CT小肠造影及其临床应用的研究进展

                     方林   曹臻

【摘要】CT小肠造影是一种新的无创性的成像技术，与常规的全腹盆腔CT相比，对小肠的显示效果更优，并且可以为MRI小肠造影和胶囊内镜检查提供更多的辅助信息。CT造影还能有效的显示小肠壁和临近器官引起的病理变化，而且患者对小肠CT造影具有良好的依从性和耐受性。随着MSCT软硬件的发展，近年来，CT小肠造影的检查技术及临床应用有了长足的发展，本文对其扫描技术和临床应用研究进展进行综述。

小肠的解剖结构特点决定了常规内镜很难达到小肠病变诊断的目的，一直以来，影像学技术成为小肠疾病的主要诊断手段。然而，新的内窥镜的发展，尤其是胶囊内镜和双气囊小肠镜的出现正影像学的这一优势提出挑战。例如，隐匿性出血以及早期克罗恩病，越来越多的人倾向于选择胶囊内镜。近年来，与胶囊内镜同步发展的是，随着MSCT软硬件的快速发展，MSCT小肠造影也得到了长足的进步，能够准确无创的显示小肠及临近结构的解剖及病变，方便快速。本文将回顾MSCT小肠造影的成像技术及临床应用研究进展。

1.  MSCT小肠造影的提出及分类

1997年Raptopoulos等通过对常规腹部-盆腔CT扫描技术进行了修订和改进，首次提出和介绍了特别适用于细致显示小肠结构的CT小肠造影成像技术的标准和方法，尤其是能够准确显示克罗恩病的累及长度和严重程度[1、2]。他们利用口服中性（低密度）对比剂的方法使小肠充分扩张，然后进行小肠期相的CT扫描，以最大程度的增加小肠黏膜和小肠壁显示的对比，从而醒目、细致的显示出由小肠壁引起的病变。

随后，有些学者报道了相似的小肠CT成像技术，总的说来大致分成两种类型：CT小肠造影（检查者口服对比剂充盈小肠）和CT小肠灌肠造影（通过鼻肠管注入对比剂充盈小肠）。尽管后者在小肠充盈度上优于前者，但是，从检查的舒适和方便、效果以及患者的依从性方面考虑，CT小肠造影明显优于CT灌肠造影。目前，小肠的CT检查主要是应用CT小肠造影的方法，本文也就小肠CT造影研究进展进行综述。

2.  CT小肠造影的扫描技术

2.1  小肠CT造影检查的口服对比剂及对小肠扩张的效果

CT小肠造影检查的关键是使小肠肠管得以充分扩张，只有小肠肠腔扩张良好，才能明显增加小肠壁和肠腔间的对比，使小肠壁显示的更加清晰，而合理选择口服对比剂和把握对比剂摄入时间对小肠的充盈度至关重要。用于小肠CT造影的对比剂通常为中性或低密度对比剂，既往所使用的高密度对比剂（如2-3%含碘对比剂溶液）由于对小肠壁的显示差,易遮盖部分肠壁组织,限制了病变的检出和小肠壁浸润深度的判断，现在基本不再使用。Maglinte等[3]主张单独使用水作为常规对比剂，简单、经济、患者依从性好，但是由于水极易背小肠吸收，因此回肠中远段扩张不理想。有学者使用甲基纤维素水溶液、聚乙二醇与单独使用水进行小肠CT造影的对比研究，结果显示对小肠的充盈扩张的效果前者明显优于后者[4，5-7]。Kuehle等[8]进行MR小肠造影检查是使用口服1000ml2.5%/0.2%赤槐豆胶溶液的方法扩张小肠，小肠充盈达到了良好的效果，而且副作用很小；但是他们同时发现口服1200ml和1500ml剂量后副作用明显增加，如腹泻、呕吐和肠痉挛，而小肠充盈度却无相应增加。肖香佐等[9]对60例疑小肠疾病的患者进行CT小肠造影检查时使用口服2.5%甘露醇溶液（总量1500-2000ml，45-60分钟完成）充盈小肠，结果显示所有患者认为所饮用对比剂微甜，仅有5例患者小肠充盈欠佳，55例患者小肠充盈满意或较满意，仅2例患者出现腹泻。2.5%的甘露醇溶液既能很好地扩张、充盈肠腔而又不被肠管吸收，味微甜、饮用方便、副作用小、价格便宜、患者依从性好，目前在国内的小肠CT造影中得到了逐渐的推广。

影响小肠充盈度的另外一个重要因素是口服对比剂的摄入时间。根据小肠排空特点，15分钟内主要充盈胃及十二指肠，15-45分钟主要充盈近段小肠，45-60分钟充盈小肠远段。

2.2  小肠CT造影的扫描技术

2.2.1 检查前准备  

排除急性完全肠梗阻、出血。检查前一晚口服给予导泻剂清洁肠道。检查前4-8小时禁食固体食物。患者可以自行喝水，以保持肠道的水化状态。扫描前以一定的速度（约150ml/5min）口服2.5%的甘露醇溶液2000ml。进入扫描架前，患者喝完最后一杯2.5%的甘露醇溶液约150ml，以便充盈胃及十二指肠。儿童或既往有小肠切除史的患者可适当减少总量，以能适应患者的耐受为标准。如无禁忌，扫描前可静脉注射盐酸山莨菪碱20mg以减少肠道蠕动。

2.2.2 MSCT小肠造影的扫描参数及图像后处理  

目前MSCT小肠造影多采用16排以上的多层螺旋CT扫描设备，扫描范围需要包括所有的小肠及结肠，一般从膈顶扫到耻骨联合、平扫一次屏气完成，增强扫描一般行双期（动脉期和静脉期）,参数为：120kV，150-200mA，层厚/层间距：5mm/5mm。对比剂可根据情况选择非离子型含碘对比剂（如碘海醇或欧乃派克80-100ml），注射速率一般为3.0-3.5ml/s，静脉团注。动脉期延迟25s-30s，静脉期延迟50s-70s。扫描完成后原始数据进行1-2mm薄层重建。图像后处理可采用多平面重组（MPR）获得矢状位、冠状位或任意角度图像，肠系膜动、静脉的显示可采用最大密度投影（MIP）或容积显示（VR）的方法进行。根据肠管充盈情况可适当选择仿真内窥技术（CTVE）观察肠管内壁情况。

3.  MSCT小肠造影的读片技巧

小肠冗长，走形迂曲，为了准确判断小肠疾病必须细致观察从食管胃交界处到肛门的全部肠管，这可能比其他部位的读片要花费更长的时间；通过肠管扩张和空虚的差异，以及周围脂肪层的不同，从而分节段显示小肠各段的结构及病变；同时注意肠管周围结构及肠系膜的变化。

在CT小肠造影的读片过程中，需要注意以下几个方面：首先需要区分正常和异常的肠段。肠壁间的增强差异是许多小肠疾病的基本标志。事实上，异常肠段最初往往被认为是肠壁强化程度增加或局限性肠壁增厚；但是，需要注意的是在小肠强化期相内空肠的强化程度要高于回肠[2，10]，不要错误认为是小肠病变。另外，一段肠管中空虚塌陷的肠环强化程度要高于充盈扩张的肠环[2,10,11],这一点也要注意，避免把正常的肠管错认为异常。空虚塌陷肠段出现病变时，除了肠壁异常强化和管壁局限性增厚外，一般来说病变肠段临近肠系膜也会出现异常改变，如血管异常增多、脂肪模糊或消失、淋巴结增大等。尽管检查中使用了解痉药，但是肠管还是会时常出现局灶性肠痉挛的现象；局灶性痉挛的肠段也常表现为肠壁局限性增厚和肠壁强化程度增加，重复扫描感兴趣区和临近肠系膜无异常变化常有助于肠痉挛的判断，比如双期扫描时，痉挛段肠管会消失或形态发生改变。

4.  小肠病变CT造影的基本表现

Macari等[12]描述了几个基本表现有利于小肠异常节段的判断，包括小肠壁增强特点、累及长度、肠壁增厚及其对称性、病变位置、小肠黏膜、黏膜下及临近肠系膜和血管的异常。

4.1  小肠壁的增强特点

小肠壁出现“靶征”强化特点（即小肠壁表现为内层和外层明显强化，中间层相对呈稍低密度，类似靶环），多提示良性病变（例如，克罗恩病、肠系膜静脉栓塞所致的肠壁缺血、水肿或出血等）；肠壁均匀、轻度强化多考虑慢性炎症性疾病[12-14]。不均匀性异常强化多提示小肠肿瘤性病变，包括胃肠道间质瘤、腺癌、转移瘤、淋巴瘤或肠系膜嵌入肠壁内等。小肠壁强化程度减低是小肠缺血的典型表现[12，15-17]，通常先于壁内气体和继发穿孔。

4.2  小肠受累长度

为了有利于小肠疾病的判断，通常将小肠累及长度分为三种类型：局灶性（＜5cm）、节段性（6-40cm）和弥漫性（＞40cm）[2，12]。局灶性肠壁改变常见于小肠肿瘤、子宫内膜异位、小肠憩室炎、肠穿孔、肠溃疡（继发于非甾体抗炎药），偶见于肠结核和克罗恩病[12，18-22]。节段性肠壁改变多见于出血、克罗恩病、淋巴瘤、感染性肠炎和缺血（尤其是肠系膜上动脉或上静脉栓塞）[10，23，24-27]；也可见于放疗后肠壁的改变。肠壁弥漫性受累多是低蛋白血症、血管炎、移植后抗宿主反应及感染性肠炎的结果[10,23-27]。

4.3  肠壁增厚及其对称性

小肠壁增厚的位置、程度及对称性也有助于小肠疾病的定性诊断。近段小肠病变多由腺癌、间质瘤或腹腔肿瘤累及肠壁所致；远段小肠病变多是淋巴瘤、类癌、克罗恩病等引起[10，41]。在充盈状态下通常将小肠壁增厚的程度分为轻度（3-5mm），中度（5-9mm）和重度（＞10mm）；轻度增厚多见于感染性小肠炎、低蛋白血症，偶见于缺血和早期克罗恩病；中度增厚多见于克罗恩病、肠缺血、壁内出血、肠壁水肿、脉管炎和淋巴瘤；重度增厚常见于小肠肿瘤（包括淋巴瘤）、脉管炎、克罗恩病、壁内出血，少见于感染性小肠炎；肠壁厚度20mm以上时多由小肠肿瘤或壁内出血引起[10，23，24，28，29-31]。小肠壁对称性增厚多见于良性病变或部分淋巴瘤患者；偏心性增厚常见于克罗恩病、肠结核、腺癌或胃肠道间质瘤等[10，28，32]。

4.4  小肠壁各层的变化

识别小肠壁各层累及情况也助于定性诊断。黏膜受累多见于炎性疾病；肌层受累常见于血管炎、出血、血管源性水肿等；浆膜层受累由转移、子宫内膜异位，临近结构的炎症蔓延所致。

4.5  肠外表现

CT小肠造影检查与胶囊内镜、小肠镜及钡餐检查的主要优点是可以很好的观察腔外软组织的能力。因此，除了细致观察小肠壁重要结构外，还要密切观察腔外结构。判断肠系膜血管是否通畅，有无栓塞或血管性病变。肠系膜有无肿大淋巴结，肠系膜肿大淋巴结可以为潜在性疾病（如恶性肿瘤、炎性疾病等）提供重要线索，比如，肠结核所致肿大的淋巴结中心常呈低密度，而淋巴瘤和克罗恩病所致肿大的淋巴结多呈均匀的软组织密度。另外，其他表现如肠系膜水肿、肠系膜脂肪组织密度变化、脓肿、瘘等也要细致评估。

5．  CT小肠造影检查对小肠疾病的评估

5.1  对小肠肿瘤性病变的诊断

与常规CT比较,CT小肠造影提高了肠道的对比度,有利于肿块显示和早期诊断,尤其是对确定原发性肿瘤、转移病灶及数量方面较为准确,有助于鉴别病灶发生于腔内或腔外，清晰地显示小肠肠腔内、外肿瘤的轮廓及大小，同时显示出小肠肿瘤对肠外结构及临近血管的侵犯情况。临床上，通过增强扫描及MPR及MIP重建后可有效地减少容积效应，对病灶进行准确定位，并明确肿瘤的数目、大小、血供、肠管壁浸润范围和肠外结构的侵犯情况，有助于提高肿瘤病变的分期和分级。在判定小肠癌肿数量方面, Bender等[33]认为MSCT小肠造影能发现直径5mm的结节,可清楚显示出粘膜或粘膜下的小癌肿。

小肠间质瘤是最常见的小肠肿瘤，起病隐匿，临床症状无特异性，传统检查方法难于准确发现和早期诊断。MSCT小肠造影可给予准确的定位，并清晰显示肿瘤的数目、大小、形态结构及肠系膜血管和周围脏器的关系，从而达到早诊断、早治疗的目的。唐永华等[34]研究认为良性肿瘤多表现为圆形或类圆形肿块，边界清楚，沿黏膜下生长，最大直径多＜5cm；恶性肿瘤多形态不规则或浸润生长，边界模糊，密度及强化不均匀，肿瘤内多发生囊变、坏死，最大直径多超过5cm，常侵犯或推挤周围结构。小肠间质瘤血窦丰富，增强扫描后肿瘤实质明显强化，经VR或MIP等血管成像技术处理后可清晰显示肿瘤供血动脉及瘤内血管情况，因而，目前认为CT小肠造影是小肠间质瘤的最好检查方法[35]。

小肠腺癌是原发于小肠上皮的恶性肿瘤，分化程度低，恶性程度高，是恶性小肠肿瘤中最常见的组织学类型。在CT小肠造影中，其主要表现为小肠肠腔内单发菜花状、息肉状软组织结节或肿块，主要向腔内生长，较大的肿块可向腔外突出生长，肠壁呈局灶性不规则或环形偏心性增厚，肠腔狭窄，可合并肠梗阻；增强检查，病灶动脉期强化明显，病灶较大时多伴有液化坏死[35]。

小肠淋巴瘤是较少见的胃肠道恶性肿瘤，多发生于黏膜下层，传统的影像学检查很难给予早期、准确的诊断。MSCT小肠造影具有较高的空间分辨率和密度分辨率，从而能够很好的观察小肠黏膜结构，提高了检出率。李晓阳等[36]对25例小肠淋巴瘤患者进行MSCT小肠造影检查，准确诊断率可达100%，在定位诊断中，MPR重建图像可观察到小肠的整体结构，定位准确率高。

5.2  小肠非肿瘤性病变的显示

小肠非肿瘤性病变要明显多于肿瘤性病变，常见病变包括克罗恩病、小肠结核、小肠憩室、小肠血管畸形等。

克罗恩病是慢性进行性、非特异性的肉芽肿性炎症，病理上主要表现为肠壁节段性炎性增生、肠腔狭窄，临床表现主要是腹泻、梗阻，晚期可发生穿孔、内瘘等并发症。克罗恩病病因不明，临床症状不特异，易与其他疾病混淆，诊断比较困难。临床上影像学检查的目的之一是评价克罗恩病的活动性，在使用MSCT小小肠造影对克罗恩病进行病情评估时，以下征象有助于克罗恩病处于活动期的判断：肠壁增厚、明显强化、出现肠腔狭窄、溃疡、血管增多及梳征等[11，37]。

小肠结核是由结核分支杆菌侵犯胃肠道所引起的慢性特异性炎症，是我国常见的小肠炎性疾病之一，多数是由于肺结核患者咽下含结核杆菌的痰液引起。CT小肠造影可以对病灶准确定位，观察小肠肠腔的狭窄程度、肠管的周围结构及淋巴结增生情况，能较好地与小肠肿瘤性病变、克罗恩病等进行鉴别诊断。

小肠憩室是指由于肠腔内压力增高致肠壁薄弱处向外膨出而形成的囊袋状结构，或者因胚胎时期卵黄管于回肠端未关闭而形成先天性麦克尔憩室，前者多见于十二指肠，后者多见于空场。小的憩室CT小肠造影很难发现，当憩室较大或憩室出口阻塞导致憩室炎时，CT小肠造影可清晰显示局灶性的小肠炎症、穿孔、临近肠外脂肪模糊等继发改变。当憩室位置较低时，与阑尾炎鉴别困难。

小肠血管畸形是引起小肠出血的主要原因之一，常无特殊临床表现，临床诊断率极低，一直是临床诊断的难题，常规钡餐造影及内窥镜检查很难做出明确诊断。小肠血管DSA检查尽管是金标准，但是有创检查，不能作为常规。CT小肠造影对小肠血管疾病的诊断具有明显优势，增强动脉期原始轴位图像即可显示走形异常血管影，表现为增粗、迂曲的条状异常强化影，强化程度与血管近似；MIP重建图像可清晰显示畸形血管团及供血动脉及引流静脉，若静脉早显，多提示存在动静脉瘘。

6． 存在的问题及展望

尽管现在有很多直接或间接的检查技术可应用，但是小肠疾病的诊断，仍然是一个难点。CT小肠造影检查的优势前文应详细叙述，目前存在的问题主要是CT小肠造影检查扫描范围大，多需要使用含碘对比剂增强检查并多期扫描，患者要接受较大剂量的X线辐射以及含碘对比剂对肾纤维化的潜在风险，限制了其在小肠疾病检查中的广泛应用和普及。近年来，随着低剂量CT扫描技术的进步，图像后处理技术的不断完善，含碘对比剂的用量也在不断减少，这些都为CT小肠造影技术的普及带来福音。

如前所述，CT小肠造影检查优势与挑战并存，在小肠疾病的诊断过程中恰当选择检查方法及检查顺序，取长补短，优势互补，相信CT小肠造影检查将会更加完善、效果更优。

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方林：湖北省黄石市阳新县人民医院放射科   副主任医师  邮编：435200

曹臻：通信作者  湖北省黄石市阳新县人民医院妇产科   主治医师  邮编：435200