直肠脱垂的治疗概况

帕丽旦·热吉甫 路明  (新疆医科大学第一附属医院,新疆乌鲁木齐 830054）

摘要：直肠脱垂是众多肛肠疾病当中的重点，也是难点。通过近年来的研究及临床实践，直肠脱垂的治疗与研究有了很大的进展，但是其治疗和手术方法众多，各种治疗方法各有优缺点，同时存在不同的医疗环境和医患双方的多种限制，选用何种的治疗方案是治疗直肠脱垂所面临的重要问题。

关键词：直肠脱垂 ；治疗

直肠脱垂是指直肠粘膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病^①，分为完全性直肠脱垂和不完全性直肠脱垂^②，常伴随盆底肌功能障碍，常引起肛门粘膜出血，直肠溃疡，坏死，肛门失禁及便秘等症状^③。 各年龄层均可发生，多发于小儿，老年人，经产妇及体弱的青壮年^④。通常女性发病率高于男性。目前治疗直肠脱垂方法分为非手术治疗和手术治疗。手术是其治疗的主要手段，临床上应用的手术方式较多，目前在不断地研究及改进。

1、非手术治疗：

（1）治疗性生活方式干预：适用于婴幼儿和症状较轻的患者。婴幼儿直肠脱垂部分为自限性，随着小儿的身体发育，再骶骨弯曲度形成后，直肠脱垂症状可逐渐缓解，故应以非手术治疗为主。纠正便秘，养成正确的排便习惯，缩短排便时间，便后及时复位^⑤。指导患者积极提肛运动等肛门功能锻炼。

（2）注射治疗：适用于Ⅱ~Ⅲ度直肠脱垂以及无法耐受手术的患者。主要是将消痔灵注射液注射在患者直肠周围，药物的有效成分可以使直肠局部组织进行粘连和固定^⑥，进而达到治疗效果。缺点是对注射药物及操作技术要求较高，复发率高^⑦。胡亚新^⑧等通过此法联合肛门紧缩术取得满意效果。

2、手术治疗：

（1）经腹手术：①经腹直肠前悬吊固定术（Ripstein手术）：游离直肠后壁至尾骨尖，提高直肠，用宽Teflon条带将直肠上部包饶，与直肠前壁缝合并固定在骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜上^⑨。该手术操作简单，不需要切除肠管，疗效比较确切，提高了盆底凹陷，复发率及死亡率均低，但仍有一定的并发症，术中易误伤腹部及骨盆内脏神经，术后可能出现便秘、肠梗阻、直肠狭窄、悬呆滑脱、感染、骶前静脉丛出血等并发症。②经腹直肠后悬呆固定术（Well手术）：开腹，将Ivalon海绵薄片缝合到骶骨凹内，游离直肠至肛门直肠环后壁，将直肠上拉并缝合固定于骶骨凹内的Ivalon海绵薄片上，后将盆底腹膜缝合于固定于直肠上。该手术疗效良好，复发率及死亡率均低。术后并发症有便秘、排便困难、盆腔化脓性感染、阳瘘、肠腔狭窄、直肠功能下降等。胡宝光^⑩等通过改良Well手术治疗直肠脱垂15例，治愈率100%，随访20个月无复发。③经腹Nigro直肠悬吊手术（Nigro手术）：Teflon网条中段固定在直肠下端后壁及侧壁，尽量向下固定，维持Teflon网条穿过两侧隧道至两侧耻骨筋膜或骨膜^⑪。④直肠骶骨悬吊术（Orr手术）：将直肠游离上拉后，用2条阔筋膜带（取自大腿或腹部，也可采用尼龙或丝绸带）的一端缝合于直肠前外侧壁，另一端缝合于骶骨岬上，达到直肠悬吊固定于骶骨岬上的目的。该术式疗效确切，操作简便，创伤小，复发率及并发症均低。Douard^⑫等采用该术式治疗31例直肠脱垂患者，术后无复发病例，患者满意度很高。⑤经腹直肠，乙状结肠切除术：手术切除过长的乙状结肠和直肠上段，骶前放置引流促进纤维化和瘢痕形成，从而固定直肠,可改善便秘症状^⑬。此术式复发率低，故对耐受性良好的患者一般列为首选。⑥全盆腔补片修补术：将补片植入至骶骨，会阴体至耻骨间，支撑直肠，阴道，膀胱^⑭。该术式因补片引起的并发症发生率较高。冯辉^⑮等采用经直肠补片悬吊固定术治疗11例直肠脱垂患者，通过术前术后比较以及随访发现，这一术式具有操作简单，并发症少复发率低等优点。⑦经腹腔镜手术：腹腔镜手术因具有损伤小，术中出血少，术后恢复快，瘢痕小等优势而逐渐被采用。Kariv^⑯等进行病例对照研究，发现腹腔镜手术治疗组比开放性经腹手术治疗组住院时间短，恢复快。

（2）经会阴手术①经会阴部直肠乙状结肠部分切除术（Altemeier手术）：手术要点是，经会阴切除脱出的直肠和乙状结肠，然后吻合，切除多余的盆底腹膜，抬高并重建盆底及修补肛提肌。该术式创伤小，操作简单，并发症发生率低，尤其适用于年老体弱者。同时可附加肛提肌成形术从而减少术后复发率。有吻合口裂开，肠腔狭窄，盆腔感染等并发症。刘韦成^⑰等通过此术式治疗直肠脱垂患者发现该术式对性功能影响且能一定程度改善肛门失禁等优势，复发率为9.6%，②经会阴直肠粘膜剥除基层折叠术（Delorme手术）：将脱出的直肠粘膜从脱垂的直肠环形剥下，肠壁肌层用简短纵向缝合法折叠紧缩，从而达到治疗效果。该手术优点是创伤小，术后恢复快，但远期复发率较高，排便困难问题往往不能缓解。刘妍芳^⑱等认为Delorme手术用于治疗完全性直肠脱垂具有疗效确切，并发症少，术后便秘发生率低等特点，能够改善患者的肛门功能。③肛门紧缩术（Thiersch手术）：在肛门部位的皮下植入硅胶带、银线或铬线环绕紧缩肛门，1~2周后取出^⑲。此方法操作简单，对老年体弱不能耐受其他手术的患者，可作为辅助性姑息治疗。但疗效不满意，复发率高。④吻合器直肠粘膜环切术：方法是在齿状线上2~3cm做荷包缝合，对侧可做1~3个牵引线，吻合器导入，切割吻合一次完成。临床上常用PPH吻合器，TST吻合器，以及选择性切除的STARR吻合器等。路明^⑳等通过大量病例对照研究发现PPH吻合器术式具有创伤小，安全，操作简单，恢复快，术后并发症少，疗效好等优点。但是因吻合器切除范围及大小的限制，对于脱垂程度严重的患者效果不佳，需选择性联合其他手术方式。

结语：由于直肠脱垂病因复杂，因此产生了多种的治疗方法，至今尚无统一的标准术式。传统经腹手术疗效确切，复发率低，但存在的并发症较多，对于年老体弱者有一定的限制。经会阴手术方式操作简单，术程短，恢复快，但复发率较高，可见单一手术不理想，需上述几种手术方式联合应用。在临床实践中，我们应根据患者年龄，性别，身体状况，脱垂严重程度等方面，充分考虑术后疗效，并发症，复发率等问题，并结合临床医师的经验，制定个体化的手术治疗方案。

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