TAPP治疗腹股沟嵌顿疝37例体会

福建省宁德市医院  廖乘龙 肖吓鹏 郑赟 

【摘要】 目的 探讨TAPP治疗腹股沟嵌顿疝疗效及安全性。方法 2015年1月至2017年12月间采用TAPP手术治疗腹股沟嵌顿疝35例，对临床病例资料及随访结果进行回顾性分析。结果 入组病例均手术顺利, 平均手术时间 87.5±15.2分钟，平均住院时间 6.5天。术后发生阴囊血清肿8例,一周内均自行吸收5例，3例经抽液处理吸收。随访7--38个月未见补片感染及疝复发病例。结论  TAPP选择性应用于急性嵌顿性腹股沟疝患者安全有效。

【关键词】 腹股沟疝  嵌顿疝  ;腹腔镜   疝修补术

腹股沟嵌顿疝为临床常见急症，手术方式一直存有争议。近年来腹腔镜经腹腹膜前疝修补术( transabdominal preperitoneal，TAPP) 因潜在优势而被推广应用。我们在 2015年 1月至 20017年 12月间共对37例腹股沟嵌顿疝患者实施急诊TAPP术 , 对相关临床资料进行分析

，报告如下：

（一）一般资料

本组37例, 男29例, 女8例, 年龄平均(62.6±3.9)岁；患者发病至入院时间平均(10.3 ± 1.5)小时。37例中斜疝33例, 股疝4例。术中见疝内容物为回肠30例, 大网膜4例,乙状结肠2例，回盲部及阑尾1例。纳入标准：患者术前临床表现腹股沟区包块突发不能返纳，触痛明显，术中发现疝内容物（肠管，网膜等）明显血运障碍，但无肠管坏死；排除标准：患者术前临床表现腹股沟区包块长时间不能返纳，包块无触痛，术中发现疝内容物（肠管，网膜等）无明显血运障碍或术中发现肠管绞窄坏死需行肠切除病例。上述病例中合并糖尿病患者9例，慢性心肺疾病8例。

（二）术前评估

对急诊入院嵌顿疝患者进行术前评估, 入组病例要求包括：患者年龄小于70岁, ASA病情分级Ⅰ级或Ⅱ级，无明显腹膜炎表现，术前CT扫描基本排除肠穿孔肠坏死。不符合条件患者行传统开放手术。

（三）手术方法

手术方法：采用气管插管全身麻醉方式，患者取平卧头低脚高位，手术床倾斜对侧15°～20°。取脐上缘1 cm 切口置观察孔，建立二氧化碳气腹，使腹内气压维持在 12～15 mmHg。置入腹腔镜行腹腔探查，并选择患侧腹直肌外缘 与脐平行处和脐下5cm各0.5 cm 切口置入操作器械。1.首先将疝囊内容物采用体外推送和无损伤肠钳牵拉相结合方式复位，甚至电凝钩在内环口外侧切开松解后复位，返纳腹腔后观察肠管有无穿孔坏死。肠穿孔肠坏死病例中转开放手术，不入组；2.电凝钩内环口上方约 3 cm 处切开壁腹膜，内外侧分别至脐内侧襞与髂前上棘处，锐性剥离疝囊，较大时可横断疝囊，解剖分离出足够腹膜前间隙；3.精索与生殖血管锐性分离6-8cm以上，充分腹壁化。老年女性患者切断子宫圆韧带，中青年女性子宫圆韧带予以保留；4.选择巴德3D10x15cm大号腹膜前补片，视情况适当修剪后，覆盖于耻骨肌孔缺损区；5.检查创面出血，有无腹膜缺损及补片卷曲，缝合关闭腹膜，关气腹，缝合穿刺孔。

结     果

37例均在全麻下成功实施TAPP术。平均手术时间 67.5±11.2分钟，平均住院时间 6.5天。采用门诊复查或电话随访，随访7--38个月，对阴囊积液及补片感染和复发情况进行统计数据并及时处置。术后发生阴囊血清肿8例,一周内均自行吸收5例，3例经抽液处理吸收。未见补片感染及疝复发病例。

讨     论

既往观点不建议嵌顿性疝修补使用补片或应用腔镜手术方式，因为存在补片感染和复发风险。 国外Ahmad Elnahas（1），Hayama等（2），国内陈庆水（3），郭志刚(4)等研究认为急诊嵌顿性疝应用补片材料和应用腹腔镜手术安全有效，尤其在观察嵌顿性肠管血运及逆行性嵌顿，肠梗阻查因，观察对侧腹股沟区有无隐匿性疝方面具有优势，给患者带来更小的创伤。甚至有研究认为绞窄性腹股沟疝采用一期无张力修补术是安全的(5)。以上诸多文献报道证实临床实践中腹股沟嵌顿性疝采用TAPP手术的可行性，正在临床逐步推广应用。

笔者认为，尽管现阶段文献证实嵌顿性腹股沟斜疝行TAPP术安全可靠,尚缺乏大样本数据支持和循证医学研究。严格掌握手术指征对初期开展手术非常重要。筛选病例要求包括：患者年龄小于70岁, ASA病情分级Ⅰ级或Ⅱ级，无明显腹膜炎表现，术前CT扫描基本排除肠穿孔肠坏死。如疝内容物出现坏死、穿孔，需肠切除或造瘘，很难做到清洁或无菌状态，此类患者建议仅行疝囊高位结扎即可，不宜行补片修补。嵌顿疝患者中老年患者居多，常合并糖尿病等内科疾病，感染导致手术失败，后果严重，因此围手术期有必要使用抗菌药物。本组患者术前术后均常规应用广谱抗菌药物 3天，目前未发现补片感染病例。术后阴囊积液发生率仍较高，需要更多的研究分析及改进措施。综上所述，TAPP对于急性嵌顿性腹股沟疝患者安全有效,可选择性开展应用。

［1］ELNAHAS A，KIM SH，OKＲAINEC A，etal．Is laparoscopic repair of incarcerated abdominal hernias safe? Analysis of short-term outcomes［J］．Surg Endosc，2016，30( 8) : 3262-3266；

［2］HAYAMAS，OHTAKA K，TAKAHASHI Y，etal．Laparoscopic reduction and repair for incarcerated  obturator  hernia: comparison with open surgery［J］．Hernia，2015，19( 5) : 809-814；

［3］陈庆永，陈立波.一期行肠切除术及无张力疝修补术治疗急性绞窄性腹股沟疝合并肠坏死 58例［J］. 中华普通外科杂志，2015，30 (8 ) :620-622；

［4］郭志刚，周仕海，王尧，等.腹腔镜腹腔内返纳腹膜外修补术治疗嵌顿性股疝[J]. 中华普通外科学文献:电子版, 2014,8(4):286-289；

［5］洪勤英. 无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用［J］. 安徽医学，2010，9( 31) : 1094 － 1095。