微创和保守治疗骨质疏松性椎体骨折2年随访

周建英 陈俊如  邵高海 肖峰

重庆医科大学附属永川医院脊柱外科，重庆 402160

摘要 目的：比较经皮穿刺术与保守治疗老年骨质疏松性椎体骨折患者，2年后的疼痛评分，门诊随访，再骨折及肢体活动等情况，用于临床指导。方法：采用电话随访的方式，回顾性分析2016.01至 2018.06月我科收治的老年重度骨质疏松性椎体骨折患者 210 例，其中行经皮穿刺术93例，保守治疗117例，随访时间为出院后3～24个月，比较两组再骨折发生率，疼痛度、自主活动能力、抗骨质疏松治疗依从性以及门诊随访情况。结果：手术组再骨折3例（占比4.8%），保守治疗组再骨折10例（占比13.0%）；手术组疼痛评分0.83 + 1.279分，保守治疗组疼痛评分3.25 + 0.728（P＜0.05），手术组规律门诊随访15人（占比23.4%），保守治疗组规律门诊随访40人（占比52.0%）。结论：短期内（2年）两组患者的疼痛得分差异有统计学意义，手术组疼痛评分明显低于保守组；而门诊随访率、再骨折发生率及肢体活动能力比较差异无统计学意义。时间更长以及形式更丰富的随访有待进一步探索及坚持。

关键词：骨质疏松症；椎体骨折；PVP术；保守治疗；再骨折

The difference between Minimally invasive and conservative treatment of osteoporotic vertebral fracture after 2 years follow-up

Yong Chuan Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China 

Corresponding author: XIAO Feng, Email: 190112216@qq.com

[Abstract]  Objective：Comparison the pain score, outpatient follow-up rate, refracture rate and the ability of physical activity, two years either after the percutaneous puncture technique or conservative treatment, in order to serve as a guidance in practice. Methods: 210 patients with serious Osteoporotic fracture were investigated by telephone call. Among these 210 cases, 93 cases were subjected mini-invasive surgical operation while the 117 cases were treated conservatively,  between 2016.01-2018.06. The refracture rate, the pain score, the ability of physical activity and out-patient follow-up were compared among 3-24months after hospital discharge. Results: 3(4.8%) cases suffered refractrue in the mini-invasive surgical operation group, while 10(13%) cases in conservative group. The pain score in the surgical group was 0.83 + 1.279, and the other was 3.25 + 0.728. Through t-test, there were significant differences. 15(23.4%) patients regularly visit outpatient department in the surgical group while in conservative group, the data is 40(52.0%). Conclusions: Within in two years, the pain score is significant different, while the refracture rate , the outpatient follow-up rate and the ability of physical activity have no statistical significance. Whatever longer  time and richer follow-up form need more research and to be insisted.

Key Words：Osteoporosis；vertebral fracture; PVP; conservative treatment; Fracture;

有文献指出^[1]，我国老年性骨质疏松症发病率男性为60.72％，女性为90.84%。而骨折是骨质疏松症最严重的并发症，好发于胸腰部，是老年人最常见的骨折之一。既往采取保守治疗的方法，该方法卧床时间长，并发症较多如：肺部感染、尿路感染等，并因卧床导致的肌肉力量下降，将有较长的恢复期。并且骨折愈合处承受能力较差，容易发生骨折处再次坍塌^[2]。近年来，经皮椎体成型术或后凸成型术等微创术式在临床得到了广泛应用。经皮椎体成型术（Percutaneous Vertebro Plasty，PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的的一种微创脊椎外科技术^[3]。1999年，美国骨科医生Mark Reiley研制和改良出一种可膨胀性扩骨球囊，该技术使椎体内部形成空间，减少注入骨水泥时所需的推力，而且骨水泥置于其内不易流动。相对来说解决了PVP手术骨水泥渗漏率高，恢复椎体高度低等并发症。但是，在价格方面高出PVP近1/3倍。目前临床两种方法均广泛采用。除此之外，仍有一半多的患者出于各种考虑，选择保守治疗。本文就微创与保守治疗两年后患者的情况，做了随访。报道如下： 

1 资料与方法

1．1 临床资料

我科 2016.01至 2018.06月收治的老年重度骨质疏松骨折患者 210 例，经 X 线、MRI及骨密度检查确诊为重度骨质疏松患者。临床症状：全部患者均有中重度及以上腰背疼痛，不能正常活动，脊柱活动受限，查体钧表现有棘旁肌肉及伤椎压痛及压痛，但未表现出神经科阳性体征。将 210 例患者根据治疗方式分为PVP或PKP手术组（观察组）及保守治疗组（对照组）。手术组93例，其中男24 例，女69 例，平均年龄75.1± 7.9 岁；腰椎骨折 71 例，胸椎骨折  22例。保守治疗组男30 例，女 87 例，平均年龄75.9± 8.5 岁；腰椎骨折 73例，胸椎骨折 44 例。2 组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义( P ＞ 0．05，具有可比性。

1．2方法

采用电话随访的方式，收集患者疼痛发生，门诊随访频次，再骨折发生率，肢体活动情况及生活质量等相关资料。其中疼痛主要采用语言评价量表（VAS）。0分代表无痛，0 ~3 为轻度疼痛，患者能忍受，能正常生活睡觉，其中1分为翻身时疼痛，2分为患者咳嗽时疼痛，3分为；4 ~6 为中度疼痛，适当影响睡眠，需止痛药；7 ~l0 为重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉药止痛。

1． 2． 1 治疗组: 实施经皮穿刺术。术后卧床24小时，在复查X片检查后（一般为术后1-2天）佩戴支具下床活动。常规行低频热点磁疗抗骨质疏松，静脉输注复方骨肽至出院前（3-7天）,口服抗骨质疏松药物如金天格，抗成骨细胞吸收药物阿伦磷酸钠，肌肉注射缓解破骨细胞吸收药物鲑降钙素等。

1． 2． 2 对照组: 采取常规的绝对卧床，给予患者TDP烤灯治疗（特定电磁波治疗仪）和镇痛药物治疗，静脉滴注复方骨肽（7-14天），同样口服抗骨质疏松药物如金天格，抗成骨细胞吸收药物阿伦磷酸钠，肌肉注射缓解破骨细胞吸收药物鲑降钙素等。在卧床 8- 11 周后通过支具辅助下床活动，予以固定 4 ～ 6 周，在此期间给予药物进行止痛、抗骨质疏松治疗、预防并发症等处理。

1．3 统计学方法

采用 SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，组内及组间比较采用 t 检验，计数资料比较采用 χ²检验或Fisher精确检验，P＜0.05 为差异有统计学意义.

2 结果

    手术治疗组93例，有效随访64例，有效随访率68.8%（64/93例），死亡2例。保守治疗组117例，有效随访77例，有效随访率65.8%（77/117例），死亡3例。

2．1 疼痛评分：保守治疗组患者疼痛得分为3.25 + 0.728；手术组患者疼痛得分为0.83 + 1.279分，采用t检验分析治疗组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。门诊随访率保守治疗组高于手术组，而再骨折发生率2年之后的数据差异比较无统计学意义，P＞0.05。

表一 两组随访结果比较

2．2 患者肢体活动能力

表二 肢体活动能力比较

肢体活动能力，一定程度上反映了患者生活自理的能力，对两组患者自主活动、辅助行走病历数采用卡方检验，对卧床病例数进行Fisher精确检验，均得出P＞0.05的结论，无统计学意义，提示两组患者在两年后的生活自理能力方面无明显差异。

3. 3 讨论

综上可以得出，手术组患者术后两年，对疼痛的缓解，仍然明显优于保守治疗组，在随访中发现，52例患者诉无痛，12例诉轻度疼痛，不需要服用止痛药物，睡眠及日常活动好。可见经皮穿刺成型术对疼痛的疗效是确定的，本研究得出的结论与文献报道的一致^[4-5]。

手术组患者术后2年，再骨折3例，占比4.7%均为女性。非手术组再骨折10例，占比13%，其中女性4例，男性6例。而骨质疏松性骨折本身是一种病理骨折，如果骨质疏松的症状未得到有效的纠正，发生再骨折的风险极高。在我国，普遍存在骨质疏松性骨折后患者管理不到位以及骨质疏松症诊断和治疗不足的情况^[6]。本研究中也出现患者在骨科手术和处理均很到位，但是部分患者及家属认为手术治好了骨折，就没有必要进一步治疗了。随访发现，手术组只有23.4%的患者会正规门诊随访，其余则在药房购买一些保健品类服用，而非正规的抗骨松药物。骨科医生无暇关注骨质疏松症的诊断和延伸治疗，加之对患者的健康教育不到位，在一定程度上，将对远期骨质继续疏松的防治是非常不利的。

由于我们的研究主要采用电话随访的方式，而电话随访也有一些弊端^[7]。手术和保守组患者随访成功的比率分别为68.8%和65.8%。随访的有效性还有待提高。根据文献的报道，不能有效随访的原因有：①电话变成空号、停机；②部分空巢老人，办理入住时，留的是子女信息，而出院后子女不了解老人的身体情况；③听不清楚或听不懂随访人员的问话；④老人及家属误以为是诈骗电话，表现出不信任等。均导致无法进行有效沟通。由于我院主要面对的是渝西片区的患者，大部分农村老人使用的仍是老人机，因此，有必要在基层医院探讨更为高效的出院随访模式，包括必要的家访、定期义诊、宣传资料的发放以及专人督促规律的门诊随访等，以收集更全面的随访资料。由于随访时间短，5年、10年或更长时间的并发症发生率、骨水泥渗透率等，我们将会在后续的研究中进一步比较及进一步关注。

参考文献

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[2] 王岩. 骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗[A]. 第七届全国脊柱脊髓损伤学术会议[C]；2005:274-277

[3] 椎体成形术[EB/OL]. [2018-10-26].

https://baike.baidu.com/item/%E6%A4%8E%E4%BD%93%E6%88%90%E5%BD%A2%E6%9C%AF/7949445?fr=aladdin 

[4] 关凯，孙天胜，李放，等．经皮穿刺椎体成型术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的近期疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14（2）：116—118．

[5] 杨中华，崔青，董占弓．经皮穿刺椎体成型术治疗老年性骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析[J].中国骨质疏松杂志，2005,11（4）:485-487

[6]夏维波．开展“骨折联络服务”,减少再发骨折[J]．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2016，9（1）：1-6．

[7]胡新宇，刘秀红，林梅.中华护理教育 [J].中国脊柱脊髓杂志 2016, 11(13)：855-857