成人巨细胞病毒感染病例1例并文献复习

沈金贤

四川省资中县人民医院   四川.内江.资中（641200）

摘要：结合病例，对成人巨细胞病毒感染的分类、诊断及治疗进行系统的复习。

关键词：人巨细胞病毒  诊断    实验室检查   治疗

   巨细胞病毒人群感染率极高，据文献报道发达国家人巨细胞病毒（HCMV）感染率约为30% ～ 70%，在发展中国家则超过90%^【1】。儿童感染较成人感染常见，成人感染后多无明显症状或仅表现为单核细胞增多样症状，只有当成人免疫力低下时，巨细胞病毒感染可引起严重的感染，累及多个器官，甚至危及生命，现就我科收治的一例成人巨细胞病毒感染报道如下：

1、病例介绍

患者，女，47岁，因“发现肝功能异常20+天，乏力、厌油3天”入院。患者20+天前因“全身泛发红斑丘疹伴瘙痒”于我院皮肤科住院治疗，住院期间辅助检查：“肝功能：GGT：88U/L、ALT：168U/L、AST：345U/L；补体C3:0.61g/L；TIORCH抗体：风疹病毒抗体（+）、巨细胞病毒抗体IgG:（+）、巨细胞病毒抗体IgM:（+）、单纯疱疹病毒I型抗体IgG:（+）；EB病毒（-）；HIV、梅毒、自身免疫抗体谱、风湿三项、乙肝标志物正常”，诊断为“1.湿疹性皮炎 2.皮肌炎？ 3.低蛋白血症 4.右肩部肌肉穿刺活检术后 5.巨细胞病毒感染”，予“清热解毒、抗炎、抑酸、营养细胞、保肝、抗组胺止痒、抗病毒”等治疗。经治疗，患者症状改善不明显，转入我科，转入时见：神清，精神可，乏力，厌油，食欲下降，全身肌肉酸痛，咽部不适，偶有咳嗽，活动后胸闷明显，无恶寒发热、咯痰，无腹痛、腹泻等不适，纳差，眠可，二便调，近期体重无明显下降。既往史：3+月前因“左肘皮下脓肿”于当地医院住院治疗，予“皮下脓肿切开引流、抗感染、换药”等对症处理后好转出院；查体：T：36.3℃ P：57次/分 R：20次/分 BP：106/71mmHg。颜面、胸背、腰腹、四肢及头顶部见褐色色素沉着，双上肢、背部可见多处皮肤痂痕。双侧上眼睑红肿伴瘙痒，双眼睑水肿性红斑，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动灵活。双侧胸廓对称无畸形，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。辅查：复查巨细胞病毒抗体IgG:（+）、巨细胞病毒抗体IgM:（+），行鼻窦CT：双侧上颌窦粘膜轻度增厚，鼻中隔向右侧弯曲，扫及右侧中耳乳突炎。入院后予以复方甘草酸苷、复方二氯醋酸二异丙胺注射液护肝，泮托拉唑护胃，先后予以左氧氟沙星、头孢哌酮他唑巴坦抗感染及阿昔洛韦抗病毒，经治疗，患者症状加重，出现喘息、气短加重，血氧饱和度下降（3l/h氧气吸入维持于80%左右），复查胸部CT：双肺多发感染灶，双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液，因患者病情危重，家属要求转上级医院继续治疗。考虑诊断：1、CMV感染；2、湿疹样皮炎；3、皮肌炎。

2、讨论

巨细胞病毒属疱疹科病毒科，是有包膜的DNA病毒，基因组为双链线性DNA，相对分子质量约230kbp，其外由二十面体蛋白质衣壳包被^【2】，是人类疱疹病毒中基因组最大的DNA病毒。

2.1人巨细胞病毒感染的分类及传播途径

HCMV感染人体根据人体的免疫情况主要表现为2种形式: (1) 活动性感染或产毒性感染，即病毒在宿主体内完成复制，并扩散，由免疫缺陷或免疫低下的人群中感染人巨细胞病毒多见，可引起严重的感染，累及多个器官，引起如：肺炎、肝炎、胃肠炎、脑炎、血液系统等并发症，甚至危及生命； (2) 潜伏性感染( Latent infection)，即HCMV 进入宿主细胞后，没有完成复制，也不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有CMV-DNA 存在，多见于健康成人感染巨细胞病毒，无明显症状或引起单核细胞增多症样表现。

根据感染的次序分为: (1) 原发感染( Primary infection) ，指初次感染; ( 2) 再发感染( Ｒecurrent infection ) ，内源性潜病毒激活( Ｒeactivation) 或再次感染( Ｒeinfection) 外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株。

HCMV感染人体后，患者或隐性感染者的唾液、尿液、精液、阴道分泌物、乳汁等均含有病毒，可通过母婴垂直传播、密切接触感染及输血和器官移植传播。

2.2人巨细胞病毒感染的实验室检查

诊断人巨细胞病毒感染首要条件是寻找到活动性感染的依据，现有手段包括：⑴病毒分离：是诊断HCMV感染的金标准，但因HCMV在体外只能在HF细胞中增殖，且生长速度缓慢，检测费用高，敏感性较差，易污染，不能快速确诊，故该法不适用于临床检测，主要用于科研^【3】；⑵病毒颗粒和巨细胞病毒包涵体检测：该方法作为实验诊断HCMV感染的可靠方法，现主要应用于科研方面^【4】。⑶病毒抗原检测：在外周血白细胞内检测出HCMV抗原是HCMV活动性感染的重要标志，内层基质磷蛋白在PP65是病毒表达最丰富的晚期抗原，用免疫荧光或是免疫酶标的方法，在周围血白细胞内能检测出CMV-PP65抗原，提示HCMV活动性感染，该方法具有简单、易行、省时、可量化的优点；⑷特异性病毒基因( mＲNA、DNA) 检测：HCMV基因转录是病毒活跃复制的标志，临床上常将HCMV早期基因转录和晚期基因转录产物mＲNA的检测作为诊断HCMV活动性感染的指标。⑸特异性抗体测定：需双份血清进行检测，IgG抗体阳性仅表示感染过巨细胞病毒，IgM抗体阳性有助于急性感染的诊断。

2.3人巨细胞病毒感染的诊断

HCMV感染性疾病的诊断很难，因为这些患者常合并有其他如细菌、结核分枝杆菌等感染，需具备活动性HCMV感染的实验室证据，临床上出现HCMV相关性疾病表现时，应考虑HCMV 疾病的可能，确定诊断需注意如下几点:(1) 排除其他病因。由于HCMV致病力弱，绝大多数免疫正常个体感染后临床无症状。因此，即使找到HCMV活动性感染的证据，也必须排除现有疾病的其他常见病因后才能考虑病因为HCMV。( 2) 免疫状态的评估。对于免疫抑制个体如艾滋病、骨髓和器官移植者以及新生儿和婴幼儿出现HCMV 相关表现，应积极寻找实验室证据，高度警惕本病。( 3) HCMV感染合并其他疾病。HCMV 感染相当普遍，因而HCMV 感染常常可能与其他疾病伴存。

2.4人巨细胞病毒感染的治疗

更昔洛韦是治疗HCMV感染相关疾病的首选药物，其是美国FDA批准的第一个治疗CMV感染的药物，对巨细胞病毒视网膜炎和艾滋病、肾移植患者有效，对骨髓移植患者需联合注射免疫球蛋白。

虽然更昔洛韦抗病毒效果显著^【5】，但存在一些不良反应，主要表现为血小板减少和中性粒细胞减少，消化道反应，如呕吐、腹泻，还有极少数患儿出现神经毒性不良反应，尤其是用药时间较长，剂量积累渐多者或有肾功能不全者，发生神经毒性的危险增加。

其他药物包括：阿昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠、西多福韦等药物。

参考文献：  

［1］Maher KG，Rajiv K． Human cytomegalovirus: clinical aspects，immune reg-

ulation，and emerging treatments ［J］． Lancet Infect Dis，2004，12( 9) : 725 －

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［2］Mercorelli B，Lembo D，Palù G ． Early inhibitors of human cytomegalovirus:

State － of － art and therapeutic perspectives［J］． Pharmacol Ther，2011，131

( 3) : 309 － 329．

［3］Ｒoss SA，Novak Z，Pati S，et al． Overview of the diagnosis of cytomegalovirus infection ［J］． Infect Disord Drug Targets，2011，11(5) :466-474．

［4］金 艳，邓松华，王明丽．人巨细胞病毒先天性感染实验室诊断的研究进展［J］．安徽医科大学学报，2011，46( 3) : 282-285．

［5］Kliem V，Fricke L，Wollbrink T，et al． Improvement in long-term

renal graft survival due to CMV prophylaxis with oral ganciclovir:results of a randomized clinical trial［J］． Am J Transplant，2008，8(5) :975-983．