Abbe瓣修复唇裂继发畸形术后皮瓣的护理观察指标探究

周丽颖 龚彩霞 陈丽先 祝丹 吴敏（通讯作者）

四川大学华西口腔医院唇腭裂外科  四川 成都 610041

【摘要】目的：探究Abbe瓣存活情况与术后Abbe瓣关键护理观察指标的相关性。方法：选取2017年7月-8月期间收治的13名上唇缺损患者为研究对象，通过根据对Abbe瓣的颜色、毛细血管充盈时间、Abbe弹性、Abbe瓣及周围组织温度、伤口渗血、医生断蒂试验的观察，探究其相关因素对Abbe瓣存活的影响。结果：实验证明，术后3天内Abbe瓣温度与其左侧及其右侧皮温有差异，Abbe瓣温度手术当天与术后第一天的温度有差异；差异具备统计学意义（p<0.05），Abbe瓣左侧与Abbe瓣右侧皮温以及Abbe瓣术后第一天与其术后第二天皮温差异不具备统计学意义（p>0.05）。此外，Abbe瓣的颜色、质地、毛细血管充盈时间也表现出不同的变化。结论：Abbe的存活率与多种因素有关，为了更准确客观地观察术后Abbe瓣的存活情况，可以根据Abbe瓣的温度、颜色、毛细血管充盈时间、弹性、渗血情况等指标进行判断，从而尽早发现异常并及时处理，提高Abbe瓣的存活率。

关键词：Abbe瓣  唇裂 继发畸形 护理 观察指标

Exploration of postoperative nursing indexes for repairing secondary deformity of cleft lip with Abbe flap

Zhouliying  gongcaixia  chenlixian  zhudan  wumin

Department of Cleft Lip and Palate Surgery ，West China College of Stomatology, Sichuan University  Chengdu  610041  Sichuan  

Abstract：Objective: to investigate the correlation between the survival of the Abbe flap and the key nursing observation indexes of the flap. Methods: 13 inpatients(from July 2017 to August) with upper lip defect were selected. According to the color of the Abbe flap, capillary filling time, Abbe flap elasticity, Abbe flap and surrounding tissue temperature, wound bleeding, doctor's pedicle separation test observation, the researchers explored the influence of related factors on Abbe flap survival.Results: the experiment showed that the temperature of the Abbe flap was different from that of the skin on the left side and the right side of the Abbe flap within 3 days after operation, and the temperature of the Abbe flap on the day of operation was different from that on the first day after operation. The difference is statistically significant（p<0.05）. There was no significant difference in the skin temperature between the left side and the right side of the Abbe flap , or between the first day and the second day after operation（p>0.05）. In addition, the Abbe flap color, texture, capillary filling time also showed different changes. Conclusion: the survival rate of the Abbe flap is related to many factors. In order to observe the status of the Abbe flap more accurately and objectively, it can be judged according to the Abbe flap temperature, color, capillary filling time, elasticity, blood leakage and so on, In order that abnormal situations are found as soon as possible and treated timely, so as to improve the survival rate of the Abbe flap.

Key words: Abbe flap; cleft lip; secondary deformity; nursing; observation index

    Abbe瓣是以下唇动脉为蒂的交叉唇瓣^[2]。Abbe瓣术则是指把含有皮肤、黏膜和肌肉组织的下唇全厚瓣转移修复上唇组织缺损和瘢痕挛缩的手术^[9]。它由Robert Abbe于1898年提出，现已广泛用于由先天畸形、创伤、肿瘤等原因所致的上下唇组织量明显不协调的整复。尤其在双侧唇裂整复术后，Abbe瓣能在很大程度上改善患者上唇横宽不足、红唇中份缺陷、人中丧失、鼻小柱短等畸形^[10]

Abbe瓣手术效果的评价方法分为定量评价和定性评价。定量评价指需要一定的专业知识和技能，使得结果更加精准和客观，对不同的研究中心之间的横向比较。定性评价是一种较为主观的评价，难以获得统一的标准，但它是患者在日常生活和社交活动上经常遇到，是患者更为关注的方面^[2]。在传统的Abbe瓣观察方法中主观评价更多，凭经验凭感觉，没有量化，利用人的肉眼直观评价及病人主诉，没有一个精准的判定方法，比如术后Abbe瓣颜色是否为粉红色，患者对于术后容貌恢复是否满意等这种评价方式简单易行，但结果包含的信息量少。比较起来，本次研究通过测量Abbe瓣颜色，色卡板颜色在1-9号色之间时，颜色显示为粉红色；颜色为10-13号色之间时，颜色为乌紫色，说明Abbe静脉回流不足；14-16号色之间，颜色为苍白色，说明Abbe动脉供血不足。Abbe瓣的温度是否要稍高于健侧0.5-2℃。毛细血管充盈时间是否为1-2s等各种指标进行观察及对比，从而更为准确地对皮瓣存活情况进行评价。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2017年7月-8月期间收治的13名上唇组织量少患者，其中女性患者为5名，年龄在10-42岁；男性患者为8名，年龄在10-29岁，研究对象平均年龄为19.2岁，所有患者出生即有先天性双侧唇裂，13 例为先天性双侧完全性唇裂，手术医生均为唇腭裂专科高年资医生主刀。

1.2手术方法

全部患者进行全麻或局麻后，根据上唇缺损情况，在相应下唇设计出与上唇缺损形态一致的唇瓣，宽度是上唇缺损的 1/2，高度与其相等，全层切开^[6]，将一侧红唇切断，便于向上旋转转移，另外一侧红唇保留，作为蒂^[5]，保护好黏膜和肌层间的下唇动脉。唇膜向上旋转180°转移^[4]，在上唇缺损部位进行嵌入，分层缝合供瓣区的黏膜、肌层、皮肤等，随后分层缝合唇瓣与上唇缺损区的黏膜、肌层和皮肤。术后进行下颌制动，同时给予扩血管、抗炎、抗凝、补液等治疗。术后10-14天，行皮瓣断蒂术，修复红唇。

1.3. 观察方法

1.3.1 皮温测量：

手术当天：术后从麻醉复苏室返回病房即刻对比皮瓣温度及其左右红唇温度用倍尔康电子温度计红外感应的方式进行测量，测量时距离皮瓣约2cm，之后再连续测量三次，每次间隔2h；术后第一天~术后第三天：从术后第一天开始每日测量三次，早上10时、中午14时、下午18时，一共测量四天。测量部位：Abbe瓣正中(O)及靠近Abbe瓣左(B)右(A)两边红唇。（图片如下）

1.3.2 皮瓣颜色观察：

术后从麻醉复苏室返回病房即刻对比皮瓣颜色，之后再连续对比三次，每次间隔2h，从术后第一天开始每日对比三次，一共测量四天。观察部位：Abbe瓣正中。瓣颜色识别：使用色卡板，填写编号瓣颜色识别：使用色卡板（色卡板如下图），填写编号。

1.3.3毛细血管充盈时间及皮肤弹性观察

毛细血管充盈时间：用秒表计时器，准确记录时间，用小指指腹或医用棉签压迫皮瓣正中，若苍白，解除压迫后皮肤颜色在 1～2s 后转为红润，为正常反应；若反应快，提示静脉受阻；若反应慢，为动脉供血不足^[1]；如果时间延长5s以上，则说明局部血液循环障碍。皮肤弹性；用中指或食指轻轻用力按压皮瓣，然后猛然松手，皮瓣会迅速弹回且没有任何被按压过的痕迹则以“-”代表；虽然恢复了原样，但是被按压处有轻微压痕，则以“+”代表。术后从麻醉复苏室返回病房即刻测量，之后再连续对比三次，每次间隔2h，从术后第一天开始每日测量三次，一共测量四天。

1.3.4伤口渗血的观察：

观察方法（1）：患者主诉有明显胀痛，跳痛感，吞咽有血腥分泌物，并见术区皮肤暗红明显肿胀状；观察方法（2）：用医用棉签放在伤口处，棉签迅速渗透且无法压迫表示伤口渗血。术后从麻醉复苏室返回病房即刻测量，从术后第一天开始每日测量一次，一共测量四天。伤口渗血：无渗血为“-”，有渗血为“+”来表示。

1.3.5断蒂试验观察：

术后 10-14天进行断蒂试验。医生用丝线先行结扎转移蒂部动脉测试血运情况，观察是否出现皮瓣肿胀，静脉淤血，动脉缺血等情况^[3]，如结扎后皮瓣无明显差异，即可认为断蒂试验成功，可切断蒂部同时修整上下唇。24h内严密观察伤口出血情况，并每日清洁断蒂部缝合处伤口，保持伤口清洁，直至7天后伤口拆线。术后3天，严格控制嘴部活动，严禁嘴部咀嚼，术后1个月内嘴部张口动作不可过大。

2. 结果

在本试验中，我们通过对观察指标的定量分析，得出温度、颜色、毛细血管充盈时间内Abbe瓣的存活状态。通过研究得出，Abbe瓣的存活率和诸多因素有关联，Abbe瓣的颜色、温度、质地、毛细血管也表现出不同的变化，从而可以判断出Abbe瓣是否存活。当Abbe瓣的颜色在1-9号色之间时，颜色显示为粉红色，说明Abbe瓣能正常存活；而颜色为10-13号色之间时，颜色为乌紫色，说明Abbe静脉回流不足，个别颜色为10-13号的病人通过静脉输入三天低分子右旋糖酐从而变成1-9号色。14-16号色之间，颜色为苍白色，说明Abbe动脉供血不足；皮瓣的温度要稍高于健侧0.5-2℃；毛细血管充盈时间为1-2s，Abbe瓣存活率较高。结果见下表：

表1 13例Abbe瓣患者术后即刻皮温检测情况

表2  患者术后Abbe瓣护理观察指标

表2指13例患者术后Abbe瓣监测情况（Abbe瓣颜色：用色卡板标识；毛细血管充盈时间：用秒表计时器，准确记录时间；皮肤弹性：皮肤弹性良好为“-”，皮肤弹性差为“+”；Abbe瓣温度：手术当天及术后三天的平均温度；伤口渗血：无渗血为“-”，有渗血为“+”）

3．讨论

皮瓣移植是指把带有血管蒂的皮瓣通过局部转移或移植的方法来修复邻近组织缺损，重建生理功能，再造器官或者改造外形，又称带血管蒂皮瓣移植术。被移植的组织仍与供皮区有部分相连，此相连部分称为蒂，皮瓣的血运暂时完全由蒂供给。移植后，皮瓣与植皮区建立新的血运关系，待皮瓣从植皮区获得充分血运后，方可将蒂切断。Abbe瓣是以下唇动脉为蒂的交叉唇瓣。运用于双侧唇裂整复术后继发畸形中，Abbe瓣能改善患者人中丧失、上唇横宽不足、红唇中份缺陷等畸形。但是，由于皮瓣转移术后，容易因为局部血供状况导致皮瓣不易存活甚至坏死，因此临床对皮瓣的观察与护理尤为重要，尤其手术当日，护士需要观察皮瓣颜色是否为粉红色，肿胀是否明显，并且询问病人主诉比如是否有明显胀痛，跳痛感，吞咽是否有血腥分泌物，所以此类方法包含的信息量少，无法更准确的观察，因此需要探讨对Abbe瓣的温度、颜色、毛细血管充盈时间等指标进行观察是否更加客观，准确进行定量评价。本实验采用了等级评分系统，对术后皮瓣颜色分等级对比，能对红唇颜色进行更深入细致的描述。Abbe瓣颜色：Abbe瓣组织的皮肤颜色应红润，色泽较健侧相同或稍红于健侧，如果Abbe瓣的颜色在1-9号色，颜色为粉红色，说明Abbe瓣能正常存活；Abbe瓣的颜色在14-16号色，颜色灰色或苍白，表示唇动脉蒂发生痉挛或栓塞；如果Abbe瓣的颜色在10-13号色，颜色青紫或暗红，表示静脉回流受阻；毛细血管充盈时间：用小指指腹或用医用棉签压迫皮瓣正中，若苍白，解除压迫后皮肤颜色在 1～2s 后转为红润，为正常反应；若反应快，提示静脉受阻；若反应慢，为动脉供血不足；如果时间延长5s以上，则说明局部血液循环障碍。同时，患者宜采取半坐卧位，以防止组织瓣受压或牵拉导致缺血坏死^[1]。 皮温测量：用倍尔康电子温度计红外感应的方式对Abbe瓣以及Abbe瓣左右红唇进行测量，对温度进行t检验的统计学方法定量评价。比较起来，本次实验方法的优点为通过对皮瓣的颜色、肿胀程度、毛细血管充盈时间、弹性、温度、渗血情况各种指标进行观察，可以更为准确地对皮瓣存活情况进行评价。

通过观察，如果发现皮瓣出现颜色青紫或暗红色，表示静脉回流受阻，可通过医生对术区拆去1-2针缝线；可通过静脉输入扩充血容量，改善微循环的药物（比如低分子右旋糖酐）。如果出现皮瓣灰色或苍白，表示唇动脉蒂发生痉挛或栓塞，可通过静脉输入扩充血容量，改善微循环的药物。观察伤口有无红肿及异常分泌物，如血痂较多，可用双氧水洗掉血痂，再涂活力碘，可以有效预防皮瓣感染^[7]，为患者伤口换药时需严格进行无菌操作，如渗血较多，可增加伤口换药次数。

综上，通过采用以上观察指标，将Abbe瓣的观察进行定量观察，大大提高了观察的客观性、准确性与可重复性，避免了主观判断的偏差，有助于及时发现皮瓣血供异常的现象并尽早处理，有助于提高皮瓣的存活率，保证手术的成功，建议推广使用。

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