1例重症急性胰腺炎全耐药菌感染患者的护理

李艳艳¹  叶向红²  郭英俊³ 薛晓英³  梁蕾¹ 

(1.第81集团军医院普通外科  2.东部战区总医院普通外科  3.第81集团军医院护理部 )

【摘要】1例重症急性胰腺炎全耐药菌（pan-drugresistance,PDR）感染患者的护理过程。根据患着多种耐药菌感染，导致患者病情危重，感染风险高，营养状态差，不能得到有效的功能锻炼。针对PDR患者严格提高感染控制管理规范，纠正感染控制措施，最终降低感染率，制定详细的临床护理方案与个体化功能锻炼计划。通过早期隔离和抗感染，并采取个体化的护理措施，有效的控制了多重耐药菌感染的进展，预防了肺部感染、深静脉血栓及肌肉萎缩等并发症，患者顺利进入康复期。

【关键词】胰腺炎，全耐药菌感染，护理

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者病情凶险，约占急性胰腺炎中的10%～20%，是一种发病急、进展快、并发症多、死亡率高的急腹症^【1】，并伴有腹腔内压力增高。常见的病因包括胆道结石、酗酒、暴饮暴食、高脂血症等。全耐药（pan-drugresistance,PDR）指对通常敏感的常用的３类或３类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。临床常见PDR有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β－内酰胺酶，肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等^【2】。国外研究，胰腺炎合并感染或者多器官功能衰竭死亡率都在30%左右，如果两者同时存在，死亡率加倍，也就是60%^【3】。本例重症急性胰腺炎多重耐药菌感染，通过早期抗感染、遵医嘱规范使用抗生素和营养支持、腹腔双套管持续负压吸引等治疗，采取有针对性的护理措施，有效的控制了多重耐药菌的发展，患者经过3个多月护理，顺利进入康复期，现将治疗期间的护理体会报告如下。 

1 病例介绍

       患者，男性，34岁，于2018年3月1日出现无明显诱因上腹部持续性疼痛，伴恶心、呕吐。就诊当地医院，效果不佳，于2018年3月14日患者出现神志淡漠，间断烦躁不安，呼吸急促，转入某军区总医院急诊科，给予气管插管、机械通气、抗感染、抑酶、抑酸、镇静、保肝、补液及血液净化等治疗，期间因血压不稳，乳酸一度上升至5mmol/L，经扩容及去甲肾上腺素维持循环治疗症状无改善，于2018年3月18日转入ICU监护病房。实验室检查：白细胞计数:10.5×10-9/L，红细胞计数4.08×10-12/L，血小板计数94×10-9/L，中性粒细胞百分数90.40%，肌酐215.09μmol/L。给予气管切开接呼吸机辅助呼吸，留置鼻肠管，控制液体入量，行CRRT肾替代治疗，3月22日患者体温38.9℃，血液中检验出粪肠球菌，遵医嘱给予“万古霉素”药物治疗。期间患者体温持续在38.9℃-39.5℃之间，白细胞计数25.2×10-9/L，腹腔引流液检验出真菌孢子，给予“卡泊芬净”抗真菌药物治疗。于4月4日血培养报全耐药的鲍曼不动杆菌，给予加用“替加环素+舒普森+卡泊芬净+比阿培南”联合治疗，并给予接触隔离。后又出现腹腔间隔室综合征，呼吸循环极不稳定，肾功能一直未恢复，经过早期腹腔穿刺引流减压，呼吸道的管理等多种措施，呼吸循环逐渐稳定，肾功能有所改善；但患者出现持续的发热和寒战，于2018年4月9日在全麻下行剖腹探查+腹腔胰腺坏死组织清除术+腹腔引流术，术中引流液检验出肺炎克雷伯杆菌

白细胞计数：12.7×10-9/L，术后出现感染性休克，经抢救，加用“替加环素”治疗，生命体征逐渐稳定。后两次在CT引导下行腹腔穿刺引流术，完善残余胰腺坏死组织引流，和多次在床边行内镜下坏死组织清除术，腹腔内坏组织仍有部分残余。于2018年4月21日、2018年4月28日患者出现腹腔动脉大出血，均给予DSA栓塞止血，后患者出现血培养阳性，培养出泛耐药的肺炎克雷伯杆菌，鲍曼不动杆菌及粪肠球菌，更换“比阿培南+左氧氟沙星+替加环素”抗感染治疗，使用免疫球蛋白+胸腺肽增强机体免疫功能，体温持续在36.8℃-37.4℃之间，

白细胞计数:7.9×10-9/L，患者感染有所控制。于2018年5月23日患者出现低热，怀疑结肠瘘，于2018年5月26日在全麻下行“回肠末端造口术”。2018年6月18日患者病情稳定，搬出监护至过渡病房。

2 护理

2.1消毒隔离。

2.1.1将患者安置在单人房间^[4]，环境和医疗仪器用1000-2000mg/L过氧乙酸消毒剂擦拭每日1次，作用时间30min^[3]；严格按照痰标本的采集流程进行痰液留取，30分钟内送到微生物实验室

2.1.2给予冰毯物理降温，使用过程中密切监测患者体温、心率、呼吸及血压的变化，每30min或1h测量一次 。定时给予翻身，避免低温下皮肤受压，血流循环速度减慢，局部循环不良产生压疮。

2.1.3 加强对医生、护理、保洁工作人员感染防护的知识宣教，进行感染预防技术及操作的培训，提高预防和控制医院感染的意识和能力。

2.2遵医嘱规范使用抗生素

此患者遵医嘱给予替加环素、比阿培南、舒普森等抗菌药物治疗。经研究结果显示， 此类药物具有超广谱抗菌活性，对革兰阳性或革兰阴性需氧菌、非典型致病菌以及厌氧性细菌，特别是临床上的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌均具有非常高的活性^【5】。是时间依赖性抗菌素^【6】，因此要严格按照规定时间每隔12h输入一次，配置后10mi给患者输入。

2.3 呼吸道的管理

患者血培养及痰培养均出现肺炎克雷伯菌，为预防肺部感染，由气道专职护士，给予专业化管理-应用体外震动排痰机排痰治疗，3 次 /d，每次左右肺各10min，振动排痰仪具有深部叩击作用，深部痰液排出效果明显，能使分泌物及时排出而不沉积到下呼吸道， 减少了肺部感染的发生；并遵医嘱给予雾化吸入（布地奈德+异丙托溴铵+特布他林）；每周2次给予痰标本送检。

2.4皮肤的管理  有研究表明^【7】，患者出现多重耐药菌，将２％氯己定一次性湿巾在微波炉加温15s后取４片湿巾进行擦浴：第１片擦拭脸部（鼻子、耳朵周围）、脖子和双臂；第２片擦拭腋下、整个胸部和后背；第３片擦拭腹股沟和肛周部分；第４片擦拭双腿。擦拭过程中须避开眼部及黏膜，有特殊情况时可根据病人具体情况制订清洁方案。注意观察病人皮肤过敏等不良反应，擦拭完毕身体自然晾干。

2h/次给予翻身，给予10cm×12cm美皮康局部减压；保持引流管周围皮肤清洁、干燥。

2.4 标识管理

张贴隔离标识，交接班记录本、床头卡、病历卡、患者一览表、护理记录单等上面用红色标记卡片提醒所有接触人员^【8】。床头处悬挂肺炎克雷伯杆菌，鲍曼不动杆菌及粪肠球菌等特殊卡片标识，为所有医护人员做好警示作用。

2.5功能锻炼

第一步：由于患者有两次腹腔动脉大出血，禁止翻身，加之呼吸机辅助呼吸和持续腹腔双套管负压冲洗引流的限制，长期卧床会致患者肌肉萎缩和引起深静脉血栓，给予患者被动足泵运动，2次/d，30组/次。

第二步：患者控制出血后，出凝血酶原，血小板监测正常范围内，经医生判断，过渡到患者在床上主动抬臀运动，每组由每次3-5个，3次/d，逐步过渡到每次10-15个，5次/d；双下肢足泵运动，即双足同时做静力性屈伸踝关节活动，并在背屈极限位置保留5-10s，15-20个/次，3-4次/d。

第三步：主动进行功能锻炼器的训练，自主翻身、高抬腿、上肢上举拉环、床上坐起等活动。

第四步：利用呼吸功能锻炼器进行肺功能的训练，每组由每次10-15下，3次/d，

3 小结

本例重症急性胰腺炎合并腹腔高压继发全耐药菌感染患者，引起反复多次动脉出血，营养状况差，同时并发肠瘘和胃瘘，给治疗及护理带来很大困难。通过早期抗感染、合理使用抗生素和营养支持、腹腔双套管持续负压吸引等治疗，采取有针对性的护理措施，有效的控制了多重耐药菌的发展，患者经过3个多月护理，顺利进入康复期。

参考文献：

【1】刘亚萍，徐诺，沈正华，叶向红.1例重症急性胰腺炎多次腹腔大出血的救治与护理［J］.东南国防医药 ，2017，19（3）：315-317  

【2】Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, Phillips AR,Windsor JA. Organ failure s with acutepancreatitis. Gastroenterology 2010;139(3):813–820and infection of pancreaticnecrosis as determinants of mortality in patient

【3】黄勋，邓子德，倪语星，邓敏，胡必杰等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识［J］.中国感染控制杂志，2015,14（1）：1-9

【4】彭寒玲，王秀珍，严向明，赵旭.儿童重症监护病房多重耐药菌感染的危险因素分析与护理对策［J］.护理研究，2015，29（8）：2807-2809

【5】 钟雪，冯婉玉.替加环素单药与联合方案治疗多重耐药菌感染疗效对比的系统评价［J］.中国抗生素杂志，2018,43（2）

【6】高珺，李冬琳.提高时间依赖性抗菌素临床使用时效性的品管圈实践［J］.护理学报，2015,22（2）18-19

【7】 吕春梅，凌冬兰，王桂英，曾雯，陈惠瑶. 2%氯己定擦浴在ICU多重耐药菌感染病人中的应用［J］.循证护理，2018，4（4）：344-345

【8】常淑文，薛超莉，戴雪梅，单雪芹，窦英茹，束余声.1例压力性损伤创面感染多重耐药菌患者集束化护理体会［J］.实用临床医药杂志，2018,10(22)