ICU呼吸机相关性肺炎的预防及护理

张丽霞

(联勤保障部队第909医院神经外科,福建漳州,363000)

【摘要】 目的：探讨重症监护患者呼吸机相关肺炎的预防护理。方法：对于我科2017年3至2018年7收治的40例经口插管或气管切开机械通气患者采取针对措施，了解呼吸机相关肺炎的发生情况。结果：40例机械通气患者在ICU住院期间，发病率14.81%；死亡6例，死亡率11.11%。结论：做好环境消毒，严格无菌操作，正确吸痰方法，加强呼吸道管理等降低呼吸机相关肺炎的死亡率。

【关键词】 重症监护; 机械通气；呼吸机相关肺炎;护理

   机械通气治疗是重症监护室用于术后支持和抢救各种原因所致呼吸停止和呼吸衰竭的重要治疗手段,但挽救生命的同时，它也容易发生感染并难以控制，呼吸机相关肺炎就是最常见的并发症，是一种严重的医院感染。为有效预防呼吸机相关肺炎的发生，现报道如下:

1　资料与方法

　　1.1　一般资料

选择2017年9月～2018年8月本院ICU收治的具有完整资料的进行机械通气的45例患者，其中，男性23例，女性22例；年龄38～72岁，平均40.2岁；原发病：休克10例，多发伤8例，重型颅脑损伤27例。

1.2  方法

观察45例住院使用呼吸机患者机械通气前后胸片、血常规、体温 、呼吸道分泌物，进行对比统计和分析

1.3 VAP的诊断标准

参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)[5]，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和(或)湿性啰音，并具备以下条件之一者：(1)血白细胞>10.0×109/L或﹤4.0×109/L，伴或不伴有核左移;(2)体温﹥37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性;(3)起病后从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特异性，故到目前为止VAP的诊断是有关VAP的问题中最重要和最有争议性的。不幸的是，至今也没有临床上真正实用的诊断VAP的金标准

2 结果

进行分析统计发现，机械通气后胸片呈肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变者17例，血常规中白细胞>10.0×109/L或﹤4.0×109/L，伴或不伴有核左移者10例，体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性者8例，起病后从支气管中分离到新的病原体3例。发生VAP 13例，感染率为43.3%。其中10例好转。

3 护理讨论

3.1 防治交叉感染

交叉感染在院内病原菌的播散中起着重要的作用，其中革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是主要致病菌，这些病原菌容易在吸痰操作气道回路或气管插管过程中，通过医护人员的手传染给患者。严格洗手、戴口罩，严格无菌操作仍被公认是最有效的预防交叉感染措施之一

3.2 病室管理

由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将患者安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视，必要家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染;病房定时开窗通风，保持室温20～22℃，湿度60%～70%，每日紫外线消毒2次，地面用视康浸泡清洗后的拖把拖擦3次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境，所以医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽。

3.3 呼吸机管道的消毒

呼吸机管路更换消毒也是影响VAP的一个重要因素。目前推荐每7天更换一次呼吸管路，既降低医疗费用，又不增加VAP的发生率[8]。呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要的污染源[9]，所以积水瓶应放在呼吸环路的最低位，避免冷凝水的吸入，及时倾倒冷凝水。严禁随手将冷凝水直接倾倒在地面上，应将其按照感染性废物进行处理。更换管路后要及时洗手，防止交叉感染的发生。停止使用呼吸机后，应进行彻底清洗和消毒，尤其是出气口和呼气阀。湿化罐中应放无菌注射用水或无菌蒸馏水。

3.4 加强口腔护理

VAP的发生和口腔护理操作有着密切的关系[10]。因此，长期行机械通气的患者，应加强口腔护理。口腔内细菌繁殖迅速，加之气管导管妨碍会厌关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进大呼吸道等可造成口咽部细菌下移而增加VAP的发生率。因此，应加强机械通气患者的口腔卫生评估和护理，为机械通气患者做口腔护理时应保持清洁为原则，每天4次用双氧水棉球清洗口腔。口腔护理前后应记录气管插管的深度，防止导管的移位致气道损伤和感染。

3.5 护理人员的手卫生

医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手;戴手套操作也要养成洗手的习惯，防止交叉感染。

3.6 患者体位

持续平卧位是VAP患病的高危因素。所以，对于无卧位禁忌证的机械通气患者尽量采取半坐卧位，有利于降低VAP发生率，缩短住院天数、减少医药费用。美国疾病预防和控制中心建设为了预防呼吸机相关性肺炎，对机械通气的患者应该抬高床头30°～45°，说明适当体位护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。加强翻身拍背，以利于痰液引流，拔管患者鼓励其有效咳嗽。

3.7 加强营养

　   机械通气患者消耗较多，应根据医嘱给患者营养丰富的食物。不能进食的患者可静脉补充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等增强患者的抵抗力。合理应用空肠营养管，有效防止反流与误吸。

4 小结

总之，呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着密切的关系。综上所述，严格执行无菌操作规程，做好勤洗手，加强呼吸机管路系统的管理，保持气道湿化，加强患者的吸痰管理及口腔护理，加强患者营养，缩短带机时间，正确翻身拍背，合理使用抗生素，持续声门下吸引等方法，能有效减少和预防VAP的发生。

参 考 文 献

　　[1] 尤黎明，吴英.　内科护理学[M].　北京：人民卫生出版社，2007：4，96.

　　[2] 周勤，　田君，　郑凯中.　ICU呼吸机相关性肺炎的预防护理[J].　护理实践与研究，2009，6（1）：31-33. [本文转自：lunwen.1kejian.com]

　　[3] 喻鹭，石艳，杜艳.　ICU病房呼吸机相关性肺炎病原菌分析及护理对策[J].　护理实践与研究，2008，5（4）：36-37.