖控制的平稳性^[8]，降低患者的生活质量、自我管理水平^[9]。而焦虑抑郁情绪的改善可以改善2型糖尿病患者的糖代谢水平和生活质量水平^[10]。

2 肝经郁热证与焦虑抑郁情绪

肝经郁热证是肝气不舒，气机郁滞，郁而化热，郁热互结的证候。其临床表现多有精神情志变化。肝气条达，气血冲和，则情志舒畅；肝气不舒，气机郁结，则焦虑或抑郁。

肝在五行中属于木，肝主疏泄，木曰曲直，特点相似，有关木郁较早的记载有《黄帝内经》，如《素问·六元正纪大论》 有言：“木郁达之”。后世赵献可与朱丹溪对于郁证都有独特的认识，赵献可在《医贯》中以五行之理将其分为五种，五郁之中尤重木郁^[11]，赵氏认为五郁皆可由木郁发展而来，治疗五郁以“一法代五法”，即“木郁达之”，木不郁则五般郁皆去，方选逍遥散。朱丹溪从病机的角度提出气、血、痰、火、湿、食六郁的学说，六郁之中尤重气郁^[12]，并提出六郁的用药，以一方统治六郁，即越鞠丸。赵献可与朱丹溪，二者一从五行而言，五气之郁注重木郁；一从病机立论，六郁之中尤重气郁。归根结底二者都是强调肝气在郁证之中的重要性，治疗以疏肝理气解郁为主。

现代医家也认为肝郁患者容易出现焦虑抑郁等情绪障碍，甚至结合肝郁证候的病理生理基础，从神经、内分泌、免疫、循环等方面来解释肝郁与情志的相关性。但是对于肝经郁热证与焦虑抑郁情绪在2型糖尿病中的具体关系，以及与其他证候的对照研究，目前尚且缺乏相关的明确研究。

3 2型糖尿病肝经郁热证与焦虑医院情绪评分

2型糖尿病常见气阴两虚证。本研究将2型糖尿病肝经郁热证与气阴两虚证对比，结果显示：抑郁评分与肝经郁热证候积分呈正相关，肝经郁热组抑郁评分明显高于气阴两虚组，肝经郁热组各级抑郁状态的人数比例明显高于气阴两虚组。焦虑评分与肝经郁热证候积分呈正相关，肝经郁热组焦虑评分明显高于气阴两虚组。说明：①2型糖尿病肝经郁热证的严重程度与焦虑抑郁负性情绪的严重程度呈正向直线相关。②2型糖尿病肝经郁热证患者容易出现焦虑抑郁不良情绪，并且与气阴两虚证的患者相比，其焦虑抑郁的程度较重。

导师赵进喜教授认为糖尿病患者多见少阳体质和厥阴体质之人^[13]。林黛玉平素体虚、多愁善感、性抑郁，属于少阳体质，她患病容易表现为胸胁苦满、情志抑郁、口苦咽干；张飞平素性急、不善于控制情绪、易怒，属于厥阴体质，他患病容易表现为急躁易怒、头晕头痛。这些临床表现都与肝经郁热证有密切关系，赵教授认为临床中2型糖尿病患者多见肝经郁热证，尤其重视对情志障碍的调治，强调疏肝解郁、清肝明目的重要性。

吕仁和教授结合《黄帝内经》相关认识和多年治疗糖尿病的临床经验提出糖尿病治疗分三期，分别是脾瘅期、消渴期、消瘅期，肖永华博士利用“中医医案数据库”统计分析128例吕仁和教授治疗糖尿病的医案，结果劳心、郁火是脾瘅期主要病因，过食厚味、怒伤是消渴期重要病因，强调肝在消渴病发生发展中重要地位^[14,15]。

抑郁障碍（anxiety disorders）与焦虑障碍（depressive disorders）虽然属于两个独立的疾病，但是现实生活中，两者往往同时存在。1970年，Feinstein^[16]首次提出“共病（comorbidity）”的概念。卞清涛^[17]对焦虑障碍、抑郁障碍和焦虑抑郁障碍共病（comorbid anxiety depression）进行对照研究发现：三者有相似的不良心理素质，都有明显的功能失调性认知，但是程度上有差异，焦虑抑郁共病的患者重于前两者。

尽管在临床上抑郁与焦虑的症状经常并存，甚至有学者主张合二为一，但是在国内外精神疾病诊断标准中二者都属于不同的疾病单元。屠鑑源等^[18]通过对伴抑郁症状的焦虑症与伴焦虑症状的抑郁症进行临床对照分析，结果显示：二者在出现时间、临床症状、认知、应激、自知力等方面均存在明显差异。

总之，2型糖尿病肝经郁热证与焦虑抑郁情绪密切相关，2型糖尿病肝经郁热证患者日常生活调护要尤其注意情志调理，2型糖尿病伴有焦虑抑郁情志障碍者可考虑从肝论治，疏肝理气解郁。

参考文献

[1] 赵进喜,王世东,李靖,等.糖尿病中医辨证与疗效评价标准及其研究[J].世界中医药,2013,8(5):506.

[2] 王征宇,迟玉芬.抑郁自评量表(SDS)[J].上海精神医学,1984(2):71-72.

[3] 陈忠仁.灵枢经直译[M].北京:中医古籍出版社,2001:220.

[4] 王焘.外台秘要方[M].太原:山西科学技术出版社,2013:307.

[5] 刘河间.刘河间医学全书[M].苏凤琴,吴海新,邹鲁,等,点校.太原:山西科技出版社,2014:240.

[6] 叶天士.临证指南医案[M].宋白杨,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:171.

[7] 高鼓峰.医宗己任编[M].唐文奇,唐文吉,校注.北京:学苑出版社,2010:77.

[8] 刘慧,高健,赵宝贵,等.老年2型糖尿病患者负性情绪和态度与糖代谢调控的关系[J].中国临床保健杂志,2013,16(5):453-456.

[9] 李饶,袁丽.糖尿病患者自我管理与负性情绪现状及相关性研究进展[J].中国医药导报,2014,11(3):163-164+168.

[10] 孔亚坤,郭振云,赵海燕,等.系统化糖尿病教育对2型糖尿病患者代谢指标及负性情绪的影响[J].中国卫生工程学,2015,14(1):52-54.

[11] 赵献可.中华医书集成·医贯[M].刘志龙,整理.北京:中国古籍出版社,1999:20-21.

[12] 朱丹溪.丹溪心法[M].周琦,校注.北京:中国医药科技出版社,2012:252.

[13] 赵进喜,丁英钧,王颖辉,等.辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式与糖尿病临床实践[J].中国中医药杂志,2009,24(8):994-998.

[14] 肖永华,王世东,李靖,等.吕仁和辨治糖尿病医案病因、病机和病位解析[J].北京中医药大学学报,2010,33(8):524-528.

[15] 肖永华.吕仁和教授治疗糖尿病学术思想及其传承方法的研究[D].北京中医药大学,2007.

[16] Feinstein C, Eliez S, Blasey C, et al. Psychiatric disorders and behavioral problems in children with velocardiofacial syndrome : usefulness as phenotypic indicators of schizo-phrenia risk[J]. Biol Psychiatry, 2002, 51(4): 312 – 318.

[17] 卞清涛.焦虑、抑郁与焦虑抑郁障碍共病认知障碍的对照研究[D].中南大学,2003.

[18] 屠鑑源,李一云.伴抑郁症状的焦虑症与伴焦虑症状的抑郁症的临床对照分析[J].井冈山医专学报,2000,7(4):16-17.