电诊断技术在腕管综合征中的应用进展

             史鹏     伊学    宋新枝

     【摘要】：腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）在神经卡压性疾病中是最常见的，也是转诊到肌电图室行电诊断检查的最常见原因之一^[1]。电诊断检查对于CTS的诊断、预后、治疗方式的选择和术后评估等起着重要作用。为了更好地把电诊断技术应用于腕管综合征诊疗过程中，现将近些年来电诊断技术在CTS中的应用情况做一些综述。

【关键词】腕管综合征；电诊断；正中神经

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神经在腕部因为各种原因受到压迫后产生的一系列症状和体征。它是最常见的一种外周神经卡压性疾病，也是转诊到肌电图室行电诊断检查的最常见原因之一。电诊断检查主要包括神经传导检查和肌电图检查，对于CTS的诊断、鉴别诊断、预后、治疗方式的选择和术后评估等起着重要作用。一些C6-C7神经根的损伤、臂丛的损伤以及近端正中神经损伤，特别是一些早期病例，有时在临床上很难和腕管综合征相鉴别。同时，一些CTS的病人其症状和体征的严重程度和电诊断检查的异常程度关联性不大。肌电图医生需要应用更敏感的电诊断技术去寻找腕部正中神经传导减慢的证据。现将近些年来国内外电诊断技术在CTS中的应用情况做一些综述。

一.电诊断技术用于腕管综合征的目前诊治现状和存在的争议。

腕管综合征是神经卡压综合征中是最常见的，人一生中发生的危险性约为10% ^[2]。腕骨和腕横韧带构成腕管，其内除了正中神经，还有四条指伸屈肌、四条指浅屈肌和一条拇长屈肌共9条肌腱通过。1956年Simpson最初报道应用电诊断技术发现腕管综合征的病人腕部的局部传导减慢。之后一系列电诊断技术应用于腕管综合征的诊疗及手术治疗的评估当中。有人把神经电生理检查作为CTS诊断的金标准^[3]。但是人们也发现CTS病人的临床特点有时和电诊断检查结果关联性不大的情况。比如有的病人疼痛症状很轻甚至没有，但是肌电图却有明显的局部传导减慢和轴索丢失的证据；也有一些病人疼痛和麻木的症状非常明显符合CTS表现，但是电诊断检查却有轻度的异常甚至没有异常发现。人们对此存在一些争议，近年来甚至有医生认为CTS仅仅通过临床表现就能确诊，电诊断技术的应用相对于临床标准而言没有更多的价值，反对在CTS病人中常规应用电诊断检查^{[4] [5]}。有学者认为结合临床症状和体征，对电诊断检查结果的合理解释可以正确选择治疗方式，避免不必要的手术治疗^{[6] [7]}。

二、电诊断技术应用于怀疑CTS病人的评估时的指导原则^[8] 

（一）寻找正中神经在通过腕管处有无传导减慢或传导阻滞的电生理表现。

  （二）排除腕部以外的近端正中神经病。

  （三）排除主要累及正中神经纤维的臂丛神经病和C6和C7神经根病。

  （四）如果有并存多发性神经病时，腕部存在的正中神经传导减慢要超出其他神经传导减慢的比例。

三、神经传导检查（NCS）

（一）常规传导检查：

运动传导检查时，在拇短展肌（Abductor pollicis brevis，APB ）处记录，分别在腕部和肘部刺激正中神经；感觉传导检查，在指2和指3记录，从腕部进行刺激；检查正中神经的F波。同时进行尺神经的运动感觉和F波传导检查。

出现以下情况提示孤立性腕管综合征：如果正中神经通过腕管时有显著的减慢（包括远端运动和感觉潜伏期延长）和最短F波潜伏期延长，提示有正中神经腕管部受损；如果有继发的轴索丢失或脱髓鞘引起腕部的传导阻滞，可同时出现复合肌肉动作电位（CMAP）降低和感觉神经动作电位(SNAP)波幅降低；尺神经的运动、感觉传导检查和F波检查是正常的（排除多发性神经病）。

（二） 其他更敏感的神经传导检查方法。

大约有10-25%的CTS病人常规神经传导检查是正常的，这种情况下需要应用更敏感的电诊断技术去进行检查，否则容易漏诊。通常是同一只手上不同神经进行比较，一般用尺神经，前提是尺神经运动和感觉传导都是正常的。桡神经较少用。主要有以下三种方法：

（1）比较正中神经和尺神经的腕到掌混合神经潜伏期^[9] ：分别从掌部的正中神经和尺神经进行刺激，同时在腕部的正中神经和尺神经处记录，刺激点到记录点的距离都是8厘米，峰潜伏期差值≥0.4ms为异常。

（2） 比较正中和尺神经的腕到指4的感觉潜伏期^[10]：分别在腕部的正中神经和尺神经进行刺激，都从指4进行记录，刺激点到记录点的距离都是12厘米，感觉潜伏期差值≥0.5ms为异常。

（3）比较正中神经（第二蚓状肌记录）和尺神经（骨间肌记录）的远端运动潜伏期^[11] ：活动记录电极放置在第三掌骨中点的稍外侧，参考电极放在第二指骨近端的指骨间关节上，分别在腕部刺激正中神经和尺神经，刺激点到记录点的距离都是9厘米，运动潜伏期差值≥0.5ms为异常。

（4）结果分析：在这三个检查的结果中掌部的混合神经峰潜伏期差值是最敏感的检查，如果这三个检查中两个或三个是异常的，高度提示腕管综合征的可能性,如果只有一项异常，要对CTS的诊断保持谨慎。 

（三） 寸进刺激法

从远端腕横纹的近端4cm开始到腕横纹远端5cm，每1厘米分别进行正中神经刺激，在APB记录CMAP，在食指或中指上记录SNAP，寻找潜伏期和波幅有无突然变化。

结果分析：如果病人相邻两点的运动或感觉潜伏期有突然缩短（差值≥0.4ms）和/或波幅有明显增高，高度提示CTS的可能性。

（四）腕管远近端波幅比较法^[8]

分别在掌部和腕部刺激正中神经，对各自的CMAP或SNAP波幅进行比较。正中神经远端和近端的CMAP波幅的比例≥1.2，远端和近端的SNAP波幅比例≥1.6，提示有传导阻滞的可能。

（五）  正中和桡神经指1感觉潜伏期比较。

  适用于尺神经异常时，正中神经和桡神经都在腕部进行刺激，用相同的距离，记录的环状电极都在指1上，比较他们的起始或峰潜伏期^[12]。尽管这个检查在一些实验室中比较流行，以相同的距离刺激神经是非常困难的，因为正中神经走向拇指时有一个角度，后者能够掩盖真正距离的测量。

（六） 腕到掌和掌到指的感觉传导速度比较^[8]

这项技术对沿着正中神经两个相同距离的节段的感觉传导速度进行比较：腕到掌和掌到指节段比较。腕部刺激正中神经，在指2或指3用环状电极以一个固定的距离进行记录。正中神经在掌部进行刺激，到记录电极的位置为掌到指距离的一半。通过两倍的腕到指传导速度减去掌到指传导速度得出腕-到-掌传导速度。如果近端节段比远端节段速度减慢超过10m/s提示异常。

（七） 正中神经和尺神经远端运动潜伏期（DML）比较

在相同距离下比较正中神经和尺神经的DML,如果差值大于1.2-1.8ms是有意义的。

（八） 正中和尺神经最短F波潜伏期比较。

   在正常人，正中神经的最短F波潜伏期要比尺神经的最短F波潜伏期大约短1到2ms，出现和这相反的模式是异常的。这项测试是非特异性的，仅仅用来作为CTS的确认证据，通常联合上面提到的其他技术的异常结果。

  （九）双侧对比法：因为CTS多双侧肢体受累，所以该方法敏感性较差。

四、肌电图检查。

不是所有的CTS病例都要求进行肌电图检查，病人如果有鱼际肌无力萎缩或运动波幅下降时，应该进行肌电图检查，主要表现为APB出现自发电位；MUAP时限增宽，波幅高，多相波增加，伴有募集减少；其他非正中神经支配肌肉正常。此外，如果临床怀疑有不同诊断或不同的受损部位时也要根据情况进行肌电图检查^[13]。

五、鉴别诊断

在检查过程中如果有怀疑其他部位损伤时，要随时调整检查方案^[8]。

（一） 颈C6-C7神经根病

  此病APB肌电图是正常的，应至少检查两块C6-C7支配的肌肉（如旋前圆肌，肱三头肌，指总伸肌等）排除颈C6-C7神经根病。

（二） 近端正中神经病

一般APB是异常的，同时检查至少一块近端正中神经支配的肌肉（如旋前圆肌，桡侧腕屈肌，拇长屈肌等）排除近端正中神经病。

（三）臂丛下干/C8-T1神经根病或多发性神经病

一般APB是异常的，同时检查至少两块非正中神经支配的臂丛下干/C8-T1神经根支配的肌肉（比如第一骨间肌，示指伸肌等）来排除臂丛下干/C8-T1神经根病或多发性神经病可能。

总之，CTS电诊断技术是临床查体的延伸，神经传导和肌电图结果只有结合病史和体格检查才能进行正确的操作和解释。电诊断技术不是CTS的诊断金标准，但是也没有仅仅靠所谓的临床表现来诊断正中神经卡压的金标准，二者必需要结合起来进行综合考虑^[14]。完美的电诊断检查不仅需要熟练的操作技术，还需要正确的检查策略和对检查结果的正确解释。我们要规范CTS的电诊断流程，从而早期发现CTS病人，特别是轻症病例，进行早期治疗，改善症状和避免进一步的功能丧失。

参考文献

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[14] Sonoo M, Menkes DL, Bland JDP, et al. Nerve conduction studies and EMG in carpal tunnel syndrome: Do they add value?Clin Neurophysiol Pract, 2018 ,3:78-88.