105例原发性肝癌患者中医证候分布规律研究

刘建丽¹  李艺¹王亮开¹  蔡政¹  郭利华^1△

（1：云南省中医医院肿瘤科（650021）△通讯作者）

［摘要］：目的：探讨105例原发性肝癌的中医证候分布规律及与AFP的相关性。方法：对105例原发性肝癌患者使用云南省中医医院肿瘤科国家“十一五”重点专科肝癌诊疗方案采集患者四诊信息，将患者分为肝郁脾虚、气滞血瘀、湿热蕴结、瘀湿互结、肝肾阴虚5种基本证候，比较各证型构成比情况，以及各证型在不同临床分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)的分布情况，统计各中医证型的AFP水平，分析各中医证型与AFP的相关性。结果:①105例原发性肝癌患者中，肝郁脾虚证比肝肾阴虚证、瘀湿互结证、气滞血瘀证多见；湿热蕴结证比瘀湿互结证、气滞血瘀证多见；气滞血瘀证少见；②在Ⅰ期、Ⅱ期患者中5种证型的例数分布差异无统计学意义。Ⅲ期患者中，5个证型例数分布有统计学差异，在Ⅲ期最常见的为肝肾阴虚证，其次是湿热蕴结证。在肝郁脾虚证患者中，Ⅰ期、Ⅱ期的患者较多，Ⅲ期患者较少。湿热蕴结证、瘀湿互结证患者中例数由多到少为Ⅲ期、Ⅱ期、Ⅰ期；气滞血瘀证患者在三个分期中的分布都无差异；③5个证型中AFP阳性检出率无差异，AFP的阳性率与肝癌患者属于中医的哪个证候类型无关。

［关键词］原发性肝癌；证候分布；临床分期

原发性肝癌(Hepatocellular carcinoma，HCC )是临床上最常见的恶性肿瘤之一，有发病隐匿、进展迅速、错综复杂、预后极差等特点^［1］。在不同的病程阶段，肝癌的临床表现不一，中医证候也随之发生变化。本研究对105例原发性肝癌患者进行证候分布情况比较，进而比较各证型在不同临床分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)的分布情况，并分析各中医证型与AFP的相关性，希望能从中发现肝癌中医证型分布规律，指导临床中医药治疗.

1  资料与方法

1.1一般资料

本研究所调查的病例均来源于2014年1月至2017年12月在云南省中医医院肿瘤科的原发性肝癌住院患者。其诊断与临床分期标准符合《中药新药临床研究指导原则》里原发性肝癌的临床诊断与分期标准。共观察原发性肝癌患者105例，其中男性81例，女性24例;年龄36～85岁，平均年龄63.43岁;临床分期属于Ⅰ期(a、b)34例，Ⅱ期（a、b)35例，Ⅲ期(a、b)36例。

1.2纳入标准

    符合2001年9月全国肝癌学术会议所制定的原发性肝癌诊断标准；对本调查知情同意者。

1.3排除标准

合并严重的造血系统、心脑血管疾病等原发性疾病者；病情危重者；语言表达困难者；不配合调查者。

1.4调查方法

使用《中药新药临床研究指导原则》里“原发性肝癌症状分级量化表”采集肝癌住院患者的中医望、闻、问、切四诊信息。根据云南省中医医院肿瘤科国家“十一五”重点专科肝癌诊疗方案对患者肝郁脾虚、气滞血瘀、湿热蕴结、瘀湿互结、肝肾阴虚5种基本证候进行诊断，由经过统一培训的肿瘤科临床医师进行床边采集，舌、脉象判别由两名主治医师以上职称的专业人员同时进行，尽量减少选择性和测量性偏倚。所有患者均进行AFP监测随访，将血清AFP≥400g／L持续1个月或≥200L持续2个月诊断为AFP阳性病人。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0统计软件。数据采取χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同证候肝癌患者临床分期分布情况比较

105例肝癌患者中，肝郁脾虚证例数最多，有38例（占36.19%），湿热蕴结证次之，有28例（26.67%），肝肾阴虚证有19例（占18.10%），瘀湿互结证有14例（13.33%），气滞血瘀证有6例（5.71%）。为了明确上述各证型的构成比是否有统计学意义，将5组证型构成比进行两两比较。结果：1组（肝郁脾虚证）与2组(湿热蕴结证)无统计学差异，而1组与3组、4组、5组均有显著差异，P＜0.05；2组（湿热蕴结证）与3组（肝肾阴虚证）无统计学差异（P＞0.05），与4组、5组有统计学差异；3组（肝肾阴虚证）与4组、5组无统计学差异；4组（瘀湿互结证）与5组（气滞血瘀证）有统计学差异。综上可以看出在105例肝癌病例中肝郁脾虚证＞肝肾阴虚证＞湿热蕴结＞瘀湿互结证＞气滞血瘀证多见。

表1   105例肝癌证型及其构成

表2   105例肝癌5组证型构成比的两两比较

表3   5个证型原发性肝癌患者在各临床分期分布情况比较［例(%)］

表3示105例肝癌患者中Ⅰ期患者有34人，Ⅱ期患者35例，在Ⅰ期、Ⅱ期患者中5种证型的例数分布差异无统计学意义。Ⅲ期患者36例，5个证型例数分布有统计学差异，在Ⅲ期最常见的为肝肾阴虚证，其次是湿热蕴结证。在肝郁脾虚证患者中，Ⅰ期、Ⅱ期的患者较多，Ⅲ期患者较少，这样的差距有统计学差异。湿热蕴结证、瘀湿互结证患者中例数由多到少为Ⅲ期、Ⅱ期、Ⅰ期；气滞血瘀证患者在三个分期中的分布都无差异。

2.2不同证候肝癌患者AFP阳性率比较

表3   5种证型肝癌患者AFP阳性率比较

表3示38例肝郁脾虚证中，AFP阳性例数为27例，占71.05%；19例肝肾阴虚证中AFP阳性例数为11例，占57.89%；28例湿热蕴结证，AFP阳性例数有13例，占46.42%；14例瘀湿互证中，AFP阳性例数为6例，占42.86%；6例气滞血瘀证中，AFP阳性例数为2例，占33.33%。105例患者中AFP的阳性率在肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀湿互结证中较高，在气滞血瘀证中相对低。但这样的差异无统计学意义(P＞0.05)，即五个证型中AFP阳性检出率无差异。AFP的阳性率与肝癌患者属于中医的哪个证候类型无关。

3讨论

（1）临床分期与中医证型的关系

105例原发性肝癌患者中，以肝郁脾虚证多见，而这105例患者中肝郁脾虚证的患者多处在肝癌的Ⅰ期、Ⅱ期。肝为刚脏，体阴而用阳，以血为体，以气为用，主升、主动、主散，而脾胃升降依赖肝气之疏泄，肝气不舒，则脾失健运，若肝气疏泄太过，则横逆犯脾，脾亦虚弱，故肝郁脾虚证易常见。而在Ⅲ期患者中以肝肾阴虚证多见，肝癌至疾病末期，因肝郁不舒，疏泄无权，气机瘀滞，郁久化热，加之湿热邪毒，最易肝热化火，肝火燔灼，劫血烁阴，至肝肾精血亏耗形成肝肾阴虚证。《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”“见肝之病，当先实脾。”故治肝求效，则先实脾，而脾为气机升降之枢纽，综上分析，疏调气机，疏肝健脾对肝癌患者尤为重要，不仅可以治疗肝癌病，亦可达到防止传变的效果。

（2）疏调气机汤在肝癌治疗中的拓展：

云南省中医中药研究院资深研究员，云岭疏调学派创始人，国医大师张震教授，倡导疏调气机为中医药内治大法之一，强调“欲求临床疗效的提高，无忘对患者气机之疏调”的宗旨，在维护肝的正常疏泄功能的同时辅以健脾补肾，以保持人体气机的条畅运行，协调气血阴阳的平衡，促使病体恢复生理常态，而非单纯疏肝解郁。他创制的“疏调气机汤”经临床化裁使用于肝炎、肝硬化疾病取得了良好的临床疗效。“疏调气机汤”以四逆散为核心基团和主体，辅以健脾益气为两翼及协同增效药物。国医大师张震学术继承人郭利华教授传承并创新了“疏调气机汤”的运用范围，将疏调气机汤用于治疗肝癌患者，肝癌之病，湿、热、瘀、毒常多夹杂，互为因果、互相影响，郭利华教授将疏调气机汤灵活运用，湿热蕴结者常加茵陈、虎杖、重楼、白花蛇舌草；瘀湿互结者常加桃仁、莪术、红花、没药；气滞血瘀者常加白芍、延胡索、大腹皮、炒厚朴；肝肾阴虚者常加炒知母、炒黄柏、生地、女贞子、墨旱莲；加减化裁，皆以病机为据，临床运用有良好的效果。

(3) 中医证型与甲胎蛋白的关系：

本研究亦对105例肝癌患者的AFP阳性情况做了调查，结果表明5个证型中AFP阳性检出率无差异。AFP的阳性率与与肝癌患者属于中医的哪个证候类型无关。甲胎蛋白是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，在周岁时接近成人水平，妊娠时可一过性升高。当人肝细胞恶变时，有可能重新获得产生AFP的功能，所以监测AFP是肝癌患者重要的病情评估手段。一直以来，AFP均是最重要的肝癌普查指标。本研究发现105例肝癌患者的AFP的阳性率与与肝癌患者属于中医的哪个证候类型无关。笔者认为：若AFP的阳性率与中医证候类型无关，亦可提示研究人员将AFP作为一个观察中医中药治疗肝癌的疗效评价指标。

利用包括中医药在内的多种治疗方法综合治疗是当前肝癌治疗的根本措施。本文对本院肝癌的某些中医临床特点进行了初步的归纳总结， 希冀本院肝癌患者的中医辨证规律，从而指导临床，不断完善我院的肝癌临床路径方案，拓展国医大师张震“疏调气机学说”的理论内涵。为更好地发挥中医药辨治肝癌，提高临床疗效有一定的帮助。

参考文献：

［1］ 董先杰,邵英梅.原发性肝癌的治疗进展［J］,现代肿瘤医学,2009,17( 9) : 1814-1817.