肿瘤患者癌痛治疗的最新进展

张波，王钢，郭晓兰，罗志刚

摘要：全球每年大约有170万肿瘤新患者, 其中半数以上存在癌痛, 且得不到有效的镇痛治疗，严重影响肿瘤患者的生活质量，对患者心理也会产生不良影响。本文以对癌痛的药物治疗、非药物治疗及药物作用机制的最新研究进行综述，癌痛的多模式治疗以及个体化方案等方面是今后重要的研究方向。

关键词：肿瘤患者；癌痛治疗；最新进展

Research Progress on Treatment of Cancer Pain in Tumor Patients

Zhang Bo，Wang Gang，Guo Xiaolan，Luo Zhigang

Department of Oncology，People's Hospital of Jianyang，Jianyang  Sichuan641400

Abstract: There are about 1.7 million new cancer patients in the world every year. More than half of them suffer from cancer pain and cannot receive effective analgesic treatment, which seriously affects the quality of life of cancer patients and has adverse effects on their psychology. This article reviews the latest reports on drug therapy, non-drug therapy and mechanism of action of cancer pain. Multimodal treatment and individualized treatment of cancer pain are important research directions in the future.

Key words: cancer pain patient；Normative treatment；Research progress

据美国最新统计数据显示2016年全年肿瘤新发病例接近170万例，死亡人数60万例；预计到2020年全球肿瘤新发病例数将达到1500万例^{[1, 2]}。中重度癌痛在肿瘤患者中常见，约60%~80%的晚期肿瘤患者受到疼痛的影响^[3]，而癌痛直接影响到患者的生活质量^[4]。依照临床指南80%~90%癌痛患者能通过有效地治疗来减轻大部分疼痛。然而调查和观察性研究显示，还有相当一部分癌痛患者存在中重度疼痛得不到有效的治疗^[5]。在以疼痛为首要症状的肿瘤患者中，超过60%的患者的疼痛得不到充分的控制^[6]。随着肿瘤患者数量逐年上升，癌痛治疗作为肿瘤姑息治疗的重要组成部分越来越受到重视。因此，探索肿瘤患者癌痛治疗的新方法具有重要意义。

1． 癌痛治疗的现状

世界卫生组织（WHO）的三阶梯镇痛治疗原则推行了30余年，可是当前的癌痛治疗现状仍然不容乐观。调查显示，我国的癌痛患者仅有41%能够得到有效的缓解，而晚期癌痛患者仅有25%可以得到有效的缓解^[7]。由此可见，虽然近年来全球对于癌痛的认识和治疗均取得的很大进展^[8]，但癌痛治疗的效果却不容乐观，尤其是发展中国家。

2． 癌痛治疗的最新进展

癌痛治疗是一个非常专业的领域，许多专家试图在临床上找到更多的疗效显著，不良反应少，改善患者生活质量的癌痛治疗方法。以下是国内外专家最近几年在药物治疗的种类、方法或途径，非药物治疗的新手段，和药物作用机制的相关研究。

2.1药物治疗

2.1.1 阿片类药物治疗

WHO癌痛治疗指南中，应用阿片类药物镇痛仍然是癌痛治疗的首要措施，熟练应用阿片类药物对于减轻癌痛至关重要，因此正确的使用阿片类药物的种类和方法仍然是癌痛治疗中最为重要的方面。阿片类药物联合吗啡滴定可达到良好的止痛效果；联合抗抑郁药物可明显改善中重度抑郁癌痛患者的抑郁情绪，获得更好的止痛效果^[9]；联合姑息性化疗镇痛效果显著^[10]；联合双氯芬酸和塞来昔布两种非甾体抗炎药能减少转移性骨癌疼痛的发生，并降低用药剂量^[11]。盐酸羟考酮缓释片联合即释吗啡片对中重度癌痛患者止痛效果显著^[12]；联合奥施康定可有效改善患者疼痛症状^[13]。西黄丸联合盐酸羟考酮缓释片治疗癌痛患者疗效显著，可改善患者免疫功能和生活质量，具有重要研究价值^[14]。复方丹参注射联合莲莪止痛方加减液治疗晚期肝癌癌痛患者能有效降低血清5–HT、BK水平^[15]，联合三阶梯方案治疗骨转移老年患者癌痛疗效较好，不良反应较低^[16]，联合奥施康定治疗晚期肝癌患者癌痛可有效改善不良反应发生情况，提高终末期肝癌患者的生活质量^[17]。地佐辛联合舒芬太尼对癌痛的治疗效果好，且未增加不良反应，可以安全用于晚期癌症患者^[18]。温阳艾灸法联合三阶梯止痛法可有效缓解癌症疼痛，明显改善患者生活质量^[19]。对中重度癌痛患者使用盐酸羟考酮缓释片经直肠途径与口服给药相比，具有相同的镇痛效果，但便秘和恶心呕吐的不良反应发生率明显减少^[20]。儿童癌痛中盐酸羟考酮缓释片直肠给药突显个体化用药理念，提高儿童癌痛镇痛治疗水平^[21]。

2.1.2 中药治疗

中医药作为我国特有的医疗模式，与西方医学的治疗互补并行，在许多疾病的治疗方面具有良好的疗效。双柏散可减轻肝癌患者轻度疼痛^[22]，康艾消水膏具有降低恶性胸腔积液的潜力，并能缓解呼吸困难症状^[23]，中药热敷癌痛患者背部经络，三阶梯止痛治疗缓解的有效剂量减少^[24]，不良反应少，并改善生活质量。中药外用制剂与镇痛药物或其他疗法联合应用，可以增强疗效，减少不良反应的发生^[25]。芬太尼透皮贴剂联合康莱特注射液能有效缓解癌痛，改善晚期癌症患者的生存质量^[26]。中药止痛贴联合吗啡治疗中重度癌痛（肝癌、骨转移癌）患者264例，能减少疼痛影响^[27]。用药足浴联合足底按摩可有效缓解老年肿瘤患者癌痛程度，提高其疲乏度和睡眠质量^[28]。微生物转化左旋四氢巴马汀产生左旋紫堇达明可明显减轻肿瘤压迫性疼痛超敏反应^[29]。

2.2  非药物治疗

药物治疗大多是以口服为主，长期服用容易出现依赖性或耐药性，不良反应和毒副作用增加，严重影响患者的生活质量。因此，非药物质量显得尤为重要。CT引导下放射性I¹²⁵粒子植入治疗合并癌痛难治性恶性肿瘤起效迅速、疗效持续、无不良反应^[30]，经皮下输注装置鞘内吗啡持续输注治疗晚期重度癌痛的疗效显著^[31]。在乳腺癌常规支持治疗的基础上，实施火针治疗，能够显著缓解患者癌痛^[32]，针灸四关穴加常用穴位对减轻中重度癌痛有疗效^[33]。经皮穴位电刺激联合三阶梯止痛法治疗中重度癌痛患者的镇痛疗效优于单纯三阶梯止痛法^[34]。音乐疗法能够有效减轻癌痛患者的疼痛程度与焦虑抑郁症状，提高睡眠质量^[35]，配合盐酸羟考酮缓释片法亦可改善癌痛患者疼痛^[36]。总之，非药物治疗癌痛具有方便、价廉、无不良反应等优点，作为辅助治疗措施备受临床工作者和癌症患者的青睐。

2.3 药物作用机制

进年来全球用于癌痛治疗的镇痛药物种类繁多，然而某些药物的作用机制尚不清楚。据报道，脾络氨酸激酶-核因子κB信号通路调控环氧化酶2在口腔癌相关巨噬细胞中高表达^[37]， microRNA-93-5p可能通过靶向Smad5上调参与吗啡耐受的进展^[38]，Rolipram通过抑制脊髓JNK/CCL2信号传导来缓解骨癌疼痛。左旋紫堇达明通过同时抑制N-甲基-d-天冬氨酸、代谢型谷氨酸受体和下游PKCγ、ERK1／2信号通路可分别有效地减轻骨癌疼痛^[39]。细胞因子信号转导抑制因子3（SOCS3）可能是一个参与癌痛发展的重要细胞内蛋白， SOCS3表达可能为机械性骨肿瘤相关治疗的重要策略^[40]。 因此，研究药物的作用机制，有利于癌痛个体化治方案疗的推广。

3  小结与展望

WHO癌痛治疗指南中，应用阿片类或非阿片类药物镇痛仍然是癌痛治疗的首要措施，中药和非药物治疗可作为辅助治疗。而长期服用口服药容易出现依赖性或耐药性，不良反应和毒副作用增加，严重影响患者的生活质量。因此，对于正确的癌痛评估、癌痛的多模式治疗以及个体化方案等方面的研究还应进一步的扩展和深化，同时要加强对于癌痛治疗的宣教和患者的教育，以在今后的临床癌痛治疗中达到满意的疗效。

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