成人桡动脉穿刺采集动脉血气分析的研究进展

黎  梅

临床上通过采集动脉血进行检验血气分析以了解机体氧的供应及酸碱平衡状况, 是抢救急危重症患者和术中监护的重要指标之一。过去动脉血采集部位常常以股动脉、肱动脉、桡动脉为主。随着医学的发展，和护理技术的成熟，目前已发展以足背动脉、股动脉、肱动脉、桡动脉为主的4个部位进行穿刺采血。近年来, 医务人员为了能快速准确地采集患者的动脉血气分析标本,给病人的抢救、治疗赢得宝贵时间，对桡动脉穿刺采集动脉血气的器材和穿刺方法进行了多方面的研究，现将其研究现状及进展综述如下。

1 采血器的选择

1.1动脉留置针：动脉留置针采集血气分析可以减少动脉穿刺次数, 减轻患者痛苦,避免因过度紧张而影响结果[1]。在重症监护患者中广泛被应用，但是赵改婷等[2]通过动物实验发现封管次数与动脉瘤发生成正相关系。因此，动脉留置针容易发生血栓形成和动脉瘤。不是采集血气分析最好的穿刺方法。且留置针对于门诊的病人存在极大的不便，并不适用于门诊采集动脉血气的病人。

1.2动脉采血器：预设性动脉采血器能有效隔绝空气及快速完全排除"死腔气体"，保证血样本不混 入空气及分析前的气密性[3]。动脉采血器使用安全方便，目前在临床被广泛应用，但是其价格相对较贵，对于一次穿刺不成功时增加科室成本，故对医务人员而言提高穿刺技术已经成为迫在眉睫的课题。

1.3一次性注射器：采用一次性注射器采集动脉血气分析其特点是价格便宜，对于采集失败所造成的经济损失较少，但是一次性注射器乳头与注射针头衔接不够紧密， 回抽活塞时容易带入气泡，从而影响检验结果的准确性。随着专业的动脉采血器投入临床使用，其穿刺失败率、误抽静脉血的概率、皮下血肿和瘀斑发生率明显低于普通注射器，从而逐渐代替一次性注射器。

2 穿刺及定位方法

2.1斜穿法

2.1.1示指加压固定法：于少杰[4] 通过示指触摸找到桡动脉搏动最明显处，以示指指腹与前臂平行稍加压固定血管，然后在示指指尖处以45-60°穿刺，提高一次穿刺成功率，减少操作时间，减轻病人疼痛。 

2.1.2改良穿刺法  何海娟[5]等采用改良穿刺法，手背固定贴放于固定器上，使手臂、手掌背曲呈反弓状，手掌下压，充分暴露穿刺部位，使得手臂穿刺处皮肤紧绷，血管自然拉直，固定且更贴近体表，穿刺时不易偏移，更易于进针，有效地提高了一 次性成功率。

 2.1.3采用桡动脉一字法建立穿刺点，在桡动脉穿刺时，穿刺针直接插入血管上方，可避免血管侧穿刺引起的血管滑脱。患者穿刺的手掌部被操作者握住，最大限度使手掌背曲，非常有利于穿刺部位皮肤绷紧，使桡动脉血管拉 直，不易滑动，操作的同时握住患者手，实施人性化护理，使患者精神放松，因而有利于提高穿刺成功率[6] 。

2.1.4手腕背曲法 王丽[7]等采用手腕背曲法进行采血可以使老年患者松弛的皮肤自然绷紧，减小了进针时针尖的阻力,桡动脉血管也随之拉直固定,减少了桡动脉滑动,降低疼痛感,提高了 1 次穿刺成功率。

2.1.5示指感知和腕部固定法  杨彦萍[8]等采用示指感知法，结合桡动脉的骨性定位, 单用示指感知桡动脉血管壁的弹性和动脉的搏动, 判断桡动脉在示指下的具体位置便于操作, 以提高穿刺成功率。采用自制沙袋固定患者手腕，结合骨性定位找出穿刺点，左手示指触摸皮肤, 轻轻按压, 感觉血管弹性, 保持触摸状态。右手持注射器, 左手示指触摸感知血管，同时注射器针头顺 示指感应方向，在示指下０．５ｃｍ 处，针尖斜面向上， 以３０°快速穿刺，直到见回血。 

2.1.6平行固定指间离心穿刺法  孙丽娜［9］等将桡动脉固定于食指与中指间隙，穿刺时不易左右滑动。此方法不直接按压桡动脉，使血管保持充盈状态及正常的压力，从而提高穿刺成功率，避免病人因恐惧而引起的结果误差。

2.1.7 指痕定位法   操作者以食指指甲在动脉搏动最明显处做出印记，穿刺点清晰、直观，进针有依据，定位后即使患者手腕背伸，护士的触摸感觉减弱，也不影响操作［10］。具体操作时患者取平卧位,手臂自然伸直, 掌心向上,手腕 下垫小枕，操作者左手食指和中指置于前臂掌侧腕关节上方 2～ 3 cm 处,即桡动脉搏动最明显处, 以食指指甲轻压留作为桡动脉 体表定位标记，右手持动脉血气针, 沿所留定位指痕, 在与动脉走向呈 30°～ 45°的角度刺入桡动脉 , 见有动脉血顶出,停止进针。

2.2垂直进针法

2.2.1一指定位垂直快速进针采血法  贺敬等 [ 11] 采用一指定位垂直快速进针采血法，利用食指指腹进行定位，另一手食指轻压固定动脉，能准确地感知动脉搏动的强弱和深浅，可以有效提高一次穿刺成功率，同时该方法垂直刺入皮肤，血管穿刺点与皮肤穿刺点为同一位置，减少对血管的损伤，有利于快速准确找到按压部位，降低局部瘀斑的发生率。其操作要领是采血者用左手食指沿血管走向放在距腕横纹一横指距外侧0.5㎝处找到桡动脉搏动，右手以持笔式方法持针，采血针紧贴左手食指右侧垂直快速刺入皮肤。

2. 2. 2　腕横纹 “ 一” 字定位垂直进针法  张亚军等[12]采用腕横纹 “ 一 ” 字定位垂直进针法进行桡动脉穿刺时，针头与皮肤接触面积相对减少，组织损伤程度和强度小，减低病人疼痛。同时采用2根棉签横压穿刺点，增加按压面积，减少按压点偏差所带来的不良后果，减少局部瘀斑的发生。

2. 3　其他方法

2. 3. 1　双重定位法  刘慧萍[ 13]等将触摸法 与体表坐标法结合能更快的找到穿刺点，更适合动脉搏动不明显的危重患者，有利于临床危重患者抢救中使用。

2.3.2表面麻醉法 夏玲[ 14]等采用2%的利多卡因在桡动脉采血前 10 min 穿刺点周围湿敷, 能减轻患者穿刺疼痛,有效降低血气分析结果的不稳定因素,保证了血气分析参数的准确性,对指导患者的用氧和治疗起到重要作用。

2.3.3超声定位法  唐小林[15]等利用超声对血管的良好显 像将桡动脉图像放置 在探头正中并保持固定，采用平面外穿刺技术，运用于水肿、肥胖及休克患者提高穿刺成功率。

3  影响一次穿刺成功的因素

3.1病人因素：病人由于疼痛、紧张或由于疾病等的因素，手腕不能配合放置，或者手腕部扭动均可导致穿刺失败。患者性别、年龄、 心衰等因素是影响桡动脉采血成功率的主要因素， 而肥胖因素不是引起桡动脉采血失败的主要因素[16]。

3.2穿刺者的因素：医务人员的心理因素是穿刺成败的重要因素[17]。因此要求医务人员平时注意业务技术训练，在操作前调整好心态，凭借穿刺者的经验、手感、选择好站立位置和穿刺固定桡动脉手法等均是确保穿刺成功的重要因素。

3.3穿刺定位手法及进针角度的影响：传统的定位方法是触摸法，即于腕关节上方触摸桡动脉搏动，选择搏动最明显处为穿刺点，其缺点是操作时间长影响工作效率。近年来，医务人员经过大量的研究，在传统方法基础上摸索出各种穿刺手法，有利于提高一次穿刺成功率，减轻病人的痛苦的同时减少操作时间，提高工作效率。研究表明，通过有效的固定和适宜的进针角度可以提高穿刺成功率，减轻病人的局部疼痛，提高患者满意度。

4 采血后不同方法止血效果比较

由于受个人按压时间、按压力度、按压方法及按压面积的影响，穿刺部位常发生血瘀、瘀伤、皮下血肿、疼痛，加重了患者的痛苦，及家属的忧虑，甚至引起护患冲突。桡动脉穿刺采血拔针后，传统按压方法是用干棉签局部按压10min，取下棉签后观察如继续出血者继续按压。压迫止血效果跟压迫时间、力度、压迫面积等有关。有报道，采用气囊式创口贴加压止血法 降低了穿刺点渗血和皮肤淤血、淤青、皮下血肿的发生率, 提高了患者的舒适度, 降低了护士职业暴露的风险[ 18 ]。 李高叶等利用云南白药有促进血小板聚集，增强血小板的 活化率及血小板表面糖蛋白的表达;缩短凝血酶原时间，收缩动 脉血管的作用进行止血收到较好的效果[19] 。弹力胶布压迫止血法用弹力胶布粘贴于穿刺点处, 将其两端向左右两侧拉紧, 其产生的压力大于桡动脉的压力, 从而达到压迫止血的作用 [20]。邢鑫欣[21]等研究采用2根棉签并排并垂直于血管方向,增加压迫面积，横压于穿刺点上方受到较好的止血效果。项朝君[22]等采用一次性空针帽制作按压止血装置减轻了护士按压时间及减少工作量的同时 还减少了血肿、出血、瘀斑的发生。

5 讨论

桡动脉穿刺采集血气分析优点: 穿刺成功率高, 不易误抽到静脉血, 且血管表浅, 易触摸固定, 不易滑动[23]。穿刺后方便压迫止血和防止血肿形成等特点，故在临床较为普及。在桡动脉穿刺时病人肢体摆放、穿刺点定位、血管固定手法、穿刺角度等进行规范是增加一次穿刺成功率和减轻病人局部疼痛感的关键；加强护理人员操作技能，调整护理人员的心理素质是提高一次穿刺成功率的重要保证。

参考文献

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