我院ICU镇静镇痛药物应用小结

北京丰台右安门医院 药剂科 庞旭静 杨玲 熊亚丹 韩艳红 李晓芳

镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。

1．ICU患者镇静镇痛的必要性

ICU的重症患者处于强烈的应急环境中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。

上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助于恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50%对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动^[1]。

2．我院常用镇静药物

2.1咪达唑仑

咪达唑仑是短效的苯二氮卓类中枢神经系统抑制剂。其对中枢神经系统的作用效果取决于给药剂量，给药途径和是否与其他药物合用。成人肌内注射后镇静作用的起效时间是15min，注射后30~60min达到镇静高峰。ICU镇静推荐剂量：首剂0.03-0.2mg/kg iv（首剂不宜超过5mg），维持0.04-0.2mg/kg/h。

对于苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。

2.2丙泊酚

丙泊酚是一种起效迅速的短效全身麻醉药。诱导起效时间为30-40秒。大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积。单次推注后药效持续时间很短，约4-6min。

对于16岁以上重症监护室患者的镇静，通常使用者为辅助通气的情况下，按照体重以0.3-4mg/kg/h的给药速度可达到满意的镇静效果，给药速度不应超过4.0mg/kg/h。

应用注意事项

对癫痫患者实施麻醉之前，应先确认患者有无接受抗癫痫治疗，因癫痫患者使用本品可能会增加癫痫发作的风险。

有脂肪代谢障碍的患者，应用本品时应特别注意，应考虑本品的脂肪含量：1ml本品中含有0.1g脂肪。故对于重症监护患者，应每2天监测一次血脂情况。

2.3右美托咪定

右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用。特点是在镇静的同时维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用。针对综合ICU患者的研究提示，右美托咪定可降低谵妄发生率及严重程度^[2]。但在较高剂量下（≥1000μg/kg）缓慢静脉输注或快速静脉注射给药时，对α1和α2受体均有作用。

本品在给药前必须用0.9%的氯化钠溶液稀释达浓度4ug/ml，以1ug/kg剂量缓慢静注，输注时间超过10min。

最常见的不良反应为低血压、心动过缓及胃肠道反应（恶心、口干、呕吐）。对于重症监护室的镇静，如果给药超过24小时并且突然停止，可能导致与报道^[3]的另一种α2-肾上腺素药可乐定相似的停药症状。这些症状包括紧张、激动和头疼，伴随或跟随者血压迅速的升高和血浆中儿茶酚胺浓度的升高。

3．我院常见的镇痛药物

3.1吗啡

吗啡为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用。对呼吸中枢有抑制作用，使其对二氧化碳张力的反应性降低，过量可致呼吸衰竭而死亡，本品兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘，并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。

静脉注射2-5mg，每10-15min重复，后以4-6mg/h或0.05-0.2mg/kg/h维持。禁用：哮喘、肺心病、孕妇。

3.2芬太尼

是阿片受体激动剂，属于强效麻醉性镇痛药，药理作用于吗啡相似，其镇痛效力为吗啡的80倍。是阿片类镇痛药物中应用最常见的药物^[4]。本品镇痛作用起效快，但持续时间短，血浆半衰期为20min。

静脉注射剂量25-100ug，每5-15min重复；后以1-2ug/kg/h维持

血流动力学不稳定的患者首选，适用于肾功能不全的患者。

支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用。禁止与单胺氧化酶抑制剂合用。

3.3舒芬太尼

舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ-阿片受体激动剂，对μ-受体的亲和力比芬太尼强7-10倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。

当作为复合麻醉的一种镇痛成分进行诱导应用时：按0.1-5.0 ug/kg体重作静脉内推注或加入输液管中，在2-10min内滴完。当临床表现显示镇痛效应减弱时，可按0.15-0.7ug/kg体重追加维持剂量。

在以枸橼酸舒芬太尼为主的全身麻醉中，舒芬太尼用药总量可为8-30ug/kg，当临床表现显示镇痛效应减弱时，可按0.35-1.4ug/kg体重追加维持剂量。

3.4瑞芬太尼

瑞芬太尼属于超短效阿片类镇痛药物^[5]，在人体内1分钟左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，与其他芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性，与催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮卓类药物合用有协同作用。

3.5哌替啶

本品为阿片受体激动剂，是目前最常用的人工合成强效镇痛药。其作用类似吗啡，效力约为吗啡的1/10-1/8，与吗啡在等效剂量下可产生同样的镇痛、镇静及呼吸抑制作用，但维持时间较短，且无吗啡的镇咳作用。

肌注后10min出现镇痛作用，持续约2-4小时。

能短时间提高胃肠道括约肌及平滑肌的张力，减少胃肠蠕动，但引起便秘及尿潴留发生率低于吗啡。

3.6 氟比洛芬酯

本品是以脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂。药物进入体内靶向分布到创伤及肿瘤部位后，氟比洛芬酯从脂微球中释放出来，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用。

通常成人每次静脉给予氟比洛芬酯50mg，尽可能缓慢给药（1分钟以上），根据需要使用镇痛泵，必要时可重复应用。

一些止痛剂的药理学特点

MAOI=单胺氧化酶抑制剂

SSRI=选择性5-羟色胺重摄取抑制剂

对于ICU病人，适当的镇痛镇静可以减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋，帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。但是镇静镇痛药物的应用同时也会带来相应的并发症，如呼吸功能抑制，消化功能影响，以及其他如压疮、深静脉血栓等的发生。故如何实施仍需要结合患者的病情特点个体化进行，并需要患者本人、医生、护士甚至患者家属的配合来完成。因此这项复杂的系统工程，仍需要不断探索完善。

参考文献

[1].美国2013ICU镇静镇痛和瞻望治疗指南。

[2]. Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al．Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］．Crit Care Med，2013，41( 1) : 263-306．

[3]中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）

[4]Martin J，Heymann A，Basell K，et al．Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia，sedation and delirium in intensive care-shortversion［J］．Ger Med Sci，2010，8: 2．

[5]重型颅脑损伤患者镇静镇痛治疗专家共识