分水岭区脑梗死与大脑中动脉狭窄的关系

                           李渭征¹  张启华²  

（1. 新疆石河子大学医学院第一附属医院放射科，832008）

（2. 新疆石河子大学医学院第一附属医院放射科，832008）

［摘要］目的 探讨分水岭脑梗死与大脑中动脉狭窄的关系。方法 选取我科室检查的69例行 CTA 血管成像及头部磁共振扫描的分水岭区脑梗死患者，依据核磁共振扫描弥散成像（DWI）的形态学表现对分水岭区脑梗死的形态进行分型，分为皮质型（皮质前型、皮质后型）、皮质下型及混合型^[1]，分别对不同类型的分水岭区脑梗死患者的大脑中动脉管腔狭窄情况进行评估。结果（1）69例患者中，皮质型分水岭区脑梗死患者共计12例，皮质下型分水岭区脑梗死患者共计38例，混合型分水岭区脑梗死患者为19例；（2）CTA显示大脑中动脉的中重度狭窄及闭塞的病例总计38例，占55.1%。结论 分水岭区脑梗死患者多存在大脑中动脉的重度狭窄，大脑中动脉的重度狭窄是引起分水岭区脑梗死的主要原因之一。

［关键词］分水岭区脑梗死；大脑中动脉狭窄；核磁共振弥散加权成像

Relationship between middle cerebral artery stenosis and cerebral infarction in watershed area

[abstract] objective: to investigate the relationship between watershed cerebral infarction and middle cerebral artery stenosis. Methods: 69 patients with cerebral infarction in watershed area who were examined by CTA angiography and head magnetic resonance scanning were selected. The morphologic features of cerebral infarction in watershed area were classified according to the morphological features of diffusion imaging (DWI). There were cortical type (precortical type, post-cortical type), subcortical type and mixed type [1]. The stenosis of middle cerebral artery was evaluated in patients with different types of watershed cerebral infarction. Results: (1) in 69 patients, there were 12 patients with cerebral infarction in cortical watershed area, 38 patients with cerebral infarction in subcortical watershed area and 19 patients with cerebral infarction in mixed watershed area. (2) CTA showed moderate and severe stenosis and occlusion of middle cerebral artery in 38 cases (55.1%). Conclusion :the patients with cerebral infarction in watershed area often have severe stenosis of middle cerebral artery, and the severe stenosis of middle cerebral artery is one of the main causes of cerebral infarction in watershed area.

 [key words] watershed area cerebral infarction, middle cerebral artery stenosis, Magnetic resonance diffusion-weighted imaging

　  分水岭区脑梗死(Watershed infarction，WI)，是指发生在脑的两条主要动脉分布区的交界处的脑梗死，多发生于脑的较大动脉供血交界区。无论从病因、发病机制、病理还是临床特征上来讲，它都不同于单纯脑血栓或脑栓塞。因其主要发生于大的皮质动脉供血区之间或者是基底核区小动脉供血区之间的边缘带，故也常称之为边缘带脑梗死。该病可单侧或双侧发病，但临床上以单侧发病较为常见，发病率约占缺血性脑血管病的10%^[2]。部分国外文献报道，在对颈动脉及颅脑动脉病变研究中，分水岭区脑梗死患者的发生率可高达19%-64%^[3]。近些年来，随着我国医疗水平的提高，特别是神经影像学的快速发展，核磁共振、CTA、DSA等新型影像检查技术大面积应用，临床医师及影像科医师对分水岭区脑梗死的认识有了很大提高，其与颅内动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄有着密切的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组病例收集于我院医学影像科2015年12月至2018年2月来检患者69例，男43例，女26例，年龄为47岁-78岁。主要临床表现包括意识障碍、言语障碍、运动性失语经皮质运动性失语、命名性失语、偏盲、运动障碍、感觉障碍等。入组标准：（1）发病时间为１周内的急性期脑梗死患者；（2）头颅核磁共振弥散成像检查（DWI）证实为急性分水岭区脑梗死患者，并行颅脑MRA、CTA检查。

1.2 方法 所有患者经颅脑动脉血管成像检查，应用CTA和MRA检查，CTA选用GE64排CT，后处理工作站使用AW4.5工作站。MRA及DWI使用GE 3.0T MR750磁共振。脑动脉狭窄评估标准采用北美症状性颈动脉内膜切除标准^[4]。本组病例中，动脉狭窄评估标准为管腔直径狭窄程度≥50%做为狭窄标准，分别比较皮质型组、皮质下型组及混合型组三组分水岭区脑梗死患者的大脑中动脉狭窄情况。

1.3 统计学方法 统计软件采用SPSS 22.0对数据进行统计学分析，计数资料用百分率（％）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher检验。

２ 结果

2.1 不同类型分水岭脑梗死形态评估 皮质型脑梗死共计12例（17.4%），皮质下型共计38例(55.1%)，混合型19例(27.5%)。

2.2 血管受累情况评估 （1）本组病例中以管腔直径狭窄≥50%为标准，选择病变血管。69例患者中共有38例患者存在大脑中动脉重度狭窄，占总病例数的55.1%，提示大脑中动脉狭窄是分水岭脑梗死的主要病因之一。（2）皮质型分水岭区脑梗死患者6例，脑梗死发生率为50%；皮质下型分水岭区脑梗死患者25例，发病率为65.8%；而混合型分水岭区脑梗死患者7例，脑梗死发生率为36.8%；其差异具有统计学意义，提示大脑中动脉狭窄程度与皮质下型分水岭脑梗死有着明显相关性。

3 讨论

分水岭区脑梗死是因其发生于大血管区边缘带或深穿支小动脉供血区域边缘带，故也称为边缘带脑梗死。传统的分型方法是将分水岭脑梗死分为皮质型（皮质前型、皮质后型）、皮质下型，皮质前型梗死位于大脑前动脉与同侧大脑中动脉皮质支之间的边缘带，病灶多呈楔性，尖端指向侧脑室底，底部朝向软脑膜面；皮质后型梗死位于大脑中动脉与大脑后动脉皮质支之间的边缘带，多数发生于额顶枕叶交界处，形状呈楔状，尖端朝向侧脑室底，底部朝向软脑膜面；皮质下型分水岭区脑梗死即内分水岭梗死，病变位于大脑中动脉皮质支与深穿支之间的边缘带，常发生于基底节区或侧脑室周围，多数病灶呈单个类圆形病灶，部分多发病变可呈“串珠状”或条带状融合病灶^［5,6,7］。近年来，随着对分水岭脑梗死的研究不断深入，大脑中动脉系统病变及颅内血管的多发狭窄是分水岭脑梗死的主要发病因素已为大家所接受，分水岭脑梗死患者多存在脑动脉狭窄或闭塞。

本组研究中共有38例患者存在大脑中动脉中重度狭窄，占所统计患者的55.1%。脑动脉的严重狭窄或闭塞会导致该血管灌注区灌注压下降，造成局部脑血流动力学改变，局部脑组织血液供应不足，含氧量下降，而位于血管末梢的分水岭区则对此更为敏感，在此基础上如果侧枝循环结构不完善或有效代偿没有及时建立^［8］，当出现合并全身性的血压的下降时，将会导致分水岭区局部脑组织灌注压的进一步下降，从而导致局部脑组织的梗死。

本研究中皮质型、皮质下型及混合型病例分别为12例（17.4%）、38例(55.1%)、19例(27.5%)，尤以皮质下型比例最高，分析其原因则与其病变发生的部位和责任血管分布有关，即皮质下型分水岭区梗死是位于大脑中动脉皮质支与深穿支的边缘带区域的梗死，当大脑中动脉出现重度狭窄或闭塞后，由于皮层支是其最远端的分支，故其灌注压水平最低，再加上深穿支动脉没有旁支动脉交通代偿，皮层支与深穿支间之间吻合血管网很少，因此，该区域脑组织对缺血就更为敏感，更容易受到大脑中动脉狭窄的影响。

分水岭区脑梗死的发病机制目前仍然存在部分争议，传统研究认为血流动学障碍是其发生的主要机制，随着神经影像学的不断发展和进步，有相关实验表明，部分小的栓子由于体积小，会选择性的进入分水岭区^[9]。最新研究则认为狭窄动脉远端血流动力学变化和血栓栓子脱落后造成的皮层支或深穿支微栓塞共同作用才是分水岭区梗死的主要发病机制。在本组研究中，皮质型分水岭脑梗死患者中大脑中动脉病变率依然较高，提示我们狭窄血管远端的血流动力学障碍导致的低灌注应是其主要的发病机制，但仍然不能完全排除血管栓塞造成的协同作用。本组研究中还发现在所有入组的患者中，共有31例患者大脑中动脉狭窄程度低于50%，但大部分患者仍然存在颈总动脉、颈内动脉管腔内的斑块，提示血栓栓子可能为发病机制之一。

［参 考 文 献］

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