浅析八纲辨证与原发性骨髓纤维化

金文晶¹   高萍²

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；

2.河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000；

摘要：原发骨髓纤维化可归于中医“髓劳”，“积聚”范畴。而无论是“髓劳”还是“积聚”都离不开阴、阳、虚、实、表、里、寒、热等八纲的变化。因此，原发性骨髓纤维化要重视从八纲辨证论治。

关键词：八纲辨证；原发性骨髓纤维化；髓劳；

A brief analysis of Primary Myelofibrosis from the view of syndrome differentiation of eight principles

Jin Wen Jing¹,Gao Ping²

1.TCM University in Henan;2.The First Affiliated Hospital of TCM University in Henan;

Abstract: Primary Myelofibrosis can be attributed to the category of "marrow fatigue" and "accumulation" in traditional Chinese medicine.And no matter be "consumptive disease" or "accumulate" cannot leave Yin, Yang, empty, solid, exterior, inside, cold, heat wait for the change of 8 class.Therefore, Primary Myelofibrosis should be treated from eight aspects of syndrome differentiation.

Key words: syndrome differentiation of eight principles; Primary Myelofibrosis; consumptive disease;

原发性骨髓纤维化（PMF）是因髓内造血组织胶原增生所致的骨髓增殖性肿瘤，以贫血、脾脏明显增大及髓外造血等为主要表现，可发展为急性白血病^[1]，预后较差。目前其机制研究尚不明确，有学者提出PMF的发生或许与其基因突变或细胞遗传学改变有关。在治疗上，西医口服药物治疗后其总生存期并不能得到明显延长，放射治疗及脾切除也只能短期获益，异基因造血干细胞移植或许能达到临床治愈^[2]，但因其移植相关风险较大，难于实施。

中医古籍并无原发性骨髓纤维化一词，但根据其乏力、面色苍白、盗汗及腹部不适甚至疼痛等表现可归于“髓劳”、“虚劳”与“积证”。《素问》在《通评虚实论》提出“精气夺则虚”，《难经》在《十四难》提到“五损”。巢元方也曾在《诸病源候论》之《虚劳病诸候》中提出五劳、七伤可致虚劳。中医对于PMF相对应疾病“髓劳”与“积聚”的认识较为深刻，已形成独特的中医治疗体系。《灵枢》在其《刺节真邪》中提出虚邪日久，可有或柔或坚之物，乃是邪气所中，气血津液所留，即虚久可成积聚。《圣济总录》也在其《虚劳门》提出病于虚劳者，气血阴阳虚衰，涩滞不通，随脏腑之气留结于各处，可发为积聚之病。由此可见，气血阴阳的变化与PMF的产生密切相关。周郁鸿教授等^[3]认为PMF的病机离不开虚、淤与热毒，提出其虚主要包括气虚、脾虚及肝肾亏虚，实主要指瘀毒内结，并认为虚实相互影响互为因果。因此提倡从肝脾肾着手、调补先后天之本以治虚，化瘀清热解毒以消积。然而虚、淤、热毒的形成不仅与肝脾肾相关，更离不开阴阳的失衡，表邪入里以及气血寒热虚实的变化，因此，本文拟从八纲着手分别探讨其于原发性骨髓纤维化的关系。

八纲辨证是中医辨证治疗疾病的一种基本方法，主要指：“阴阳”、“表里”、“寒热”、“虚实”八类症候。它是在四诊合参的基础上，对病情进行综合分析，从而探求病位、病性、病势及正气的强弱、正邪对比等。八纲辨证最早追溯于《黄帝内经》，后有历代医家如《景岳全书》、《医学心悟》等都对八纲进行系统归纳与论述。

1. 阴阳与原发骨髓纤维化

阴阳为八纲辨证的总纲，是对自然界物质及人体生命活动的高度概括，如《素问》在《宝命全形论》中提到:“人生有形，不离阴阳”。《血证论》也提到“人之一身，不外阴阳。”同时，《素问》在《生气通天论》中曾提到阴阳调和，骨髓坚固，气血皆可从之。《景岳全书·血证》也明确指出“阳主气，阴主血”。人体气血的形成离不开阴阳。而一身之阴阳根于肾，所以《冯氏锦囊秘录》也曾提到人体之气血根于肾阴肾阳。若阴阳失调尤其是肾中阴阳失调则影响气血化生。PMF患者在中期尤其是末期，其肾中阴阳亏虚，气血化源不足，所以表现出明显的乏力、面色苍白。沈惠芬^[4]等研究发现温阳补肾养血法能明显改肾性贫血患者的贫血状态。同时现代药理研究发现淫羊藿有利于升高体内睾酮浓度, 刺激机体分泌促红细胞生成素，从而提高红细胞水平^[5]。

《内经》提出“阳化气，阴成形”，同时张景岳也提到阳气主动而升散，故能化气；阴主静而凝聚，故能成形。《素问·阴阳应象大论》提到“阳胜则阴病”阴阳相互制约，共同维持机体的协调与平衡。所以，不仅阳胜阴病，阳虚亦可导致阴病。阳气不足，不能发挥其“主升、主动”的作用，气聚而不行，可成“积”；不能推动阴液，血与津液聚而不行可成“聚”。同时，阳气亏虚，气化无力，不能蒸化阴液，亦可致积聚。有学者^[6]提出，肿瘤形成原因是阳化气不及以致阴成形太过。对于PMF患者，脾脏明显增大是其主要临床表现之一，中医四诊可获知其可有脘腹胀痛，胁下积块、或柔软或坚硬不移，可能因其阳气不足以致阴成形太过。

2. 虚实与原发性骨髓纤维化

最新中医教材将“八纲”之“虚实”定义为“虚证”与“实证”主要指症候表现。有学者^[7]在“气血津液（精）是维持人体活动的基本物质”的基础提出虚证可分为：气虚证、血虚证、津液（精）虚证；实证类可分为：气实证、血实证、津液（精）实证。

 PMF的本质是本虚标实，按其正邪力量对比，可分为初、中、末期，初期正气尚存多实证，中期正邪相争多虚实夹杂，末期正不胜邪多虚证。而临床以虚实夹杂之证者为多。PMF患者在初期多以邪实为主，表现为胁下积块，但此时正气虚损尚不明显，故癥块较局限，质不硬。《素问》云“邪气盛则实”，《内经》也提出“血与气并, 则为实焉”，初期毒邪雍胜，与正相搏，扰乱气血，使之淤而不行聚而不散以致积聚，主要表现为气血及邪气实。中期多虚实夹杂，积块渐大，质地变硬，且随着正邪力量的变化，正气虚日渐明显，随之出现气短、乏力、头晕、心慌以及自汗、盗汗等症状，主要表现为邪实而气血虚。在末期正虚为主，多表现为倦怠乏力、心悸气短、面色苍白、低热汗出、腰腿酸软等症状。“脾主四末”，脾气虚则肢体倦怠，乏力懒言；心气不足鼓动气血无力或心血亏虚失于濡养，则胸闷气短，怔忡惊悸；血虚不能润泽肌肤则面色苍白；气虚津亏可使得虚热内生，发为低热，迫津外泄，则易汗出；“腰为肾之府”肾精不足，无法生髓，则骨无所充养，腰腿酸软。由此可见PMF患者在末期存在明显气血及津液（精）等亏虚。

3. 寒热与原发性骨髓纤维化

八纲之“寒热”主要指“寒证”与“热证”。《素问》提出“阴虚则热，阳虚则寒”。PMF患者中末期由于久病伤阴，阴液亏损出现内热，迫津外泄而出现盗汗，表现出虚热症候。有些患者在末期也会表现为不喜冷饮甚至畏寒肢冷的症状，这主要由于其阳气虚弱温煦作用不足，或阳虚日久寒从中生，表现为虚寒或实寒证。“百病皆有痰作祟”，积聚的形成离不开“痰”，水液得温则行得寒则凝，如《景岳全书》中提到“肾主水, 水泛亦为痰……痰之本无不在肾”。肾中虚寒，其性凝滞，阻滞气血津液的运行，以致水泛为痰。积聚的形成同样与“淤”关系密切，巢元方提出“若寒温乖适，经脉则虚，有风冷乘之，邪搏于血，或寒或温，寒则血结。”寒邪侵袭，脉络空虚，则寒凝血脉结而成淤。淤阻肝脉则出现胁下疼痛或积块，淤阻心脉则心动悸。

4. 表里与原发性骨髓纤维化

“八纲”之“表里”即通过诊察得知疾病在表在里来探知疾病所在部位的深浅。《素问·缪刺论》及《素问·皮部论》都曾提到病邪侵袭人体首先侵及皮毛，继而侵及筋脉，留而不去则伤及脏腑。外感六淫或疫痢之毒侵袭，素体虚弱或失治误治，以致病邪入里，内舍于脏腑，五脏六腑功能失调，气血亏虚、津液及血行瘀滞可发为髓劳、积聚。《素问·百病始生篇》“百病之始生也，皆生于风雨寒暑、清湿喜怒……风雨则伤上，清湿则伤下。”风雨寒暑舍于肺，则影响其朝百脉、主治节、通调水道功能，使得津液不布，水液不行，或为水饮或为痰浊，日久发为积聚；内舍于肝，则影响其主疏泄、条畅气机，气机乖逆，气血津液运行失常，使得气滞、血瘀、痰浊形成；内舍于心，心神受扰，则胸闷、心悸、气短；内舍于脾，影响其运化功能，使得气血化生乏源，气血亏虚，则面色苍白、四肢困倦；内舍于肾，影响其主骨生髓化血及司开阖功能，使得精血亏虚，津液滞留，发为髓劳、积聚。曾昭俭^[8]等也在观察外邪“由表入里”所引起的相应微循环变化后提出，外邪袭表，病情清浅，对机体影响较小，故微循环变化较小。而随着邪气入里，影响气血及脏腑功能，视野底色就会呈现出苍白或微黄，微循环血流变慢或出现空虚、断流等现象。因此，PMF的发生与邪毒袭表，继而入里，内舍脏腑，影响气血津液的生成与运行等密切相关。

小结

   八纲辨证是中医辨证治疗疾病的重要方法。PMF的发生及其病程发展的阶段性，离不开阴阳表里寒热虚实的变化。毒邪侵袭，由表入里或素体虚弱，情志失调、劳逸适度使阴阳失衡，寒热错杂，气血虚衰，淤毒内阻，终致髓劳及积聚的形成。因此，原发性骨髓纤维化要注重从八纲论治。

［参考文献］

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