膝关节镜术后疼痛中西医干预的研究进展

詹伟芳         田伟千¹        朱娟

摘要：膝关节镜手术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少以及手术瘢痕小等优点，已经逐步取代传统膝关节手术，但其术后疼痛发生率仍高，严重影响患者生活质量和手术效果，因此一直困扰着手术医生和患者，本文就对膝关节镜术后疼痛中西医治疗措施作一综述。

关键词：膝关节镜；术后疼痛；中西医；治疗

Abstract: Knee arthroscopic surgery has the advantages of minor damage, less hemorrhage, faster recovery, less complications, small scar and so on, thereby gradually replacing traditional knee surgery, however, the postoperative pain has always been a problem disturbing surgeons and patients. This article reviews the methods of traditional Chinese and western medicine in treating postoperative pain of knee arthroscopy.

Key words: knee arthroscopy; postoperative pain; traditional Chinese and western medicine; treatment

膝关节镜手术是一种微创手术，现已广泛用于膝关节疾病的诊断和治疗，但膝关节镜术后仍存在不同程度的疼痛，不利于患者术后及时的功能活动锻炼，导致后期活动障碍^[1]。此外，术后疼痛还会激发机体的应激反应，不利于术后关节功能恢复，影响手术效果，而有效的镇痛可以减少应激，促进功能恢复，加快术后康复。因此，良好的术后镇痛在临床上有很重要的作用。本文就膝关节镜术后病因及不同的中西医干预镇痛方法做一综述。

1、膝关节镜术后疼痛原因

1.1  原发疾病因素  大部分膝关节疾病都有原发的病理基础，长期会造成软骨及周围组织的变性，如骨性关节炎；膝关节镜手术通常只能冲洗坏死的组织，减少炎性的介质，往往不能祛除致病的机械因素；伴有自身免疫系统的疾病，如类风湿性关节炎，若过度的清理软骨及周围的组织，会造成膝关节的粘连，膝关节手术只能改善关节的症状，并不能解决根本的问题。1.2  手术相关因素  ①手术造成了新的创伤②过度的手术破坏关节内的既有稳态；③术中操作粗心大意，遗留致痛因子，术中探查不全面，病变之处未及时处理。因此术后疼痛有较高的发生率。^{[2, 3]}  

2、中西医不同镇痛方式

2.1西医镇痛

2.1.1  药物镇痛  药物镇痛途径多样，多采取口服或静脉注射或肌肉注射途径，从而达到术后镇痛的效果。这在常规的术后痛中使用率高，短时间内效果显著。目前主要使用的术后镇药物分为非甾体抗炎药和麻醉性镇痛药物两大类。

2.1.1.1 非甾体抗炎药  非甾体抗炎药一般分为①水杨酸类：如阿司匹林；②吡唑酮类：如保泰松、安乃近；③乙酸类：如双氯芬酸、阿西美辛；④乙酸类：如布洛芬；⑤甲酸类（灭酸类）：如甲芬那酸；⑥昔康类：如美洛昔康；⑦乙酰苯胺类：如非那西丁，对乙酰氨基酚（扑热息痛）；⑧非酸性类：如尼美舒利；⑨昔布类：如塞来昔布（西乐葆），依托考昔。非甾体抗炎药口服和静脉注射都能起到镇痛效果，高建清^[4]等人在膝关节镜手术患者入院后第二天开始口服塞来昔布，发现能明显降低术后患者膝关节的疼痛；贾东林、罗宏等人分别于术前15min 静脉注射帕瑞昔布和氟比洛芬酯，均发现其超前镇痛的效果好，且副作用小^{[5, 6]}。目前多种试验已经证明非甾体抗炎药对术后疼痛是有效的，但这类药物容易产生胃肠道症状，甚至出现肾损害和心血管损伤，应用时应该排除患者禁忌症。

2.1.1.2麻醉性镇痛药  吗啡、曲马多、芬太尼类等为麻醉性镇痛常用药。其中吗啡维持时间短，口服剂量大，若反复给药会产生耐药性，还可能出现恶心呕吐，呼吸抑制等不良反应。硬膜外腔或蛛网膜下腔也较常采用，有研究^[7]将吗啡分别注入关节腔和硬膜外腔镇痛，发现两者镇痛效果相当，但是硬膜外腔组术后不良反应发生率高，与关节腔比安全性差。芬太尼类药物中舒芬太尼安全度相对较高，镇痛效果显著，但同样存在术后恶心呕吐，呼吸抑制的不良反应；有研究将口服美洛昔康与腔内注射芬太尼术后镇痛效果进行研究，发现两者联合使用镇痛效果优于单用，单独使用时则是腔内注射芬太尼效果更优^[8]。曲马多镇痛的效果仅为吗啡的1/6~1/10，临床多选择静脉给药，其较少出现耐药性，术后不良反应的发生率也较少，此为该药的优点，杨利民通过对比术前和术后运用曲马多的疗效，发现曲马多有超前镇痛的效果，且能在术后保持患者的生命体征的平稳，有利于患者后期恢复^[9]。

2.1.2 自控镇痛  近年来，患者自控镇痛（PCA）技术发展良好，根据给药途径的不同，可以分为患者静脉自控镇痛（PCIA），患者硬膜外自控镇痛（PCEA），患者神经丛自控镇痛（PCNA）以及患者经皮自控镇痛（PCSA）。临床上使用较多的两种为PCIA及PCEA，通常由麻醉医生提前注入阿片类镇痛药物，病人可以根据自身的疼痛状况控制流速，相比于以往的一次性注入注入大量的镇痛药物，PCA能保持稳定的血药浓度，从而达到一个持久稳定的镇痛效果，更加的安全可靠。

2.1.3腔内注射  膝关节镜术后关节腔内注射镇药物，效果确切，安全可靠，在临床得到广泛的运用，目前常用的注射药物多为局麻药和阿片类药物，金银秀^[10]、袁红斌^[11]等人分别关节腔内注射罗哌卡因和芬太尼进行研究，发现这两种药物对术后镇痛都有显著的效果，和布比卡因相比，罗哌卡因的副作用较小，剂量低于200mg较为安全，并且镇痛效果随剂量增加而增加，但高于200mg后效果增加不显著。基于这两种药物的镇痛效果，秦丹^[12]等人对两种药物联合使用的镇痛效果进行了研究，发现两种药物联合使用比单一用药的效果更好。近年来，右美托咪定作为一种新型高选择性α2肾上腺受体激动药，受到了广泛的关注，大量的研究表明其有一定的镇痛作用^[13]，姚敏^[14]、曹为标^[15]等人对右美托咪定单独腔内注射对膝关节镜术后镇痛进行研究，均发现可以为术后提供良好的镇痛效果。而王春光^[16]、张秀丽^[17]等人都对罗派卡因复合右美托咪定用于膝关节镜术后疼痛进行了研究，张秀丽的研究发现复合镇痛的疗效好，且镇痛的效果随右美托咪定的剂量增加而增强；王春光的研究却发现，右美托咪定复合罗哌卡因只在术后24h内有效，单一的使用右美托咪定并不能产生镇痛作用，但能增强罗哌卡因的镇痛作用。右美托咪定作为一种新型药物，目前作用机制及副作用还不明确，关节腔内注药安全性及有效性有待进一步证实。

2.1.4神经阻滞   神经阻滞治疗疼痛因为超声可视化技术的发展近年来也成为一大热点，也是目前多模式镇痛的一大组成部分。该项技术通过在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。目前，神经阻滞的部位选择多种多样，不同的麻醉医生根据个人的习惯和患者的情况会选择不同的方案进行治疗，下肢手术的术后镇痛主要是腰神经丛阻滞，与其相关的股神经阻滞，坐骨神经阻滞及闭孔神经阻滞等大多被选用。股神经发自腰丛，于髂筋膜深面经肌腔隙入股三角，肌支支配骨前群肌与耻骨肌；关节支分布于髋、膝关节；皮支包括股中间皮神经，股内侧皮神经及隐神经。股神经阻滞可用于股前、小腿内侧、耻肌、股四头肌、缝匠肌、内收肌群部位疼痛痉挛、感觉异常及膝关节疼痛等治疗。

坐骨神经主要由要神经和骶神经组成，是所有神经中最粗者，其管理、支配下肢肌肉的感觉和运动。高浓度局麻药行坐骨神经阻滞麻醉，可用于足外侧和第3、4、5趾手术。

闭孔神经发自L2-L3-L4脊神经腹侧支前股，是运动与感觉的混合性神经。前支支配股薄肌、短收肌、长收肌，有时也支配耻骨肌；后支支配闭孔外肌、大收肌和膝关节。

膝关节前部由股神经的肌支、闭孔神经前支以及隐神经支配，后部由坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经以及闭孔神经后支支配。所以膝关节镜手术，股神经联合坐骨神经阻滞可用于膝关节及小腿手术的麻醉和术后镇痛，但神经阻滞是否影响术后功能锻炼，局麻药浓度以及剂量，组织神经范围一直是研究的热点。

国外有研究将^[18]术后隐神经阻滞与安慰组镇痛效果进行对比，对比发现神经阻滞后没有不良反应及副作用，术后疼痛及恶心得到改善，并且发现术后12周关节恢复状况较对照组相比好转明显。同样张建杏^[19]等人的研究中发现股神经阻滞术后镇痛效果好，且副作用较小；此外，有人对股神经阻滞的最佳有效浓度进行研究，发现使用0.20%的罗哌卡因提供了最满意的镇痛效果，同时还保留了运动功能^[20]。而王红珠^[21]对股神经与收肌管阻滞效果进行了对比，因收肌管阻滞不对运动感觉进行阻滞，所以相比较股神经阻滞，是膝关节镜术后更安全、可靠的镇痛方式；但是，Westergaard B^[22]等人却提出了不一样的结论，他们通过对60例患者分别术后使用生理盐水和罗哌卡因进行隐神经和闭孔神经后支阻滞，结果发现两组的镇痛效果并没有显著的差异，至少罗哌卡因用于神经阻滞比预期的效果差了很多，同时该作者也分析了该试验的不足之处，此研究中选取的是日间病房膝关节手术的患者，那么后期各自的活动等没有得到记录，由此会产生一定的偏倚。目前神经阻滞多与药物治疗、腔内注射等方式联合应用进行镇痛，达到术后镇痛最优方案。

2.1.5加压冷疗技术   该项技术结合了加压与冷疗两种方式，智能化间歇性加压和调节温度，该善局部肿胀情况，促进淋巴回流，有研究^[23]将该技术用于膝关节术后，发现能显著改善术后早期的疼痛，并能减轻肿胀，促进机体的恢复。其无创、便捷、简单，值得临床的推广使用。

2.2中医镇痛

2.2.1中药口服   中医药文化在中国发展已历经千年，疗效确切显著，在膝关节术后配合使用补肾强骨，益气活血的药物有利于术后疼痛的缓解和恢复，有研究^[24]就术后口服中药大活络丹胶囊和西乐葆，发现口服中药治疗效果更好，安全性高，术后不良反应少。同样，赵凯^[25]在临床中使用温里药治疗膝关节镜术后疼痛中发现，配合中药治疗术后疼痛缓解效果好，治愈率高。

2.2.2中药熏敷   不光是中药口服能缓解术后疼痛，中药熏敷能使有效成分通过皮肤渗入体内，达到活血化瘀，宣痹通络，温经散寒止痛的作用；能促进局部血液循环，促进炎症的吸收和消散，从而达到治疗的目的^[26]。

2.2.3针灸治疗   中医认为人体是一个有机的整体，《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”该文章首次提出了“不通则痛”这一中医理论观点，并指导临床治疗^[27]。笔者认为膝关节镜作为一种有创的手术，会破环人体的平衡，损伤经脉，阻碍气血的运行，不通则痛；《灵枢·刺节真邪》中提出“用针之要，在于调气”，气为血之帅，气行则血运；《灵枢·九针十二原》中还提到“凡用针之要，虚则实之，满则泄之，菀陈则除之”，此皆说明，针灸可以去菀陈挫，通调经络，通而不痛，从而达到缓解疼痛的作用。针灸的治疗效果基本得到了国内外的广泛认可。国外权威杂志JAMA曾经刊登过一篇文章质疑针灸对膝关节疼痛的效果，后经分析，发现该作者从实验设计到样本量的选择以及实际操作上都存在问题，其得出的结论不可靠，事实证明针灸对于缓解膝关节的慢性疼痛效果是确切的^[28]。

同样，国内相关专家也对针灸治疗作用进行相关研究，如温建民^{[29, 30]}等人在运用电针治疗膝骨性关节术后疼痛时，选取足三里、阴陵泉、阳陵泉、梁丘、血海等穴位，发现电针在术后4周就能明显改善疼痛状况，并且能降低软骨破坏因子ＩＬ－１、ＴＮＦ－α和促进软骨保护因子ＴＧＦ－β的生成。黄伟等人在其文章中综述了大量针灸治疗膝骨性关节炎的案例，发现不同的人运用不同的穴位及手法，最终对膝关节的疼痛及其它症状都有改善^[31]；此外，对于一些脂肪垫劳损等其他的慢性膝关节疼痛，针灸治疗效果也收效甚好。对手术后引起的急性疼痛上，付国强等人就电针与吗啡自控镇痛的效果进行了对比研究，发现两者镇痛效果相当，但是电针更安全可靠^[32]。在全膝关节置换手术后，Chun-Chieh Chen设计实验将针灸与假针灸进行对比，发现针灸组术后镇痛药物使用量减少，术后首次需要镇痛药物的

间延长，且术后24h内的VAS评分要低于对照组，该试验证明针灸对全膝关节置换术后的急性疼痛的缓解有显著的疗效^[33]。类似的研究还有很多，大多发现针灸对于术后镇痛的效果显著，基于此类的研究，我们可以设想针灸用于膝关节镜术后镇痛效果也会达到一个理想的状况。

3、总结与展望

膝关节镜虽然创伤小，但是其术后中-重度以上疼痛达到了76%，术后良好的镇痛对患者及手术医生来说，非常重要，但单一的镇痛方式疗效并不显著，复合镇痛的模式收效甚好，临床上可采用中西医结合的方式用于术后疼痛，发挥传统中医药的优势。解决关节镜术后患者的疼痛，造福广大患者。