撬拨复位经皮钢针内固定治疗骨性锤状指的临床研究报道

           羊政忠，张杰，李伟，赖圆圆

                深圳平乐骨伤科医院

【摘要】  目的  探讨撬拨复位经皮钢针内固定治疗骨性锤状指的临床疗效。方法 对2016 年3月－ 2018 年 6 月的 16 例骨性锤状指进行手术治疗。结果 术后16例患者骨折对位对线良好，皮缘及甲床无压迫坏死，甲板无变形。术后平均随访10.7个月,根据Crawford评定标准，其中优12例，良3例，可1例。优良率为93.75％。结论 撬拨复位经皮钢针治疗骨性锤状指能取得了满意的疗效。

【关键词】   骨性锤状指；微创；并发症

Clinical report on the treatment of bony mallet fingers by internal fixation of steel needle percutaneously

【Abstract】  Objective To investigate the effectiveness of internal fixation of steel needle percutaneously in  the  treatment  of  bony  mallet  finger.  Methods  Between  May 2016 and June 2018, 16 cases of bony mallet finger have been treated by using the method of internal fixation of steel needle percutaneously. Results  after operation, all the paitient have a good fracture alignment line ,and all the paitient have no fracture Complications, such as hyponychium and skin  injuery, and  after about average 10.7 monthes  follow-up, according to Crawford criteria, the results were excellent in 12 cases, good in 3 cases, fair in 1 cases, with an excellent and good rate of 93.75%.Conclusion  The treatment of bony  mallet  finger by using the method of internal fixation of steel needle percutaneously has achieved satisfactory effect.

Key words : bony mallet finger, Minimally invasive;Complications

手指远节受屈曲暴力作用可导致伸肌腱止点周围骨质自远节指骨基底撕脱，患指远节伸直受限，此种畸形称为骨性锤状指^[1]。目前国内外治疗骨性锤状指主要的还是手术治疗，保守治疗主要采取屈近指间关节，伸远指间关节的姿势方法固定^[2]。但大多数患者均会遗留伸直活动受限，部分患者无效。而手术方式主要有：切开复位钢丝抽出法、切开复位锚钉修复术以及石黑法、微创克氏针治疗等方法。其中切开复位钢丝抽出法容易切割肌腱，切开复位锚钉修复法容易出现锚钉排异反应，而且切开复位均有瘢痕遗留，影响外观。微创克氏针治疗操作简洁，创伤小，费用低，相对而已值得推广。基于此，我们科室应用撬拨复位经皮钢针内固定来治疗骨性锤状指，现报道如下：

1  临床资料

1.1  一般资料  

一般资料2016年3月一2018年6月我科收治骨性锤状指患者16例，男性9例，女性5例，年龄19-45岁，平均（27.3±3.4）岁。其中右手12例，左手4例；小指6例，中指5例，食指2例，环指3例。均为闭合性损伤，其中打篮球戳伤10例，撞伤及摔伤6例。均按照纳入标准纳入。

1.2纳入标准：

（1）年龄大于16岁，小于70岁的患者；

（2）损伤至就诊时间小于三周的骨性锤状指 ；

（3）闭合性损伤，或仅有浅表擦伤 ； 

（4）伴或不伴有指骨的脱位或半脱位；

（5）标准手指X线正侧位提示为骨性锤状指 ；

（6）患者拒绝开放手术者。

1.3排除标准：

（1）腱性锤状指以及陈旧性锤状指患者 ；

（2）远指间关节末节指骨关节面粉碎，多个骨折块者；

（3）开放性锤状指者； 

（4）类风湿性关节炎等疾病导致的锤状指畸形者。

1.4手术方法     

患者取仰卧位，麻醉成功后，术中首先复位撕脱骨折块，并将近侧指间关节和远侧指间关节最大程度的屈曲；紧贴着已完成初步复位的撕脱骨折块的背侧正中部，将一枚 1.00 毫米的克氏针钻入中节指骨之中；透视下确定克氏针位置良好后，通过牵拉复位使末节指骨恢复其伸直位，并使其保持轻度过伸，以另一枚 1.00 毫米的克氏针固定远侧指间关节；透视下确定克氏针的位置良好，并确定患指自然状态下固定牢靠，修整外露的克氏针尾端，完成手术。

1.5术后处理及疗效评价标准

术后患指支具固定 6 周，6周后拔除克氏针，逐渐加强患指指间关节主、被动屈伸锻 炼。采用 Crawford 评定标准评价患指功能，其中优：DIP可充分主被动活动，静息及活动时无痛； 良：DIP可充分屈曲，背伸活动受限0-10°，静息状态下无痛； 可：DIP伸直活动受限10-25°，或存在明显的屈曲障碍，无持续性疼痛； 差：DIP伸直受限大于25°，或存在持续疼痛。

1.6  统计学方法

采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。计量资料以均数 ± 标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；等级资料组间比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。

2  结果：

术后16例患者骨折对位对线良好，皮缘及甲床无压迫坏死，甲板无变形。术后平均随访10.7个月,根据Crawford评定标准，其中优12例，良3例，可1例。优良率为93.75％

病例一：男，28岁，打篮球戳伤致右手小指锤状指，伤后2天手术。

病例2：男，34岁，打篮球时戳伤右手小指，伤后2天致我院就诊。

3.讨论

锤状指一般是由于强大的外力突然作用于指端，造成伸指肌腱反射性的收缩而引起的以伸指肌腱终腱止点处的断裂或末节指骨基底部背侧的撕脱骨折而导致，因远侧指间关节主动背伸末节指骨的能力受损，临床上主要表现为远侧指间关节呈“槌状”畸形的一种较为常见的手指疾病。根据损伤部位的不同而分为骨性锤状指和腱性锤状指。当有末节指骨基底部背侧的撕脱骨折时便是骨性锤状指；如果仅有伸指肌腱在其止点处的断裂则视为腱性锤状指。

目前骨性锤状指广泛应用 Wehbe 和Schneider 分型，共分 3 型：Ⅰ型：仅有骨折无脱位；Ⅱ型：撕脱骨块合并半脱位；Ⅲ型为干骺端损伤。各型又分为 3个亚型：a 撕脱骨块小于关节面 1/3；b撕脱骨块为关节面 1/3～2/3；c 撕脱骨块大于关节面 2/3。临床上常见的骨折分型为Ⅰ，Ⅱ两型，其中又以 a，b 亚型为常见。

骨性锤状指手术固定方法较多，如传统的克氏针张力带法，其手术优点是手术固定效果可靠、手术费用低廉；缺点是术中需做背侧切口，术后有背侧切口皮肤发黑坏死风险；指腹处局部纽扣或衬垫长期压迫而导致溃疡形成，指腹瘢痕，或者术后纽扣易滑脱而导致钢丝松动，严重的因固定太紧影响到指端血供。即使改良克氏针牵引治疗骨性锤状指方法，手术难度仍较大，术后常有背侧切口皮肤部分坏死风险^[3-5]

本研究是在石黑法的基础上，根据本院手法配合，治疗骨性锤状指疗效确切，具有创伤小，恢复快的优点。相对而言比克氏针张力带法手术操作相对简便、安全，比锚钉治疗价格低、并发症少，便于临床广泛开展推广。本研究难点在于如何精准定位，避免反复进针，减少副损伤，本科室拟研制精准式外固定支架辅助治疗骨性锤状指。本组研究不足之处，样本量相对较少。但手术是本组病例经中长随访结果可靠，效果确切，可临床推广。

参考文献：

[1] Alla  SR,  Deal  ND,  Dempsey  IJ.  Current  concepts:  mallet  finger.

Hand (N Y), 2014, 9(2): 138-144.

[2]  Brzezienski  MA,Schneider  LH.Extensor  tendon  injuries  at  the  distal  interphalangeal joint[J].Hand-Clin,1995；11(3): 373-376.

[3] 周广良.改良克氏针张力加压牵引治疗骨性锤状指[J].中华手外科杂志,2015,31(1):

6-8.

[4] 江波.克氏针与抽出钢丝内固定治疗骨性锤状指的比较研究[J].中华手外科杂志,

2015,31(1):3-5.

[5] 周广良.锤状指的治疗进展[J].实用手外科杂志,2013,27(2):166-168.