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2012-2015河南省危重孕产妇产科出血相关因素分析
目的：分析河南2012-2015年危重孕产妇监测结果，针对产科出血相关因素，进一步提高产科出血救治水平，降低危重孕产妇合并症/并发症的发生率。方法：对2012-2015年河南省32所危重孕产妇监测点，针对 16592名产科出血相关监测资料进行回顾性分析。结果：在产科出血相关因素分析中， 157824例合并症显示4年内合并症发生率呈逐年上升趋势（Z=-106.4524，P<0.001），发生率依次是19.8%，26.0%，31.0%，37.6%。危重情况孕产妇发生率逐年下降趋势（Z=8.8717，P<0.001），发生率依次是：2.4%1.8%1.6%1.5%；6592例产科出血相关因素分析结果显示，河南省危重孕产妇产科出血顺位依次是：前置胎盘（29.48%）、流产相关的出血（27.21%）、宫缩乏力（19.21%）、胎盘早剥（9.30 %）、异位妊娠（7.14%）、胎盘滞留（3.01%）、其他原因引起的出血（2.42%）、子宫破裂（1.15%）。结论：河南省危重孕产妇监测4年间合并症孕产妇发生率呈逐年上升状态，危重孕产妇发生率呈逐年下降趋势，产科出血除2012年以外（项目开展初期与监测质量有关）其发生率逐年下降，虽然其下降幅度不明显，但值得关注的是：2012-2015年前置胎盘引起产科出血人数逐年增加，占比居高不下，这成为导致孕产妇产科出血的重要因素。因此，产科医务人员进一步加强相关专业知识的培训，规范诊治和转诊流程，提高干预措施，同时也要有准确及时识别妊娠合并症并发症的能力，为产科出血救治争取时间，最大限度降低产科出血发生率。
关键词：危重孕产妇；产科出血；干预措施。
Maternal near miss from obstetric hemorrhage in Henan province,2012-2015
[Abstract] ：Objective To analyze the results of maternal near miss (MNN)monitoring in Henan province from 2012 to 2015, and to further improve the treatment level of obstetric hemorrhage and reduce the incidence of critical and maternal complications/complications.Methods: a retrospective analysis was carried out on the monitoring data of 16,592 obstetric hemorrhage at 32 maternal near miss monitoring sites in Henan province from 2012 to 2015.Results: in the analysis of related factors of obstetric hemorrhage, table 1 monitoring of 157824 cases showed that the incidence of complications was increasing year by year, accounting for 19.8%, 26.0%, 31.0% and 37.6%, respectively.The incidence of maternal and maternal mortality decreased year by year, and the proportion was 2.4%, 1.8%, 1.6% and 1.5%.Monitoring in table 2, 6592 cases of obstetric hemorrhage correlation factor and the sequence of the critically ill maternal obstetric hemorrhage in henan province is in turn: placenta previa (29.48%), bleeding (27.21%), uterine atony (19.21%), placental abruption (9.30%), ectopic pregnancy (7.14%), placenta retention (3.01%), other causes of bleeding (2.42%), uterine rupture (1.15%).Conclusion: the incidence of severe maternal complications of maternal monitor 4 years in henan province is increasing year by year, women with MNN downward trend year by year, the incidence of obstetric hemorrhage besides 2012 (project related to monitoring the quality of the early) incidence decline year by year, although the decline is not obvious, but the concern is: 2012-2015, placenta previa caused obstetric hemorrhage number increases year by year, high proportion, it become an important factor leading to maternal obstetric hemorrhage.Obstetric medical personnel, therefore, to further strengthen the relevant professional knowledge training, standardize the diagnosis and treatment and referral process, improve the intervention measures, but also has the ability to accurately identify complications of pregnancy complications in time, for obstetric hemorrhage treatment time, maximum limit reduces the incidence of obstetric hemorrhage.
Key words: obstetric hemorrhage ;maternal near miss,obstetric hemorrhage ;;intervention measure
危重孕产妇是指妊娠开始至产后42天内由于各类合并症及各种因素等疾病而引起的一系列严重威胁孕产妇及围产儿生命健康的危急重症[1，2]。相关研究[3]表明提高对产科危重症及并发症的防治能力，加强孕产期保健，早期发现危重症孕产妇并及时干预等综合措施可有效降低危重孕产妇的发生率，可以实质性减少孕产妇死亡。妊娠与分娩并发症导致的孕产妇直接死因，主要包括严重出血，妊娠期高血压疾病（子痫前期、子痫）和感染；而主要间接死因是妊娠前已存在疾病与妊娠交互作用的结果，产科出血，定义为产前，产时或产后过度出血，是全世界产妇死亡的主要原因之一，占产妇死亡的27％以上[4]。这些死亡大多发生在发展中国家在非洲和亚洲，它占所有孕产妇死亡的三分之一。更形象的说，全世界每分钟都有一个女人死于产后大出血[5]。。我国目前还处于并将长期处于发展中国家的阶段，河南省是我国欠发达地区，因此改善产科出血，提高医疗条件及孕产妇保健水平能有效的减少孕产妇死亡率。相关文献表明妊娠早期出血常见原因有流产、异位妊娠、葡萄胎等、妊娠晚期出血常见原因有前置胎盘、胎盘早剥、胎盘前置等，产后及产褥期常见的原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤等[6]。本文分析了2012-2015年河南省危重孕产妇产科出血相关因素，探讨了影响产科出血的原因，提出了降低河南省危重孕产妇产科出血干预措施，提高产科质量，改善妇幼保健水平。
1. 材料与方法
1．1研究对象选取2012年10月1日——2015年9月30日河南省32家医院所有的住院孕产妇。排除①在产科( 或妇产科) 以外其他科室住院的孕产妇; ②单纯保胎，如 IVF 术后、中医保胎、患者要求或仅有轻微腹痛但不伴有其他产科合并症及并发症收入住院的孕产妇。危重孕产妇定义采用 WHO 的 标准，即妊娠、分娩或产后 42 天内频临死亡，但被成功抢救或由于偶然因素而继续存活的孕产妇病例。
1． 2 研究方法 监测医院中所有符合要求的孕产妇入院之日即进入监测状态，由专人收集所有监测对象的相关信息并分步填写完成《孕产妇个案调查表》并将数据录入国家危重孕产妇监测直报网络系统，经县、市、省级及国家级逐级审核后按出院日期进行数据统计分析。
1. 4统计学分析
用 Excel 表汇总危重孕产妇网络直报监测数据（2期），利用R语言采用描述性统计方法分析危重孕产妇产科出血的相关因素，Cochran-Armitage趋势检验进行线性趋势检验。2.结果
2.1危重孕产妇合并症及危重情况分析
2012-2015年河南省25个监测点合并症孕产妇及危重情况统计见表1，表1监测157824例合并症显示4年内合并症发生率呈逐年上升趋势，从2012年至2015年合并症发生率依次是19.8%，26.0%，31.0%，37.6%，呈线性上升趋势（Z=-106.4524，P<0.001）。然而危重情况孕产妇发生率逐年下降，从2012年至2015年发生率依次是：2.4%1.8%1.6%1.5%，呈线性下降趋势（Z=8.8717，P<0.001）。
表1 2012-2015孕产妇危重情况合并症统计
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|
2012 |
2201302 1313 |
2020144 |
52015 |
Z |
P |
|
合并症 |
27500（19.8%） |
35290（26.0%） |
45597（31.0%） |
49437（37.6%） |
-106.4524 |
<0.001 |
|
危重情况 |
658（2.4%） |
62（1.8%） |
74（1.6%） |
732（1.5%） |
91.06 |
<0.001 |
2.2危重孕产妇产科出血及相关并发症情况
2012-2015年河南省25个监测点危重孕产妇发生产科出血相关因素比较见表（2）。2012年监测点危重产孕产妇产科出血顺位，前置胎盘(0.9%)流产相关的出血（0.9%）宫缩乏力（0.9%）异位妊娠（0.4%）胎盘早剥（0.4%）等，2013年流产相关出血达1217例（3.4%）居当年产科出血原因首位，前置胎盘1149例占比3.2%，宫缩乏力1050例占比3.0%2014年产科出血原因顺位：前置胎盘（3.1%）流产相关的出血（2.5%）宫缩乏力（1.5%）等，2015年产科出血原因顺位：前置胎盘（3.0%）流产相关的出血（2.5%）宫缩乏力（1.4%），河南省孕产妇产科出血原因:前置胎盘原因（29.48%）其次为流产相关的出血（27.21%）宫缩乏力（19.21%）胎盘早剥（9.30 %）异位妊娠（7.14%)胎盘滞留（3.01%）其他原因引起的出血（2.42%）子宫破裂（1.15%）值得注意的是，2012-2015年前置胎盘引起产科出血人数逐年增加，占比居高不下，这成为导致孕产妇产科出血的重要因素。
表2 2012--2015年危重孕产妇产科出血相关因素比较
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|
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
X2 |
P |
|
流产相关的出血 |
805（0.9%） |
1217（3.4%） |
1268（2.8%） |
1225（2.5%） |
1035.69 |
<0.001 |
|
异位妊娠 |
336（0.4%） |
295（0.8%） |
293（0.6%） |
260(0.5%) |
103.13 |
<0.001 |
|
子宫破裂 |
27（0.00%） |
51（0.1%） |
50（0.1%） |
63(0.1%) |
55.75 |
<0.001 |
|
前置胎盘 |
824（0.9%） |
1149（3.2%） |
1422（3.1%） |
1491(3.0%) |
1111.81 |
<0.001 |
|
胎盘早剥 |
312（0.4%） |
370（1.0%） |
433（0.9%） |
428(0.9%) |
261.14 |
<0.001 |
|
软产道裂伤 |
62（0.1%） |
40（0.1%） |
39（0.1%） |
42(0.1%) |
5.25 |
N.S |
|
宫缩乏力 |
794（0.9%） |
1050（3.0%） |
666（1.5%） |
678(1.4%) |
742.44 |
<0.001 |
|
胎盘滞留 |
108（0.1%） |
121（0.3%） |
136（0.3%） |
135(0.3%) |
74.53 |
<0.001 |
|
其他原因引起的出血 |
116（0.1%） |
101（0.3%） |
106（0.2%） |
79(0.2%) |
39.17 |
<0. |
3.讨论
3.1我省2010年参与32所医疗机构参与危重孕产妇监测，参照WHO的标准对病例进行系统回顾和分析，提出改进方法，针对性的提出干预措施，以达到提高孕产妇系统管理和产科质量，加强对危重孕产妇的管理，干预效果较明显。危重孕产妇监测项目开设初期，各监测点管理制度不完善，上报流程不熟练，存在漏报错报等现象，可能致2012年各统计数值占比与总体趋势稍微不相符。河南省2012-2015年4年间合并症/并发症占比逐年升高，常见的产科合并症有妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠期高血压等危重。在孕产妇人群中，最常见的疾病类别是产后出血和妊娠期高血压综合征，各种高危因素和处理不及时都可能造成危重孕产妇死亡。国内有较多的研究资料表明，我国高危孕产妇的现患率维持在一个比较高的水平。本监测资料中显示合并症产科出血孕产妇占比逐年升高，但危重孕产妇占比逐年下降。我国2孩政策开放以来，高龄产妇增加，年龄风险占比稍有升高，身体素质有所下降。妊娠合并症/并发症增多,造成不良妊娠结局，甚至引起孕产妇死亡。医务人员重视危重孕产妇管理，早期识别潜在危重孕产妇的临床指标，加强对危重孕产妇监测和评估，政府加强危重孕产妇救治中心建设与管理，建立完善区域性危重孕产妇转会诊和救治网络，提高危重症孕产妇救治能力和服务质量，充分利用现有的医疗资源，对降低孕产妇死亡率有一定的效果。
3.2 2012年-2015年河南省孕产妇产科出血原因分析：产科出血被认为是造成孕产妇死亡最易治疗的原因之一，大多数产科出血是可以避免的[7]。产科出血常见的原因有胎盘因素和子宫收缩乏力，胎盘因素导致的产科出血比较凶猛，有资料显示剖宫产史,分娩间隔，流产，引产等与前置胎盘有关[8]。我国已全面实施二胎政策，多胎生育的风险远高于单胎，瘢痕子宫再次妊娠凶险性前置胎盘发生率高。凶险性前置胎盘有极高的胎盘植入发生率[9]。有资料显示腹主动脉球囊阻断术能够有效控制凶险性前置胎盘并胎盘植入患者胎盘剥离时引起的术中大出血,降低输血需求及子宫切除率。但对于基层医院，医疗条件不够发达，医护人员术前评估危险因素适度备血和各种抢救措施，建立中心静脉置管，手术过程中合理判断子宫切除时机等，最大限度抢救产妇生命[10]。子宫收缩乏力 - 分娩后子宫收缩导致扩张的子宫螺旋动脉出血过多 - 是PPH的主要原因[2，11]，。子宫收缩乏力的发病率正以惊人的速度上升，现在已成为产后输血增加的驱动力[12]。目前治疗宫缩乏力引起产科出血的方法除了传统缩宫素的应用外还有宫腔止血囊，子宫排钉式缝合等[13]。对经阴道分娩宫缩乏力性产后出血者,一旦发现药物治疗效果不佳,尽早使用宫腔止血囊能明显减少产后出血量及降低输血率。引起宫缩乏力的原因有产程过长，缩宫素使用不当等[14]。除了产科本身原因，离医院的远近，是否有难产史[15]，都能影响母儿结局，还有产妇神精心理因素，产前精神紧张，产时恐惧，休息不当等。胎盘早剥（9.30%）是妊娠晚期严重并发症，起病急，发展迅速，需要及时及时发现及时诊断处理否则威胁母儿安全，妊娠期高血压是诱发胎盘早剥的临床常见诱因，妊娠期高血压的病人要密切观察,及早发现病情变化,根据病史,临床症状 ,结合超声等辅助检查,尽早诊断,尽早诊治｡另外处理时限是影响胎盘早剥严重程度和围产结局的重要因素｡胎盘滞留（3.01%）是胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留，是产后出血的一项重要原因，子宫收缩乏力或收缩不协调，产妇体质弱或者膀胱充盈等都可以引起胎盘滞留，医务工作者接产时应严密观察第三产程及时发现问题，检查胎盘完整性及时止血。目前相关研究认为产后出血妊娠妇女输血率在增高，加强血液制品的管理制度[16]，及时发现潜在病因，及时输血与转诊，识别和治疗产前贫血，对孕期妇女积极使用铁剂纠正贫血，积极管理第三产程等环节[17]至关重要。子宫切除术在治疗顽固型产后出血方面比保留子宫手术更安全，在资源有限的环境中选择子宫保留手术作为一线手术时，更需要慎重预测这些孕产妇的结局，以减轻围手术期的负担[18]。这对医护人员的综合能力提出了高要求，加强县区级基层医院医务人员业务培训，提高医院综合救治能力，开通绿色通道，对危重孕产妇给予分级管理，降低孕产妇可避免死亡率。 部分基层孕妇对孕期自我管理不良，未能定期围产保健，基层医院普及孕期自我管理知识，提高孕产妇自我管理意识，建立围保手册，加强孕产妇管理系统，提高孕产妇保健质量。鼓励孕妇及时产检参加系统围产保健，对高危孕产妇实行专案管理，定期追踪随访，早期发现异常并给予正确的诊治，进一步降低妊娠期合并症及危重症的发生率。我省卫计委开展了“369项目”--针对青年骨干医师产科危急重症培训，让基层各阶段资历的骨干医生去更高一级的医院学习，提高危重孕产妇的诊治水平，最大限度降低孕产妇死亡率，同时去上级医院进修学习也纳入晋升职称条件之一。
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