急诊科护士与自杀患者沟通影响因素的质性研究

刘秋平(第一作者），胡德英（通讯作者），刘义兰，刘志荣, 翁慧，方成，邓先锋，向莉，冯霞

【摘要】 目的 了解急诊科护士与自杀患者沟通的真实体验和影响因素，为提高护士沟通、关怀和干预能力提供参考。方法 对12名急诊科护士采用现象学研究方法进行半结构式焦点小组访谈，运用现象学分析法收集资料。结果 影响急诊科护士与自杀患者沟通的因素包括护士对自杀患者认知不当、忽视沟通对预防自杀的重要性、缺乏与自杀患者沟通的技巧、担心谈论自杀带来风险、工作负荷过重以及缺乏沟通培训。结论 护士应改善对自杀患者的态度和认知、提高主动沟通意识、探索与自杀患者沟通的技巧、正确认识和管控沟通风险；医疗机构应增加人员配置，开展沟通培训，保障自杀未遂患者身心健康。

【关键词】急诊；自杀；沟通；质性研究

A qualitative study on factors influencing emergency nurses communicating with suicidal patients  Liu Qiuping， Hu Deying， Fang Cheng， Weng Hui. Plastic surgery Department and Nursing Department，Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China.

Abstract：Objective To understand emergency nurses’ experiences and influencing factors in communicating with suicidal patients, and to provide reference for improving

emergency nurses’ communication in clinic. Methods A semi-structured and in-depth focus group interview was performed on 12 emergency nurses who had worked with suicidal patients in the past year and a phenomenological approach was used for collecting data. Results Influencing factors included nurses’ improper cognition of suicidal patients and actions, neglect importance of communication, short of communication skills, fear of risks, overloading work and lack of training. Conclusion Emergency nurses should treat suicidal patients equal to others, raise communication awareness, explore communication techniques and understand risks correctly. Medical organizations should strength  personnel allocation and enhance communication training related to suicide prevention and intervention to ensure the mental health and physical safety of suicidal survivors.

Key word：emergency；suicide；communication；qualitative study

自杀是自愿主动结束自己生命的行为，是一种由于心理冲突而产生的自我毁灭的行为^[1]。我国每年至少有200多万人自杀未遂，而自杀是15-34岁人群的第二位死因。有学者^[2]认为，自杀是由于个体没有良好协调与他人的互动关系，与外界有效沟通受阻而产生。沟通是人与人之间、人与群体之间思想与情感的传递和反馈的过程。情景因素能影响沟通，困难的沟通情景增加了沟通的难度。本院急诊科2013- 2017年共收治自杀未遂患者568例，自杀未遂患者心理问题突出，而有研究表明急诊科存在护患沟通不充分的问题^[3-4]，因此该研究具有重要的现实意义。本研究采用质性研究中的现象学方法深入访谈12名有过护理自杀入院患者经历的急诊科护士，旨在探讨急诊科护士与自杀未遂患者沟通的影响因素，为寻求有效途径促进急诊科自杀入院情境下的护患沟通提供参考依据。

1  对象与方法

1.1  对象  采用目的抽样法，选取武汉市某三甲医院急诊科护士。纳入标准：①获得护士执业证书一年以上；②在过去一年内护理过至少一位自杀患者且护理时间不小于4小时；③思维清晰，精神正常，具有较好的理解表达能力；④自杀自愿参加本研究。排除标准：仅护理过意识障碍无法沟通的自杀患者。样本量以资料信息达到饱和，不再有新信息产生为止。共访谈急诊科护士12名，编号为N1 ~N12，受访者一般资料见表1。

表1  受访者一般资料

1.2方法

1.2.1  资料收集  采用现象学研究方法，运用半结构式访谈。根据研究目的及文献检索结果设计访谈提纲，咨询相关专家，调整、完善提纲结构和内容。访谈提纲如下：①工作中你会经常与自杀患者沟通吗？②你能不能谈谈你与自杀患者沟通的过程和感受？③你是否尝试过和自杀患者谈论自杀？④你认为哪些因素阻碍了你与自杀患者的沟通？⑤医院及科室为你沟通能力的提高提供了哪些帮助？访谈地点选择在急诊科相对安静的示教室，访谈时间安排在18:00-20:30，共150min，访谈中视具体情况调整提问方式，鼓励受访对象充分表达自己的想法和感受，仔细倾听，观察患者的表情和肢体语言，由两名专业人员做好记录。告知受访对象访谈内容绝对保密，仅为研究所用，不涉及批评指责。

1.2.2  资料分析与整理  访谈结束后24小时内将录音转化为文字，运用Colaizzi七步分析法整理分析：①仔细阅读所有资料。②析取有重要意义的陈述。③对反复出现的观点进行编码。④将编码后的观点汇集。⑤写出详细、无遗漏的描述。⑥辨别出相似的观点。⑦返回参与者处求证。同一份资料由2名研究者分析归纳整理，出现意见不一致时两人协商解决，比较结果后进行主题归纳。

2  结果

    影响急诊科护士与自杀未遂沟通的因素包括护士对自杀患者认知不当、忽视沟通对于预防自杀的重要性、缺乏与自杀患者沟通的技巧、担心谈论自杀带来风险、护士工作负荷过重以及缺乏针对性的沟通培训。

2.1 护士对自杀患者认知不当  护士对自杀患者的认知直接影响护士对患者的沟通。患者反复自杀的行为、强势冲动的性格以及极端固化的认知不容易让护士产生移情，继而难以进行关怀性沟通。N4：“有个女生每次和男朋友一吵架就割腕、服药，她并不是真心想自杀，只是为了引起男朋友的关注，反反复复这样，太折腾人了，我没法和她沟通”N11：“有一位农村孕妇和丈夫吵架后服药自杀，她脾气非常暴躁，甚至在医生小心地告诉她腹中七个月大的胎儿已经死胎时，她依然没有停止与丈夫激烈的争吵，据说胎儿已成形、浑身青紫！我觉得她太狠心了，我不想和她沟通”,护士谈到胎儿死亡时语气加重，愤怒悲痛。N12：“因为对拆迁补贴不满意，夫妻俩竟一起服药自杀，送来医院后还情绪激动地和施工方谈条件，并放狠话称自己不怕死。我真不知道该跟他们说什么。”护士摊开手，表示无奈。

2.2 护士忽视沟通对预防自杀的重要性  急诊科护士对与自杀未遂患者沟通的重要性认识不足，大部分护士未与所护理的自杀患者进行沟通，还有一部分认为沟通完全是无用的。N4：“我通常只向患者家属了解信息，这样比较省事，除了核对患者身份外基本上不与患者沟通。”N6：“我一般只会告诉患者家属24小时留陪、移开危险物品，自杀意愿强烈的患者就使用约束和镇静，所以不需要与患者进行沟通。”N8：“如果一个人真的想自杀，无论我们跟他再怎么沟通都不会管用。”

2.3 护士缺乏与自杀患者沟通的技巧  有自杀倾向的人一般在人格特征上存在一定缺陷，他们一般沉默寡言、不愿倾诉^[5]，还有部分患者有抑郁症、躁狂症、精神分裂症或者躯体障碍等心理疾病^[6]，患者的人格缺陷和异常心理增加了沟通难度，甚至让一些经验丰富的护士都感到棘手。N4：“值班医生向自杀患者了解了自杀经过，当另一位医生再次询问时，患者变得很狂躁。看到她这样，我就也不敢与她沟通了。”N7：“有位抑郁症患者用被子遮挡着脸，她的姿态就透露了她不愿被打扰，我不知道该怎么与她沟通。”N9：“他告诉我他加入了一个自杀网，我非常震惊，当他问我死亡是什么时，一向比较善于与病人沟通的我都不知道该怎么回答了。”

2.4 护士担心谈论自杀带来风险  沟通是一把双刃剑，良好的沟通可以够传递温情，而不当的沟通能招致隐患。医疗环境复杂和沟通不畅导致的医疗纠纷，让急诊科护士的法律意识提高，部分护士认识到与自杀未遂患者沟通存在风险，因此选择避免与之沟通。N1：“自杀本身就是很敏感话题，万一出现闪失，患者家属才不会理解你的初心，到时候还可能承担法律责任。”N5：“我害怕本来患者已经没有自杀念头了，经过我一询问再次诱发她自杀。”N9：“患者很信任我，把他的不好的想法全都告诉我，但受他影响我有时候也会变得很消极，而且我还要把他要求我保密的信息转达给医生和他的家属，这让我很有压力。”

2.5 护士工作负荷过重  急诊科是医院危急重症患者就诊的首要窗口，危重患者集中，抢救工作紧急，急诊科护士在这种高强度、高压力的环境中很难有时间与自杀患者进行有效沟通。N2：“在留观室，我一个人要负责二十多位患者，连更换输液都来不及，真的没有时间与患者沟通。”N10：“我们最多同时收治了7位自杀未遂患者，我们连上班的人都不够，很难有时间与患者进行沟通。”

2.6 护士缺乏沟通培训  所有护士均表示之前未接受医院有关与自杀未遂患者沟通技能的培训，这可能与医院的业务学习和护理查房集中在常见疾病护理和一般性沟通有关。三名护士主动提出希望医院和科室能帮助自己提升与自杀未遂患者的沟通能力。N3：“如果有专业人士指导，我还是很愿意提升自己与自杀患者沟通的能力。”

N9：“我希望医院今后可以开展自杀沟通技能培训，讲授正确的生死观，解决我们临床上难以应对的沟通困境。”N10：“我希望科里同事可以经常讨论下如何与自杀患者沟通。”

3  讨论

3.1  护士改善对自杀患者的态度和认知  自杀患者和其他躯体疾病的患者一样忍受着身心上的痛苦，缺乏沟通让患者感觉自己不受重视、被医务人员抛弃和隔离^[7]。曾桂珍^[8]调查了268 名急诊医护人员对自杀患者的态度，情感维度“想到那么多人努力要活下来，而这个人却想死，我有时真的很气愤 ”此条目得分最高，表明急诊医护人员对自杀患者存在较强的负性态度，多表现为愤怒、恐惧和厌恶。护士不应该用标签将患者分类，如“极端”、“固执”、“不合作”等，这妨碍护士把患者看做真正的人。护士应加强人文素养，对所有患者一视同仁，避免批判或歧视自杀患者，理解和尊重患者的自主权和隐私权，有助于减少自杀患者的耻辱感和羞耻感。

3.2  提高主动沟通意识  自杀是可以预防的。2016年世界预防自杀日的主题就是“联结、交流与关注”。沟通是护理的重点，积极有效的沟通不仅可以促进患者的舒适、增加安全感、满足其爱与尊重的需要、帮助其发现生命的意义，还可以促进医学模式的转变和整体护理的开展、充分发挥急诊科护士自杀守门人的关键作用、及时识别和管理自杀风险、改善自杀患者的负性心理状态。60%-70%自杀未遂患者从急诊科出院后，拒绝他们所需的院外治疗，包括心理治疗、药物治疗或联合治疗^[9]。急诊科护士提高沟通意识，主动沟通、及时干预，还能提高自杀患者转介精神卫生治疗的依从性。

3.3  探索与自杀患者沟通的技巧  自杀患者不同于普通患者，他们可能焦虑、抑郁、易怒、冷漠、绝望，因此护士尽可能采用激励性谈话技巧^[10]，与患者建立关怀性关系。第一阶段可进行关系性沟通。“你看起来很难受，需要什么帮助吗？”在逐步取得患者信任后可以进入第二阶段--以患者为中心评估性沟通。直接询问患者所面临的困难、自杀时的想法以及对死亡的理解，评估患者学业、工作、情绪、饮食、睡眠、社会交往以及有无物质滥用情况，识别患者自杀的危险因素和保护因素。第三阶段为治疗性沟通。让患者参与决策，与其共同制定安全计划、出院计划和后续心理治疗步骤。研究表明，共同决策过程可以降低患者压力，让患者产生控制感，并产生更好的结果^[11]。加拿大安大略省注册护士协会提供了自杀意念和自杀行为情景下护患沟通的模式，即由护士和患者共同参与，确定当前问题--回忆过去经验--探索替代办法--选择解决策略--实施解决方案--评价实施效果，他们认为患者才是解决问题的专家，在护患沟通中护士应尊重支持患者，不断地为患者灌输希望^[12]。护士可提供针对性的生命教育，冲动性自杀和目的性自杀患者可指导其释放压力、管理情绪，计划性和反复自杀患者着重于寻找生命的意义和价值。

3.4  正确认识和管控风险   虽然世界卫生组织2014年就已经明确指出“谈论自杀不会诱发自杀的想法”^[13]，但这一观点在国内非精神科医务人员中还未得到普及，很多人仍然对与自杀患者沟通存在担忧和顾虑，这不利于安全文化视角下全面普及和传播心理健康知识。医务人员在积极参与自杀患者的沟通和干预的过程中应注意四不宜：不宜刺激患者说“你不敢死”、不宜描述他人自杀的细节、不宜认同患者自杀的选择、不宜承诺保守不利于其安全的秘密。当工作中面对有自杀意念和行为风险的患者，经验不足的护士可寻求临床监督的帮助——与专业老师或者资深医生一起分析和解决所面临的问题，既可以提高护士的专业知识和实践能力，又提供了反思和支持的机会^[12]，同时消除了护士与自杀患者沟通的顾虑。

3.5  增加人员配置  医疗机构应保证急诊科充足的护理力量，缓解护士工作的负荷，以便护士能与自杀患者进行沟通，必要时可设立急诊心理咨询。在自杀患者住院期间，由护士或者心理咨询师对自杀患者进行自杀风险评估、激励性访谈或简短的心理治疗，提高患者心理防御和应激能力。在自杀患者转科或出院时，需再次评估患者的自杀风险等级，有专人做好患者自杀救治和风险评估等信息的有效交接，并告知患者及家属心理援助电话以及心理门诊服务获取途径，防范和减少自杀未遂患者再次自杀。研究表明，自杀未遂患者在从急诊科出院后30天内，患者再次自杀未遂或自杀死亡的风险最高，然而由于很多原因，高达70％由于自杀未遂就诊急诊科的患者在离开急诊后没有参与首次门诊回访^[14]。建议可使用自动化系统提供关怀性联系对出院患者进行随访，例如定期邮寄或通过电子邮件发送的明信片或短信^[15]，提供延续性心理护理和人文关怀。

3.6  开展患者自杀预防及干预相关的沟通培训  急诊科卫生服务提供者在预防自杀未遂患者再自杀方面发挥着独一无二的作用。本院急诊科过去五年平均约每3天收治一名自杀未遂患者，但绝大多数医务人员缺乏自杀沟通和干预的相关知识和应有的警惕性，也没有接受过如何与自杀患者建立强有力合作关系的培训。美国预防自杀行动联盟“零自杀”行动计划强调了培训能有效防范和减少患者自杀^[16]。对护士进行沟通培训，有助于营造相互信任的护患支持性关系，护士鼓励病人说出自己的恐惧与紧张，甚至说出自己想自杀的想法，这对预防病人自杀显得尤为重要^[17]。医疗机构应建立自杀三级预防，开展多形式的自杀预防培训，实施促进精神健康和预防心理问题的策略。此外，建议将自杀患者的沟通纳入到医院新护士岗前培训，系统地提升护士对自杀患者的预防和干预能力。

4  小结

综上所述，护士应积极践行保护生命、减轻痛苦的职责，提高自身沟通实践能力，满足患者多层次的需要；组织管理者培养护士与特殊人群沟通的能力，保障自杀患者的心理健康和人身安全。

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