PVA负压引流技术在大面积皮肤深度烧伤患者早期切削痂植皮中的应用体会

                      李峥¹   戴耕武²  何小龙 ¹  张兵¹

（1.四川省医学科学院.四川省人民医院烧伤科2.四川省医学科学院.四川省人民医院皮肤科，四川成都  610072）

【摘要】目的：分析PVA负压引流技术在大面积皮肤深度烧伤患者早期切削痂植皮中的临床效果。方法：采用PVA负压引流技术治疗四川省人民医院烧伤科2012年2018年收治的40例大面积皮肤深度烧伤患者早期行深度创面的切削痂植皮后覆盖PVA负压材料进行持续负压引流,维持负压75-100mmhg，治疗7d-10天后去除负压材料观察皮片的存活以及扩展情况。结果40例患者中例患40例患者一期植皮存活率均达到90%以上，皮片扩展面积约20%;，术后20天皮片完全融合仅少量残余创面。结论：PVA负压引流技术在大面积深度烧伤患者早期切削痂植皮中植皮效果明确可靠，治疗过程中患者疼痛及早期创面感染几率明显减轻，创面皮片存活率高，扩展快等作用，值得临床推广。

【关键词】：PVA负压引流技术； 大面积皮肤深度烧伤；早期切削痂植皮

【Corresponding author】:DAI Geng-wu

【Abstract】: To analyze the clinical effect of PVA negative pressure drainage in the early cutting of scab skin in patients with extensive deep skin Burns. Methods: 40 patients with extensive deep skin Burns who were treated with PVA negative pressure drainage were treated with PVA negative pressure material after cutting the scab skin of early deep skin burn in 2018 by the Sichuan Provincial People's Hospital burn department for continuous negative pressure drainage. 75-100mhg, After the treatment of 7d-10 days, the negative pressure material was removed to observe the survival and expansion of the skin. Results The survival rate of first stage epithelium was over 90 % in 40 patients, and the area of skin extension was about 20 %. After 20 days of operation, the skin was completely fused with only a small amount of residual wounds. Conclusion: PVA negative pressure drainage technique has a clear and reliable effect on skin grafting in the early cutting of scab skin in patients with large area deep Burns. During the treatment, the patient's pain and early wound infection rate are significantly reduced. The survival rate of wound skin tablets is high, and the expansion is fast. It is worth clinical promotion.

【Keywords】: PVA negative pressure drainage technology; Extensive deep skin burns; Early callus excision。 

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组 40 例患者均为笔者所在医院烧伤科2012-2018 年收治的大面积皮肤深度烧伤患者，其中男 31 例，女 9 例；年龄17～67 岁，烧伤面积（TBA）50%-80%，深二度及三度烧伤面积为28%-57%，具体情况见表1.

表1 患者基本情况

1.2 材料 PVA负压引流材料采用武汉维斯第医用科技有限公司生产一次性专用敷料(注册证号：2012第2640968号)，主要成分为聚乙烯醇，引流管，连接头，夹子；英国施乐辉公司生产的具有分子阀功能的生物半透性薄膜，负压机器为武汉维斯第医用科技有限公司生产的医用真空负压机，产品型号vst300^〔1〕

1.3治疗方法：入院后均给予常规晶体和胶体补液抗休克，抗生素抗感染治疗，合并吸入性损伤患者予气管切开，四肢环形深度创面予焦痂切开减张。完善血常规，凝血，血气分析，输血全套，生化，胸片及心电图检查。患者在顺利度过休克期及水肿回收期后于伤后5-7天在全麻下行深度创面切削痂植皮+PVA负压封闭引流术。40例患者切削痂平均面积为32.39%±11.86%，其深度为浅筋膜至深筋膜浅面区域，术中严格止血。予电动取皮刀切取头部及其他部位供皮区刃厚皮片，面积为10.24%±4.65%。将皮片修剪成1.0*1.0cm大小的点状皮后移植于创面，然后予PVA负压材料固定密封植皮区创面管道连接负压引流专用机器，负压调至为75mmhg-100mmhg进行持续负压引流，肢体部位予石膏外固定制动。术后患肢抬高制动，继续抗感染，营养支持等治疗，每日观察负压有无漏气、出血，记录引流液性状及引流量。术后7-10天后拆除负压装置，观察皮片存活及扩展情况。

2、结果

40例患者皮片存活满意，色泽红润，皮片周边见新生的上皮组织，部分皮片已经互相连接。尚未封闭的植皮间隔创面基底红润，无脓性分泌物。靠近四肢近端部位的少量皮片见溶解，移位。其皮片总体存活率80%-98%，平均达到92.73%±6.23%，扩张面积约10%-20%，平均达到16.36%±3.54%。术后20天皮片完全融合仅少量残余创面。

表2 患者治疗结果

   3、讨论：

3.1重度烧伤患者治疗过程复杂，治疗过程中并发症较多，早期成功的抗休克治疗是保证患者存活的第一步，抗休克治疗结束后需要及时、快速的对创面进行自体皮移植封闭来避免患者后期的创面感染、脓毒血症等并发症。早期对皮肤深度创面的切削痂植皮封闭创面尤为重要^〔2〕。因大面积皮肤烧伤病人供皮区有限，需要在有限的皮源情况下尽可能广泛的封闭创面，因此在自体皮移植的基础上采用外敷料保护创面避免术后感染，促进皮片存活及扩张。目前临床上大部分采用的是异体皮或异种皮等生物敷料，但此类敷料作为临时封闭创面材料对于患者后期的平稳治疗具有积极意义^〔3〕。但该类敷料的缺点也很明显：价格昂贵，移植于创面后形成“占位”现象，抑制了自体皮的扩张^〔4〕，同时使用此类敷料对术后护理要求高，患者体位的改变容易引起敷料下皮片移位，引流不畅，该敷料不具备主动引流的功能而需术后进行常规换药检查敷料下积液情况，如果敷料下出现感染积液等情况需要及时清除敷料引流创面避免感染在敷料下扩散，给病人带来新的痛苦。

负压引流术作为主动引流技术是一种促进急、慢性创面愈合的辅助治疗方法。PVA负压材料作为一种聚乙烯醇-亲水性材料其作用机制主要如下：

3.1.1材料作用于细胞，引起细胞分泌前愈合生长因子，包括血管增殖因子，从而刺激组织生产更多的新生血管，为皮片存活提供营养^〔5〕。

3.1.2材料从创面吸走渗液，帮助建立创面液体平衡，同时提供一个湿润的环境，有利于皮片的生长扩张^〔6〕。

3.1.3创面在负压引流条件下其细菌不易存活，避免了创面感染引起的皮片坏死^〔7〕。

3.1.4负压引流敷料在负压条件下对创面产生一定的压力，有利于皮片早期营养及血供的建立^〔8〕。

3.2  PVA负压持续封闭引流+植皮的优点

3.2.1 术后治疗过程中创面植皮区护理简单，在封闭持续负压引流中的保证了其高分子泡沫与创面的良好贴合，其主动引流方式使引流物经泡沫材料与引流管流出不受体位变化而改变，引流管不易堵塞。术后拆除负压装置前不需要换药，减轻病人的痛苦。

3.1.2 PVA负压材料其优秀的组织相容性使创面新生肉芽组织不会生长进入材料内，对皮片的扩张影响小，皮片在该材料的覆盖下扩张速度快。也避免了拆除负压时对创面和皮片的二次损伤，同时提高了患者舒适性。

3.1.3 引流效率高，其75mmhg-100mmhg 的持续低负压使引流区的渗出物和细菌的快速清除，创面术后感染率低，皮片在良好的创面条件下存活容易。

3.2 PVA负压引流技术的注意事项

3.2.1 彻底切除坏死痂皮，包括皮下凝固坏死的脂肪组织及已经栓塞的血管，必要时可切开深筋膜至肌肉、肌间隔组织进行探查。确保植皮时皮片处于建有血供的软组织创面。对于特殊烧伤如高压电损伤时，本人认为不适合使用该方法，因为高压电损伤几乎都伤及深面肌肉组织及血管，导致肌肉广泛坏死，且高压电损伤存在渐进性血管栓塞及坏死的病理表现，其持续时间可长达3周，早期即使行了彻底清创也无法保证植皮存活。目前处理此类烧伤较公认的方法为早期组织瓣修复填塞尽快重建局部的血供及功能^〔9〕。如遇到较大范围的深部坏死，清创后无法使用组织瓣填塞的患者可直接使用负压材料，根据后期软组织的发展变化选择手术方式治疗^〔10〕。

3.2.2 PVA负压材料易脱水变干，遇到较大及粘稠的脓性组织易堵塞导致引流不畅，可能加重术后创面感染。术中清创后需彻底反复冲洗创面，检查有无潜腔。术后需每日冲洗材料及管道一次，确保通畅。

3.2.3观察术后有无活动性出血及每日引流量情况，术后48小时内组织较脆弱，如术中止血不彻底在负压条件下创面会加速出血，如遇到此情况应立即拆除负压探查止血，然后再把负压材料用生理盐水冲洗后回植于创面。因为切削痂的面积较大，术后72小时内引流量较多，根据该组患者观察，大约每1%的皮片间隔创面引流量为每日20-40ml。但是术后72小时后引流量会明显减少。因此术后72小时内适当加大补液量即可。

3.2.3 术后必要的护理维持有效负压 良好的封闭是 VSD 成功的关键，因为大面积烧伤早期渗液多，植皮区周边亦可存在创面导致生物膜密封困难，本人采用的方法为在负压材料周边5-10cm的区域内涂抹磺胺嘧啶银，待其干燥后贴膜，此方法简单可靠，术后观察未见明显的材料漏气，吸引不良等情况。

综上所述，应用PVA负压引流技术于大面积深度烧伤患者早期切削痂植皮患者中，且相对于同种异体皮作创面敷料价格便宜，患者术后护理简单，痛苦小。同时使医务人员在繁忙的工作中解脱出来，提高了临床治疗效率。

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【通讯作者】戴耕武