复发性良性阵发性位置性眩晕的中西医研究概况

边芳子  矫璐璐 闫占峰 刘巧平* 刘思溟 郝鹏鹏 刘莉莉 张琳婧

(北京中医药大学东直门医院耳鼻喉科，北京  100700)

摘要：西医对于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的病因及发病机制处于学说阶段，临床证实手法复位对其治疗有确切疗效，但仍有一定比例患者复位后症状无好转，或数天后再次发作位置性眩晕，反复发作的BPPV仍是临床上难以解决的问题。本文就复发性BPPV的可能发病机制、危险因素及中西医治疗现状等方面予以系统论述，以期增加良性阵发性位置性眩晕的诊断准确性及治愈率，为中西医结合治疗探索更加有效的方法和思路。

关键词：良性阵发性位置性眩晕；复发；发病机制；危险因素

Survey of traditional Chinese and western medicine research on recurrent benign paroxysmal positional vertigo

BIAN Fang-zi , JIAO Lu-lu，YAN Zhan-feng, LIU Qiao-ping, LIU Si-ming，Hao Peng-peng，Liu Li-li ，Zhang Lin-jing

(Otolaryngology Department,Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China)

Abstract：Western medicine is at the theoretical stage for the etiology and pathogenesis of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). It is clinically proven that manual reduction has a definite effect on its treatment, but there is still a certain proportion of patients who have not improved their symptoms after reduction, or relapse after several days. Sexual vertigo, recurrent BPPV is still a clinically difficult problem to solve. This article systematically discusses the possible pathogenesis, risk factors and current status of treatment of recurrent BPPV in order to increase the diagnostic accuracy and cure rate of benign paroxysmal positional vertigo, and to explore a more effective method for the treatment of integrated Chinese and Western medicine. And ideas.

Key words：Benign paroxysmal positional vertigo;Recurrence; Pathogenesis; Risk factors

良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是指突然发病，与本身或周围景物旋转或摇摆、头位改变相关的伴有特征性眼震的发作性眩晕。该病的发病机制比较公认的有管结石症和脊帽结石症学说^[1]。耳石复位是当前治疗BPPV的主要方法，大多数患者经复位后症状改善明显，但仍有一定比例患者复位后症状无好转，或数天后再次发作,此种情况常称之为复发性 BPPV。2014年的一项关于1092例特发性BPPV的研究显示^[2]，患者复发率达到50.5%，其中23.8%病人复发超过2次以上。Brand^[3]发表的一项随访6～17年的研究显示BPPV复发率高达50%，其中80%的复发在1年内发生。反复发作的BPPV会严重困扰患者的工作和生活，产生焦虑、恐惧的情绪，影响临床疗效^[4]。目前对于BPPV的复发原因以及中西医研究尚无统一的认识，本文旨在对复发性BPPV进行系统性回顾和总结，为复发性 BPPV患者的临床诊疗提供一定的思路和方法。

一、诊断标准

目前对于BPPV的复发并没有严格和统一的定义，主要不同点在于复位治愈后到复发的时间间隔。我国2017年BPPV诊断指南中的疗效判断标准^[1]，是以初始治疗后1个月作为长期疗效评估的时间节点。参考相关文献，本文暂定复发BPPV是指经过成功的手法复位治疗后，至少1个月的间隔后再次出现 BPPV症状，随位置变化出现阵发性的视物旋转感，并经位置实验证实，未出现视物旋转感并且位置实验阴性者判定为非复发^[5、6]。

二、复发性BPPV的研究现状

1.复发性BPPV的发病机制

经过成功复位的BPPV复发时，新的耳石可以发生在不同侧，不同的半规管，变化性较大。目前报道认为BPPV的复发存在以下三种情况：1.原来的耳石重新脱落而激发的同侧、同半规管复发。2.原来的耳石移动到同侧不同半规管的位置或者出现了管石症和脊顶结石症在同一半规管内的转换。3.新的耳石脱落导致的BPPV复发^[7]。

2.BPPV复发的危险因素

依照病因可将BPPV分为特发性和继发性两种。特发性BPPV是指无明显原因的BPPV，约占临床50% -97%。继发性BPPV常继发于耳科或全身系统性疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后和耳毒性药物损伤等^[1]。有研究^[8]发现继发性BPPV复发率远高于原发性BPPV，原发性BPPV预后更好，复发率也低于继发性BPPV。经手法成功复位后BPPV病人的复发与以下因素有一定相关性。

1.1病程、年龄因素：脱落耳石在半规管内长时间停留，可能会堵塞半规管或阻止内淋巴液的吸收，重复的积水导致黄斑区的循环困难和表面不可逆损伤，耳石反复进入半规管，增加复发率。田永胜^[9]对201例特发性BPPV例患者进行随访发现，10.9%的患者出现复发，其中50%复发于初次复位治疗后6个月内。复发主要集中于50～60岁人群，而且50％的患者复发时出现了半规管的转换。随着年龄的增长，迷路供血易受各种各样的因素影响，或发生退行性变，致使耳石更容易发生脱落，且中、老年人骨钙含量下降致骨密度下降，耳石器官钙的代谢异常，导致耳石症易于复发。

1.2内耳疾病: Su^[10]报道复诊的36%患者与内耳疾病（前庭神经炎，单侧聋，梅尼埃病）等具有一定相关性。梅尼埃患者长期膜迷路积水，反复损害囊斑，可能加剧了耳石脱落及 BPPV的反复^[11]。有学者^[12]认为半规管轻瘫是影响手法复位法治疗BPPV 患者临床疗效并导致其复发的病因之一。

1.3偏头痛：李华^[13]随访了1120例接受过手法复位治疗的BPPV患者，结果表明伴随偏头痛、脑卒中病史的BPPV 患者易复发。有学者^[14]考虑可能是偏头痛引起的内耳小动脉痉挛，导致了椭圆囊、球囊部位供血较少，加剧了耳石脱落，引发BPPV。

1.4内分泌代谢异常因素：Alessandro De Stefano^[2]报道全身性疾病可能会破坏后迷路，导频繁的耳石脱落。高血压或糖尿病引发前庭系统器质性改变，引起弥漫性血管损伤以及动脉粥样硬化。杨燕珍^[15]发现患有高血压的大鼠动脉壁增厚，管腔狭窄，动脉血管弹性纤维增加，内耳血液循环受到影响。高血压会阻碍迷路血流灌注，引起缺血、缺氧等损伤，干扰正常耳石代谢，加重耳石脱落。国外研究^[16]显示骨质疏松症可能是绝经后女性BPPV患者复发的危险因素。有报道^[17]称严重的维生素D缺乏可能会阻碍耳石的合成。复发者的维生素D浓度明显低于未复发者^[18]。张祎^[19]研究发现血压异常患者的复发危险是血压正常者的2.893倍。妇女使用避孕药具也可能会导致水电解质紊乱、糖或脂质代谢紊乱，从而导致BPPV的复发^[20]。

1.5脑外伤：国外有研究^[21]认为外伤引起耳石脱离，局部的轻微出血和耳石聚集形成耳石血凝块，耳石血凝块的反复形成增加了BPPV的复发率。在Kansu^[22]的报道中，有头部外伤而病史的BPPV患者复发率达30.8%。

1.6其他：陈请国^[6]研究发现，长期加班以及处于亚健康状态的人群 BPPV的复发率更高，可能是由于正常的生物钟被破坏，血压升高，动脉硬化加剧，引起耳石代谢失衡，或者是不规律的生活影响了前庭暗细胞 Ca2+、HCO3-等离子的代谢，从而影响耳石的循环吸收，最终导致 BPPV的复发。夏菲^[23]考虑咳嗽引起的头位变化会加重了耳石脱落，造成了BPPV的再发。朱思翔^[24]报道睡眠障碍在一定程度也会上影响BPPV的预后。薛慧^[25]认为焦虑情绪可影响BPPV患者的治疗效果和预后，但其具体原因及机制尚不明确。

2.复发性BPPV的治疗现状

在复发性 BPPV的治疗上，目前尚无针对性治疗方案，临床多以预防为主，通过评估患者整体情况，采集详实的病史资料和充分的实验室检查，为 BPPV患者的预后提供指导，针对不同病因采取不同的临床干预治疗来改善 BPPV患者的预后，降低其复发率。

2.1药物治疗：BPPV复发的病因较多，但大多是与各种原因造成的迷路供血障碍有关。因此，针对不同的病因，对症治疗，改善预后，是减少BPPV复发的有效手段。部分学者采用改善循环的药物联合手法复位可以有效较少复发率。王静^[26]使用甲磺酸倍他司汀片与手法复位联合治疗能有效改善患者临床症状，降低复发率，考虑是甲磺酸倍他司汀片能通过舒张血管平滑肌扩张血管，从而起到增加耳蜗的血流供应的疗效。针对维生素D缺乏的患者，在补充维生素后，患者的复发率可明显减少^[27]。

2.2前庭康复训练: 前庭康复训练是一种综合性运动训练方式，主要用于缓解眩晕症状和重塑大脑的平衡功能。朱祖福^[28]对比Brandt-Daroff习服训练联合手法复位和采用单纯手法复位临床疗效，随访患者1年，结果表明对照组和观察组BPPV复发例数分别为30例(20.7%)、10例(6.9%)，且观察组患者眩晕临床病症改善较对照组明显。这表明，Brandt-Daroff 习服训练联合常规手法复位治疗不仅能使患者眩晕临床病明显缓解，也可有效减轻其复发率。张爱兰^[29]的研究同样表明前庭康复训练可以改善眩晕症状，减少复发率。

2.3 情绪治疗：王卫胜^[30]给予BPPV患者实施管石症复位联合心理干预，与患者积极沟通，平缓患者焦虑情绪，3个月后复查，发现复发率为0，对照组复发率为23.8%。

三、复发性BPPV中医研究现状

3.1中医对复发性BPPV的病因病机认识

良性阵发性位置性眩晕，在祖国医学中，属“眩晕”范畴，历代医籍记载颇多，最先记载于《黄帝内经》,《素问至真要大论》指出眩晕的发生与肝关系密切。《灵枢，卫气》记载“上虚则眩”指明眩晕一病以虚证为主。汉朝张仲景指出痰饮是眩晕诸多病因之一，治疗时多选用泽泻汤及小半夏合茯苓汤加减。元朝《丹溪心法 头眩》提到：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明朝张景岳认为头眩病应责之于上下精气皆虚。宜从补气，补精入手^[31]。

3.2 复发性BPPV的中医治疗现状

眩晕的中医治则主要为补虚而泻实，调和阴阳。虚证者以精血亏虚多见，精虚者治法上以填精生髓，滋补肝肾为宜；气血虚者则宜益气养血，调补脾肾。证属实者则以潜阳、泻火、化痰、逐瘀为主要治疗手段^[32]。现代医家多在手法复位基础上，根据患者情况，给予BPPV患者中药，针灸等治疗，总体疗效较满意。 

3.2.1 经方化裁：不少学者化裁古方，在手法复位的基础上辨证施治，方证相应，取得良好临床疗效。郝大慰^[33]根据辩证结果施方用药，肝阳上亢者予天麻钩藤饮加减，痰湿中阻者以半夏白术天麻汤加减，瘀血阻窍证者予通窍活血汤加减，肾精不足者予左归饮加减治疗，气血两虚者予归脾汤加减治疗，结果该组复发率较单纯手法复位明显降低。王宝祥^[34]进行随机对照研究，治疗组在手法复位后服用苓桂术甘汤，对照组仅使用手法复位，结果显示治疗组在中医症候积分、血液流变学指标上，总有效率明显高于对照组，追踪一年结果显示，治疗组复发率也低于对照组。

3.2.2 自拟方：有研究者通过自拟方联合手法复位治疗BPPV也取得了较好的效果。朱文宗^[35]主张以化痰健脾，标本同治的治则，给予BPPV患者“健脾化痰方”，生姜9g，柴胡、黄芩、陈皮、法半夏、大枣、菊花、天麻各10g，钩藤、党参各12g，甘草3g，茯苓、白术、泽泻各15g。方中寓含二陈汤、泽泻汤化痰利水，六君子汤健脾和胃，小柴胡汤调理气机。治疗3月后复发率明显降低，效果优于单纯手法复位组。雷夏燕^[36]等应用手法复位联合中医辨证治疗，根据患者症状、体征，大致分为：肝阳上亢，胆郁痰扰，肾精不足，痰浊中阻等证型分别给予自拟中药方治疗，与手法复位联合苯海拉明片相比，总有效率明显高于对照组，复发率也明显低于对照组。

3.2.3中成药：另有学者选用中成药制剂，选择功效多为改善循环，缓解焦虑的药物，与手法复位相结合，在缓解患者眩晕症状，降低复发率上有一定优势。雍先毅^[37]使用消旋止晕片联合改良Epley复位治疗后半规管BPPV,有利于改善微循环障碍，也可以降低患者的复发率。钟明等人^[38]的研究发现手法复位基础上加用舒肝解郁胶囊，主要成分为贯叶金丝桃和刺五加，能明显消除患者紧张、焦虑的情绪。改善眩晕症状，提高复发性BPPV患者好转率。

3.2.4其他中医特色治疗：针刺、艾灸等中医特色治疗方法在治疗眩晕方面有不可替代的作用，尤其是其可作为复发性BPPV预防和治疗的重要手段。（1）眩晕实证治法以平肝潜阳、化痰定眩为主。主穴选取百会、风池、内关、太冲。（2）虚证的治法以益气养血、补肾益精为主。主穴选择百会、风池、肝俞、肾俞、足三里等穴位。任成龙^[39]对针灸联合复位治疗BPPV的研究进行系统评价和Meta分析，涉及临床有效率的研究显示RR值为1.15，可信区间为1.10～1.21，涉及到对中医症候积分的评价与比较，MD值为-1.51，可信区间为-1.91～-1.11，涉及对BPPV 复发率的观察与比较，RR值0.21，可信区间为0.11～0.43，说明针灸联合复位治疗在降低BPPV复发率、中医症候积分，改善眩晕症状方面优于对照组。倪斐琳^[40]给予BPPV患者隔姜灸听宫穴联合手法复位治疗，对照组仅给予手法复位，随访3个月,观察组中2例复发,复发率6.7%;对照组中8例复发,复发率28.6%,观察组不良反应发生率为2.6%,对照组为21.1%,结果表明隔姜灸听宫穴联合手法复位治疗BPPV疗效优于单纯手法复位治疗，不良反应少，且在降低复发率上有一定优势。

四、中西医治疗复发性BPPV的展望和前景

随着人们对BPPV认识逐渐加深，越来越多的学者参与到BPPV的治疗和研究中。BPPV的治疗方法多种多样，中西医可在不同程度上改善BPPV的复发率，中医药在改善BPPV症状，缩短病程，减少复发率的优势日趋明显。大多学者认为，经中药治疗后，通过改善肝、脾、肾等脏腑功能，去除痰浊血淤等病理产物，达到改善内耳循环的作用，促进症状缓解。笔者认为中医药联合手法复位治疗BPPV有着广泛的应用前景，且副作用小，值得推广。但目前 BPPV复发的原因和机制尚不明确，并无统一的临床治疗方案，仍需要进一步进行研究，以求明确BPPV复发的病因及针对性治疗方案，以期开拓新的治疗方案，为复发性BPPV的防治提供新的线索。

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