院前急救收费存在问题与对策探讨

罗双萍^①,雍永权^①

①武汉市急救中心

湖北省医学科研基金项目（WJ2015GB017）

摘 要  随着我国经济的快速发展和信息技术水平的提高，院前急救作为一种社会公益行为，满足社会公众不同层次对院前急救的多元化需求日益迫切，同时，院前急救收费暴露出来的问题与相关纠纷也愈来愈多，通过结合武汉市急救中心实际，对院前急救收费存在问题及原因进行梳理和分析，并对解决这些问题进行对策探讨。

关键词  院前急救；收费；对策

中图分类号：R1-9；R19

Discussion on the problems and Countermeasures of pre hospital emergency charge/LUO Shuang-ping, YONG Yong-quan

Abstract With the rapid development of China's economy and the improvement of the level of information technology, pre hospital first aid, as a social public welfare act, is becoming more and more urgent to meet the diverse needs of the public at different levels of the public. At the same time, the problems of the pre hospital first aid charges are increasingly exposed and the related disputes are more and more, by combining the first aid in Wuhan. This paper sorts out and analyzes the problems and causes of pre hospital first aid charges, and explores countermeasures for solving these problems.

Key words  first aid before hospital; charge; Countermeasures

First-author^，s address Wuhan first aid center, Wuhan, 430021, China

Corresponding author Yong Yong-quan, E-mail:563824673@qq.com

院前急救是公共卫生体系的重要组成部分,其完善和先进程度体现着社会保障安全和紧急救援反应的水平。院前急救作为一种特殊的公益行为，由于各地发展水平不一，院前急救还没有达到全部免费的条件，适当收费即能保证有限急救资源能得到最大限度合理使用，同时也能促进其健康良性运作。急救收费是医疗服务的一项重要内容，涉及人民群众的切身利益，其收费标准是否合理、规范，是衡量院前急救这项公益事业良性发展的一个重要标准^[1]。近年来，各地关于院前急救收费投诉日益增多，本文结合武汉院前急救实际，对院前急救收费存在主要问题和具体对策进行探讨。

1.院前急救收费存在的问题及原因分析

1.1 欠费比例居高不下。

院前急救作为一种有偿的医疗服务，正常收费毫无疑问合情合理合法。但由于“120”急救人员对危急重症患者抢救的特殊性，要求医务人员先抢救后收费，经常在医务人员成功救治送往医院后，往往未能成功收到费用或是足额收到费用。这种欠费现象普遍存在。据统计，以武汉市急救中心为例，2017年有效出诊130405例，其中欠费20920例，占比16%。2016年有效出诊121545例，其中欠费 20175例， 占16.6%；2015年有效出诊111934例，其中欠费 19424例，占17.3%；2014年，武汉市急救中民有效出车10万次，其中未收费达2万余次，占20%。通过对欠费原因分析，发现日常出诊中的个人欠费占据较大比例，而在在日常出诊的个人欠费中，三无病人（无姓名、亲属、单位或住址)占大多数，其次以价格太贵、服务不满意为由拒不给钱、或是自称家庭困难导致欠费等情况也占据一定比例。

1.2 院前急救收费紊乱现象依然存在

随着社会的高速发展和城市化进程的加快推进，人们对院前急救需求日益增多，但由于政府对院前急救投入相对不足，利用当地医疗资源，将医疗机构纳入急救体系成为各地急救中心的普遍做法，这些医院与急救中心合作成立的急救站被称为“网络医院急救站”。以武汉市急救中心为例，该中心为财政全额拨款单位，全市中心城区下设47个急救站点，其中有隶属关系的急救站有8个，依托市内相关医院的急救站点有39个。目前,网络医院急救站承担全市近70%的院前急救任务，因此，网络医院急救站在弥补急救资源不足，缓解人民急救需求供需矛盾方面起到了重要作用。但是因为其行政、人事、财务等均隶属医院，急救中心仅能以“合同”形式约束其行为，虽然实行统一财务管理，统一了收费标准、收费票据，但因可能出现的利益驱动导致规范其收费行为难度较大，一方面收费较高，导致收费投诉比例大，另一方面为了完成经济指标，存在将病人跨区域转入自家医院而减免院前急救费的现象，扰乱了院前急救市场，导致经常呼叫“120”患者因收费不一致而投诉。

1.3 院前急救收费方式存在缺陷

由于院前急救工作的特殊性、工作场所和送达目的地的不固定性等原因，多年来难以形成规范、科学、高效、便捷的收费方式，目前各急救中心收费方式存在诸多缺陷，一线工作人员收费无法实现医保实时结算、难以实现规范的实时财务监管问题普遍存在^[2]。以武汉为例，武汉市急救中心目前采取一线急救人员向患者或家属收取现金，使用POSS机打印发票，定期向中心财务科上缴业务款项的收费管理模式。一方面现金支付给患者带来不便，另一方面也给一线工作人员增加负担，医护人员既要提供急救服务，还要向患者者全额收取现金并定期上交，同时大量现金掌管在一线人员手上使单位财务管理存在漏洞，增加财务管理风险。

1.4 院前急救收费标准偏低

由于急救中心的公益性质，决定其收费不能成为主要收入来源，同时，受政府指导和物价政策的影响，院前急救收费标准一旦由物价部门确定，往往多年甚至数十年固定不变，但是随着经济的发展和人民生活水平的提高，固定的收费标准如果不能及时调整，就不能反映市场供求变化和价值规律。目前，院前急救收费低下，不能体现供需矛盾和急救人员劳务价值。以武汉为例，武汉市急救中心目前执行的是2006年市物价局制定的收费标准，据统计，武汉市急救中心2017年院前急救次均收费166.18元。相比当前物价水平，院前急救收费明显偏低。一方面难以体现急救人员价值，其劳务付出缺乏社会认同感，影响其工作积极性；另一方面也导致急救资源“滥用”现象。据统计，2016年全年武汉市急救中心共接警66万次，有效出车数12万车次，其中转出院占比21.52%；跑空、退车占比6.72%。2017年，全年武汉市急救中心共接警57万次，有效出车数13万车次，其中单纯转运占比 21.61%；跑空、退车占比6.32%。

1.5缺乏多元化急救收费项目

随着老龄化、就医观念转变以及生活水平的提高等原因，人们对院前急救服务多元化的需求越来越高，以医生上门服务、医疗保障和搬抬为主的非急救业务快速上升，以武汉为例，出转院、单纯转运、换尿管等非急救服务呈现逐年上升趋势。2014年，全年非急救服务次数22777趟次，到2017年，已增加到28258趟次，年增长比在10%左右。还有一些如海上、空中急救等急救行为，其收费标准在国内多数地区也为空白，部分先期开展空中急救服务的城市，其收费标准也不尽相同。如果依然执行政府指导价，势必导致日益紧张的急救资源缺口越来越大，不符合现实发展需要。制定多元化急救收费项目和标准，对合理调派有限的院前急救资源，促进院前急救可持续发展，是亟待解决的现实问题。

2.对策探讨

解决现阶段院前急救收费存在的问题，除政府政策扶持和物价部门规范收费管理外，还需要规范院前急救行为，需要大众对院前急救的理解和收费行为的认可等。对此，笔者建议如下：

2.1健全完善院前急救收费机制

院前急救收费已纳入国家和地方立法，但收费具体机制尚未统一，以怎样的收费机制进行合理收费，既保证急救资源有效利用，又不至于给病患带来经济负担，同时规范院前急救行为，杜绝不合理收费等，值得院前急救工作者共同探讨。

2.1.1科学精确进行成本核算。成本核算分为单项成本核算和总体成本核算，也可分为单次成本核算和全年总成本核算，后者是前者之和。单项成本由人力成本、医疗成本、运输成本、消耗成本、通行成本和其他成本等构成^[3]。在进行成本核算时，考虑到物价和经济发展水平，既要体现急救人员技术劳务价值，使院前急救事业健康可持续发展，又要体现政府保障水平，使人民群众通过医改和经济水平提高得到实实在在的获得感，切实减轻患者负担。通过成本核算，计算出政府负担比例，不足部分通过院前急救收费进行补偿，这是一个系统工程，需要政府、物价、财务、院前急救等部门专业人员通力协作才能完成。

2.1.2完善急救收费项目和标准。在制定标准时，既要注重原有的定量成本，也要体现变化的增量成本，坚持固定成本和变动成本的统一^[4]，结合地区当前经济发展水平及医疗服务水平，把服务项目、服务数量、服务技能和物价水平有机结合，科学定价。在收费项目设置上，笔者认为可分为以下几个方面：1、急救资源占用费：包含转运费、等候费等。为了避免有限急救资源被不合理服务需求占用，有必要增设此收费项目。以武汉地区院前急救为例，据统计，近年来每年约22%急救出车任务均来自非急诊患者的转运。针对这种情况可设置医疗转运费，用于本市范围内病人或家属要求解决交通工具、院间转运及其他服务需求等；根据需要上门换尿管、换胃管等耗时较长的服务，可设置等候费，目前，北京、上海等急救中心已先后设置院前急救等候费。2、出诊费。根据出诊医护人员职称和数量，制定不同的收费标准，体现医护人员的社会价值。3、诊疗费。可分为一般诊疗（包括问诊、一般体检检查）和特殊诊疗（借助医疗器械）两类。体现急救医护人员的技术价值。4、救治费。根据病情危重程度可分为现场紧急抢救、危重病救治和医学监护三类。体现急救小组的技术服务含量与价值。5、药品耗材费。实行零差率收费据实收取。6、救护车费。从救护车出发计费，体现固定资产投资、折旧和驾驶员的劳务价值。7、搬抬费。体现担架员的劳务价值；8、其它收费项目。跨省医疗转运费，医疗保障费，空中急救费，海上救护费等，体现多元化急救服务价值。

2.1.3完善急救中心管理制度和加快信息化建设。

急救中心应加强内部管理，不断完善医疗质量管理制度、人事分配制度、财务管理制度和责任奖惩制度等，约束和规范医务人员的执业行为。另一方面应加快信息化建设步伐，实现120调度指挥中心、救护车、财务部门收费管理系统网络联接，通过网络建设，提高每一例院前急救任务收费透明度和监管力度，减少医患矛盾与纠纷。

2.2妥善解决欠费问题

院前急救欠费行为的发生，除部分居民道德意识、法制观念等原因外，家庭经济状况、社会保障制度、医疗卫生制度等方面原因较为突出。据了解，目前国外急救体系收费相对昂贵，有些国家院前急救费用由政府或者保险公司负担，有些国家则采取个人支出和政府补贴相结合。目前我国虽然加强了社会医疗保障的改革，但由于人口基数、经济条件等原因，院前急救欠费问题仍得不到有效改善。为有效减少院前急救欠费现象发生，笔者建议如下。

2.2.1加强宣传教育。一是加强市民宣传教育。让公众熟知“120”急救电话的作用，知晓“120”急救服务需要按物价标准收费，强化“120”报警的严肃性，杜绝报假警行为；二是通过教育培训，不断提升急救人员沟通能力和个人素质，事先将治疗方案及相关费用告知患者，杜绝损害患者利益行为，为患者营造安全、放心的急救环境。

2.2.2建议将院前急救恶意欠费行为纳入个人征信系统。对于存在恶意拖欠院前急救费用的行为，建议纳入个人“征信黑名单”，但个人享受院前急救服务不受影响。

2.2.3 建议急救中心与新闻媒体、司法机构合作，对恶意欠费者采取媒体曝光、司法协助追欠等措施^[5]。

2.3调整优化院前急救收费方式

一是争取医保相关部门政策扶持，将院前急救费用纳入医保报销范围，这样，既有利于减轻急救患者负担，降低医患矛盾与纠纷，完善并提高公共卫生社会保障水平，也有利于监督急救中心收支平衡，避免多收、乱收、漏收现象，完善财务管理制度，加强急救中心内涵建设，有利于急救中心长稳定可持续发展^[6]。支付方式可以采取在救护车上安装收费终端，利用网络信息技术与医保管理系统实时联网，实现院外医疗急救费用实时结算，比如云南省急救中心已于2015年率先实现院前医疗急救收费医保实时结算。也可采取在接诊医院急救收费窗口实现医保实时结算，比如杭州市急救中心院前急救费用可在全市二级以上定点医院门诊收费窗口进行刷卡支付，急救中心定期与各医院进行财务结算^[7]。这种支付模式既能减轻患者负担，为患者及家属提供便利，急救中心也可避免院前急救一线工作人员收取现金的现象，增强了财务管理的效率和安全性。二是通过第三方支付平台构建多种支付模式。随着互联网技术的不断应用，无现金消费时代已经来临，为避免患者因没有携带现金而产生欠费，同时也可减轻急救一线人员负担，患者可以通过微信、支付宝等实现在线及时支付急救费用，为患者提供了便捷的院前急救收费体验。

2.4加强急救站点管理

由于急救中心与医院不存在隶属关系，管理难度较大，以武汉市急救中心为例，由市卫计委成立院前急救质量控制中心，挂靠市急救中心，由武汉市急救中心代行监管职责。首先是严格网络急救站准入，以签订协议的形式约束网络医院急救站行为；二是统一财务管理，对因收费问题引起患者服务满意度调查纳入年度绩效考核；三是建立健全约束监管机制，严格考核标准，通过定期督查和不定期抽查等方式，采取“月检查、月通报、月排名”动态管理模式，不断加强日常院前急救收费行为监管力度。

参考文献

[1] 田建广，张燕，等.院前急救服务收费现状分析[J].中国卫生产业，2016.18.（13）：1672-5654.

[2] 李志荣，葛维弘。对我国院前急救收费现状的分析及建设[J].卫生经济研究，2006（7）：46.

[3] 武秀昆. 院前急救出诊收费的有关问题[J].中国急救医学， 2013.4.（18）：1002-1949.

[4] 郑小坚.院前急救服务收费机制的探讨[J].中国卫生产业，2016.7.（16）：1672-5654.

[5] 黄晓琴.“120”急诊患者欠费研讨[J].医学信息，2014，24（3）：1373.

[6] 卞丽.“120”院前医疗急救费用纳入医保报销的探索和建议[J].黑龙江医药，2016，29（1）：58-59.

[7] 应旭旻，蒋雯，袁红磊.院外急救收费方式的调整与体会[J].中国卫生经济，2013，10（12）：85-86.