电子与手写两种记录方式在手术护理物品清点单应用的观察比较

【摘要】目的 比较电子记录与手写记录两种方式在记录手术护理物品清点单的应用效果。 方法  实时观察在2018年5-6月份的391台的手术护理物品清点单的记录情况。对比两组手术护理物品记录单的

书写缺陷及逐项记录的情况。结果 电子手术护理物品记录单的书写缺陷率与手写手术护理物品清点记录单的相比，无统计学差异（P＞0.05）。手术护理物品记录单的逐项记录的效果与手写手术护理物品清点记录单的相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 手写手术护理物品清点单在护理文书质量上优于电子手术物品清点单，电子记录单需要与手术工作模式相配合，才能更佳高效的发挥其信息化的效果。

【关键词】 手术清点记录单；书写缺陷；信息化

随着信息化的快速发展，医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EPR）等信息系统走进医院，进入医务人员的视野。尽管手术信息系统在手术室应用中在一定的程度上，节省了人力，提高了工作效率，展现了它在科学性、实用性等方面的优势^[1],然而手术护理清点记录单不同于一般的手术护理记录单，因手术室特殊的工作流程而使它稍显不同，例如它的逐项即刻记录原则等。在目前还没有实现完全信息化同步清点记录的时候，手术护理物品清点单的电子记录上还存在一定的问题，我院手术室针对两种记录方式进行了一项观察研究，介绍如下：

1. 研究方法

1.1一般资料：

选取2018年5-6月份的391台手术实时记录的手术物品清点单作为观察对象，其中观察组即采用手写手术护理物品清点单共计186台，急诊手术34台，平诊手术152台；平均手术时间为156.28±55.18分钟；对照组即采用电子记录手术护理物品清点单共计205台，急诊手术49台，平诊手术156台；平均手术时间为152.00±41.10分钟。

1.2方法：

首先成立文书质量监控小组，该小组由手术经验丰富的3名主管护师及1名副主任护师组成。采用单盲法，运用随机数字表法将其分为观察组和对照组，小组成员于手术开始前5分钟及关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四个节点入手术间查看手术器械敷料清点单的记录情况，并采用不记名方式就记录中存在的问题进行相关详细记录。电子手术护理物品清点记录单与手写手术护理物品清点记录单的模板内容一致，具有可比性。观察组首先在手术麻醉系统中登录患者的一般信息后，再将手术物品清点单打印下来，手工填写除患者一般资料外的其他信息。对照组全部信息均采用电子录入方式进行。

1.3判定方法

依据《病历书写基本规范》^[2]（卫医政发〔2010〕11 号）及2018版《手术护理实践指南》^[3]为评价标准。

1.4统计学分析

采用SPSS 24进行统计学分析，计数资料使用x²检验；P＜0.05时，差异具有统计学意义

2. 结果

2.1两组书写缺陷比较

电子手术护理物品记录单的书写缺陷率与手写手术护理物品清点记录单的相比，无统计学差异（P＞0.05）。见表1

2.2两组手术器械、敷料逐项记录的效果比较

   手术护理物品记录单的逐项记录的效果与手写手术护理物品清点记录单的相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1

3. 讨论

3.1． 提高了手术护理质量单的质量

从结果中我们不难发现，电子与手写手术护理物品清点记录单在书写缺陷上并无统计学差异。相比以往传统手写记录，容易书写错误的手术患者一般信息部分，在观察组方案里因手术麻醉信息一体化得以规避。与电子手术护理清点单相比，手术标识部分亦不需要等手术结束后打印出清点单才能进行书写，它可以根据手术的进程实时填写标记，交接班的护理人员亦可以及时签写交接。尽管还存在字迹潦草、手术项目不全的缺点，但是在手术护理文书监控下亦可以有改善提高的空间。

3.2．降低转抄风险，提高了护理安全质量 

依据《手术护理实践指南》中的规定，术中清点需遵循逐项即刻记录原则等的原则。在对照组中，清点前，巡回护士需要另备纸质单进行记录，待每次清点结束后或手术即将结束后再填写到电子记录单上，遇到一些复杂手术，术中需要裁剪小纱布或多次增加敷料、器械，这就需要巡回护士在备写单上进行反复标记， 而手写清点记录单在只需在每次清点时候将各数量实时填写记录即可，不需要转抄，规避转抄过程可能发生差错的风险。此外，我们还发现，

在转抄的过程中，有些护理人员并不能将所有的项目全部转抄。《医疗事故处理条例》中明确规定，应客观、真实、准确，及时、完整的记录术中器械、敷料的情况^[4]。因此，在医疗纠纷中，能够为举证责任倒置提供法律记录的手术物品清点记单作为手术护理记录单的一部分^[5]，在电子记录过程中随之带来的这些安全隐患必须予以重视。

3.3．促进医护关系的和谐发展

在研究过程中，观察者发现由于电子记录信息一体化，使得手术室巡回护士对于手术记录相关信息，如手术名称、手术时间完全依赖于麻醉医生，当出现术中更改术式等情况发生的时候，有些麻醉医生缺少与医生之间的交流，而导致手术名称不全，巡回护士本着信息同步化思想而跟着一起错下去。当记录手术费用的时候，才恍然大悟。相对手写物品清点单，因巡回护士在手写手术名称等记录的时候必然要与手术医生以及麻醉医生沟通交流，这样不仅增加了团队之间的交流，促进了医护关系的和谐发展，而且减少了错误发生的几率。

3.3．手术物品清点记录单应该与时俱进，实现专科化。

自一些腹腔镜手术、眼科手术、五官科手术的物品清点记录单中可以看出，专科特殊器材较多，而这些项目在器械项目栏内并没有记录，需要手写记录。有些护理人员为了简洁，直接填写特殊器械总数，未能按照要求逐项填写，从而手术安全的风险。这也从侧面说明，现有的手术物品清单记录单并不适用于所有的手术，有重新设计将其专科化的必要。

4. 结论

随着信息化的不断的发展，信息界的新兴“贵族”不断地威胁着排挤着一些老的传统的旧技术——手写记录，而新技术的追随者也正不断地展示着其优势的一面。尽管信息化给手术室的发展带来了一些独特的益处，但是无论信息技术如何发展都必须与手术室特有的工作模式相匹配。我们不能盲目追求信息化带来便捷的结果，而忘记探索其过程的科学性及严谨性。无论是电子还是手写记录只有符合手术室的工作特点及流程，能够保证患者安全的才是最实用的。

参考文献

[1]曲艳静,肖君霞.信息化在手术室护理记录中的支撑作用[J].中国

医药指南,2012,17(25):681

[2]中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范[EB/OL]. [2010-02-04].hett://www.moh.gov.cn

[3] 中华护理学会手术室护理专业委员会. 手术室护理实践指南2018版[M]. 人民卫生出版社,2018：171-177

[4]卫生部医政司．医疗事故处理条倒及配套文件汇编．北京：中国法制出版社．2003：45

[6]肖君霞,肖君艳.手术护理记录单应用现状及数字化条件下发展方

向[J].中国护理管理, 2010,10(1)：43-45.

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