儿童支气管哮喘相关危险因素研究

    王文清(天津市蓟州区人民医院儿二科，天津市 蓟州区301900)

支气管哮喘(简称哮喘)是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，这种慢性炎症导致气道对各种刺激物反应性增高，常出现广泛多变的气流受限，是当今世界威胁公共健康的最常见慢性肺部疾病之一。近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势，尤其是儿童哮喘。我国儿科哮喘协作组30年来3次对27个省市0-14岁儿童进行调查，显示我国儿童哮喘患病率由1990年的平均0.91%上升到2000年的平均1.54%^[1]，2009年9月至2010年8月（第3次中国城市儿童哮喘流行病调查）儿童哮喘总患病率为3.02％^[2]。近十年来我国儿童哮喘患病率又有明显上升趋势，严重影响儿童身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。本文对哮喘危险因素作一综述，以期望临床医生及家长对哮喘早期防治，降低儿童哮喘发生率。

1.特应性体质  多数儿童哮喘与特应性体质有关。特应性体质是指由遗传倾向的过敏体质，如湿疹、过敏性鼻炎、药物过敏、食物过敏、花粉过敏等过敏性疾病中的一种或多种。许多研究显示，哮喘更易发生在具有特应性体质病史的患者中，尤其是有哮喘家族史的患儿。一个孩子如父母一方有哮喘，有25%可能发生哮喘；如父母双方都有哮喘则有50%子女可能有哮喘。有调查显示^[3]，爱尔兰地区6-7岁儿童中喘息、湿疹和过敏性鼻炎的发病率是17.4，11.2，20.2％，其中2.4％的儿童同时患有以上三种疾病。ISAAC^[4]又调查了阿曼地区哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等疾病在学龄儿童中的流行情况，结果显示，哮喘、过敏性鼻炎和湿疹在年长儿中的发病率是较高的，分别是20.7，10.5，14.4％，但在年幼儿中相对较低，分别是10.5，7.4，7.5％。特应性体质及哮喘遗传性是哮喘的重要危险因素。

2.变应原 包括室内变应原及室外变应原，种类繁多，如尘螨、屋尘、动物变应原、花粉等，接触变应原是哮喘发作的最主要因素之一，大量的流行病学资料证明了接触变应原和哮喘患病率之间的紧密联系。张建华等^[5]使用Phadiatop全自动检测仪检测江苏省苏、锡、常、宁、扬地区哮喘患儿吸入性过敏原，提示尘螨是主要过敏原，小部分对猫毛发皮屑、蟑螂、各种霉菌、各种植物花粉过敏。出生后第一年内暴露于屋尘螨与以后出现哮喘有关。在暴露于一定范围尘螨密集的社区内时，哮喘症状与接触尘螨之间存在一定关系。对尘螨过敏的儿童和成人，不暴露于尘螨环境后哮喘发生明显逆转，症状和肺功能改善，气道炎症和高反应性均减少。清除尘螨等过敏原接触对哮喘的防治有重要意义。

3.呼吸道感染  第3次中国城市儿童哮喘流行病调查，87.9%患儿的发作诱因为呼吸道感染 ^[2]。在呼吸道感染中病毒感染是诱发哮喘的最重要因素。不同年龄中病毒感染引起哮喘发作的种类并不完全相同。在引起婴幼儿喘息疾病中，呼吸道合胞病毒是最常见的病原，鼻病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒及一些肠道病毒均与婴幼儿喘息相关。1995年，Sigurs等^[6]的一个回顾性调查显示：婴幼儿呼吸道合胞病毒感染所致毛细支气管炎是哮喘形成和以后几年对普通抗原形成致敏的重要危险因素。人类偏肺病毒是一种与儿童呼吸道感染相关的新病毒，由荷兰学者vanden  Hoogen等^[7]在2001年发现，在亚洲、北美洲及欧洲等地均监测到人类偏肺病毒的流行。Jartti等^[8]研究报道32%的急性喘息患儿为人类偏肺病毒感染。有研究报道，细小病毒B19也可引起婴幼儿喘息，且与支气管哮喘的发作相关^[9]。近年来，肺炎支原体感染呈现出周期性流行的特点，与哮喘发作关系密切。日本上原和千叶良报道^[10]在肺炎支原体流行年度喘息患儿中肺炎支原体感染的发生率为20.6-30%。殷少军^[11]报道住院的哮喘患儿中肺炎支原体感染率高达18%-58%。多项研究表明肺炎衣原体感染在哮喘的急性发作中可能起重要作用。  

4.喂养方式及食物过敏  母乳喂养方式对变态反应性疾病和哮喘的发生有着重要影响。有调查显示，单纯母乳喂养对变态反应性疾病的发生有一定保护作用，混合喂养、人工喂养增加了该类疾病发生的危险性^[12]。母乳喂养的婴儿，拥有独特的以双歧杆菌和乳酸杆菌为主的肠道微生态，可抑制Th2介导的免疫应答作用，促进Th1细胞发育。母乳中还含有丰富的sIgA、溶菌酶和乳铁蛋白等，可改善机体暴露于变应原状况及预防由于呼吸道炎性反应造成上皮细胞损伤，减少4个月内婴儿喘息性下呼吸道疾病发生及过敏发生^[13]。欧洲和美国专家组推荐：在易发生过敏性疾病的婴儿中进行饮食控制，即母乳喂养至6-12月，延迟给予固体食物（5个月后给予），不能喂母乳者给予补充低致敏的水解配方奶，能减少过敏性疾病的发生。冷饮、巧克力等食物可增强呼吸道高反应，引发或加重哮喘^[14]。

5.性别 儿童哮喘男比女多。第3次中国城市儿童哮喘流行病调查，男性儿童哮喘患病率为3．51％，女性儿童患病率为2．29％，男性显著高于女性。在不同年龄阶段，男性儿童患病率均显著高于女性儿童 ^[2]，可能与男孩呼吸道反应性及呼吸道平滑肌张力高于女孩，或男孩日常行为偏差于女孩致更多接触过敏原及（或）致病原有关。当儿童进入青少年期，新发生的哮喘更多见于女孩，特别是肥胖和青春期发育早的女孩，其病因未明。

6.早产 早产与哮喘关系密切^[15]，可能与早产儿本身是感染的一个危险因子，同时又是促发特应性体质的危险因素及早产儿肺发育不成熟有关。

7.肥胖 研究显示^[16]超体质量或肥胖儿童哮喘的患病率高于健康儿童，随着体质量指数增加，儿童哮喘的患病率也增加，肥胖和超体质量可增加哮喘发生的危险性。

8.运动 运动可引起哮喘儿童气流受限而有哮喘症状短暂发作，是哮喘最常见的触发因素。研究表明，运动可诱发喘息的患儿发生哮喘的危险性是无运动诱发性喘息患儿的11.342倍，运动诱发的喘息是运动诱发性哮喘发生的强预测因素。兼有个人过敏史和运动相关性喘息的学龄前儿童有53%的发生持续性哮喘^[17]。其发生机制可能为：运动时大量冷空气吸入及气道损失水分增加，粘膜干燥和渗透压增高，刺激肥大细胞释放组胺、中性粒细胞趋化因子等炎性介质，造成支气管痉挛、气道狭窄。

9.吸烟  生活在吸烟环境中的孩子较易发生哮喘。Peden 2001年报道^[18]：香烟烟雾增加了儿童喘息性疾病发生的危险性。母孕期吸烟是婴幼儿患喘息的独立危险因素，这种婴幼儿的肺功能比孕期不吸烟组有明显降低，并且肺功能的降低开始于胚胎时期。学龄儿童喘息和父母吸烟有着因果联系，婴幼儿比青少年的吸烟相关性喘息发生率更高。

10.过度情绪激动 是哮喘发作的触动因素。由于大哭、大笑、生气等极度情绪可引起过度通气并引起低碳酸血症而导致气道收缩，引起喘息发作。

11.胃食管反流  胃食管反流可诱发哮喘早在1912年由Willism Oslert提出^[19]，并认为胃食管反流可直接刺激支气管或间接来源于胃反射的影响诱发支气管哮喘。近年来，两者关系的研究取得了较大进展。很多专家认为胃食管反流是诱发和加重哮喘的可能因素之一，而哮喘也可致胃食管反流。哮喘患者胃食管反流发病率为30%-80%^[20]。

综上所述，特应性体质、呼吸道感染是哮喘发生的强预测因子，母乳喂养、远离变应原、吸烟环境是哮喘保护因子。识别高危人群及认识危险因素是哮喘病最有效的预防策略。希望哮喘危险因素能指导临床医生及父母对喘息患儿发生持续性哮喘进行预防并实施早期干预。

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