210例康复科住院下腰痛病人康复治疗回顾性分析

白国芳，耿雪莲，李利红，韩凤，刘书民，王永娜

（石家庄市第一医院，河北省，石家庄市050000）

摘要  目的:分析住院下腰痛患者康复效果，为研究临床亚型治疗方法提供可借鉴思路。方法:采用回顾性研究方法，比较2016年1月~2018年6月下腰痛患者入院时、治疗1周、2周后VAS及Oswestry评分。结果:1.210例VAS及Oswestry评分治疗后1周、2周与治疗前相比有显著差异 p＜0.01。45例应用SNMT的患者VAS评分治疗1周与治疗前，治疗2周与治疗1周时相比有显著差异 p＜0.01。结论:临床亚型以腰痛伴活动受限为主，部分腰痛伴下肢痛表现为PVD。SNMT是针对PVD的特殊治疗方法。有必要进一步研究下腰痛临床亚型及对应的康复治疗方法。

关键词  下腰痛；SNMT；针刀；手法矫正；运动训练

下腰痛（low back Pain，LBP）是一组以下背、腰骶、臀部疼痛为主要症状的综合征，临床上包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎退行性关节炎等病症。下腰痛作为目前仅次于上呼吸道疾病的第二位常见临床症状，几乎与我们每个人息息相关。该病具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等特点。下腰痛患者常就诊于骨科、中医科、康复医学科等科室。随着康复医学技术的快速发展，多种康复手段的介入，康复医学科相对于其他科室保守治疗下腰痛更具有优势。研究下腰痛临床亚型、实施特定的康复治疗方案是快速康复、降低复发率的关键。目前国内未见有关临床亚型分型及相对应治疗方法的研究。本研究是对我院近2年来住院治疗的下腰痛病例进行回顾性分析，旨在总结患者的发病特点,为临床亚型分型研究提供病历资料，总结SNMT、针刀、手法矫正及运动疗法的治疗效果，为选择特定的治疗方法治疗本病提供可借鉴的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月~2018年6月期间，第一诊断为“腰椎间盘突出”和“腰椎退行性病变”的住院病例作为研究对象。纳入标准：（1）病程急性、亚急性或慢性。（2）临床症状以下背部、臀部及腰骶部疼痛为主，或伴有下肢牵涉及放射性疼痛。（3）体格检查：腰骶椎棘突、棘突间、腰骶臀部软组织有压痛，可触及肌筋结。胸椎、腰椎、骨盆及髋关节活动度受限。躯干及骨盆区域肌力肌耐力减弱。部分患者神经牵拉试验阳性。（4）影像学检查：可有脊柱曲度改变、腰椎间盘突出、小关节突关节增生等变化。（6）排除标准：影像学检查有结构性异常包括骨质疏松合并压缩性骨折、肿瘤、中重度椎体滑脱。下肢血管超声有静脉血栓者。共选取病例221例，除外肿瘤3例，压缩性骨折8例，纳入统计病例210例。男性114例、女性96例，年龄18-85岁。

1.2方法 采用回顾性方法，设计病例信息记录表，内容包括一般信息表、临床亚型分类表，康复治疗方法应用及疗效评估表。通过翻阅入选的电子病例，逐一填写患者信息，进行统计学分析。

1.2.1 临床亚型分类方法： 依据患者临床表现特点及对应的主要治疗方法将患者分为6个临床亚型。分别为（1）下腰痛伴活动障碍型：腰椎节段活动度受限；脊柱的终末运动和下胸椎、腰部、骶髂部的激惹会诱发症状；胸椎、腰椎、骨盆、髋关节及其周围结构活动度不足。（2）下腰痛伴运动不协调型：腰痛反复发作常与下肢牵涉痛有关；从初始到中间的脊柱活动度以及刺激相应腰段关节会引起症状；下腰部屈伸运动时腰椎骨盆部运动协调不足；躯干或骨盆区域肌肉力量及耐力减弱。(3)下腰痛伴下肢痛（牵涉痛或放射痛）型：下腰痛伴臀部、大腿、小腿疼痛，屈曲运动或坐位时加重；在定位、手法治疗、或重复运动时下腰痛和下肢痛可以减轻；下肢可能出现感觉异常、麻木或无力；下肢直腿抬高试验可诱发或加重症状；(4)下腰痛伴PVD：致敏的棘上和棘间韧带对压力敏感、微水肿；椎旁肌肉痉挛；椎间孔狭窄伴神经根可能受压；椎间隙狭窄；棘突间间隙狭窄。(5)下腰痛伴相关认知及情感障碍：出现急性、亚急性、慢性下腰痛或伴下肢痛；同时伴有对下腰痛无助、多虑和悲观情绪；有抑郁症症状。(6)混合型：同时具有2种以上类型的临床表现。

1.2.3 康复治疗方法： （1）节段性神经肌肉疗法^[1]：包括注射技术及物理治疗。操作内容包括评估脊髓节段性敏化（SSS）水平节段、利用1%利多卡因椎旁阻滞、浸润棘上韧带、棘间韧带、肌紧张带使SSS脱敏，针刀松解、半导体激光照射、姿势矫正及运动控制训练。（2）针刀治疗^[2]：采用汉章牌针刀，对腰椎小关节突关节、横突、骶髂关节、臀部及下肢扳机点进行快速针刺及剥离，松解扳机点、挛缩软组织及筋膜。（3）手法治疗：应用中医推拿、罗氏正骨技术及关节松动康复技术对脊柱及其周围关节松动治疗，扩大关节活动范围。（4）运动训练：应用以德手感平衡技术及普拉提核心运动控制技术^[3]改善患者腰椎活动的协调障碍。

1.2.3 疗效评估：将患者入院时、治疗1周、2周后用疼痛模拟量尺(visualanalogscale,VAS)及腰痛残疾问卷量表（Oswestrylow(backpaindisabilityindex,OSW）^[4]评分记录于信息资料采集表格。

1.2.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件对评分进行统计学分析，比较治疗前后VAS评分及OSW评分。

   2 结果

   2.1 一般资料 年龄分布30岁以下6例，31-40岁19例，41-50岁45例，51-60岁59例，61-70岁45例，71-80岁27例，80岁以上9例。41~70共165例，占78.6%。病程以入院时记录为准：1月内188例，占89.5%；1-3月8例，占3.8%；3月以上14例，占6.7%。初次发病28例，占13.3%。临床诊断“腰椎间盘突出”130例，占61.9%，“腰椎退行性病变”80例，占38.1%。CT检查显示腰椎间盘突出占98%，显示神经根受压占62%。

2.2 临床亚型：下腰痛伴活动障碍179例，占80%；下腰痛伴活动协调障碍86例，占41%；下腰痛伴下肢牵涉痛或放射痛81例，占38.6%；下腰痛伴PVD45例，占21.4%；下腰痛伴相关认知及情感障碍6例，占2.9%，混合型167例，占75.6%。

2.3 治疗方法：手法治疗165例，占78.6%；运动训练86例，占41%；节段性肌肉疗法及针刀治疗45例，占21.4%。

2.4 效果：210例患者治疗前与治疗1周、2周后VAS评分及OSW评分相比均有显著性差异 p＜0.01。

附表1 （一般资料、分型、治疗种类）

表二2疗效统计表  

45例行神经阻滞非特异性下腰痛评分比较（±ｓ）

治疗后与治疗前相比差异均具有统计学意义p*＜0.01 p**＜0.01

210例非特异性下腰痛评分（±ｓ）

治疗后与治疗前相比差异均具有统计学意义p*＜0.01 p**＜0.01

3 讨论

3.1本组下腰痛临床资料显示目前发病年龄以中老年为主，联合康复治疗效果显著。文献中无确定的下腰痛病因研究，其发病率及严重程度随着年龄增加而增加。本组病例资料显示发病年龄40~69岁,占78.6%，入院时发病1月内占89.5%，病例描述初次发病的仅占13.3%，提示本组患者发病年龄以中老年为主，多数患者为复发病例，于急性发病时住院治疗，并采取了联合康复治疗方法，手法治疗技术仍为康复医学科的主要治疗方法之一。综述类文献已表明猛推与非猛推松动/手法是应用于急性、亚急性及慢性下腰痛的常用的干预措施，对不同类型的下腰痛有一定的疗效^[5][6]。.有研究表明整脊治疗对于患者的部分症状是有效的，可作为治疗方案的组成部分，而不是单独应用。脊柱推拿手法对患者某些症状有立竿见影的效果，建议继续保持运动及功能训练^[7]。本组病例显示78%的患者接受了手法治疗，仅有40%的患者接受了运动疗法，总体疗效显著与有效手法技术的应用有关，还应当进一步研究运动疗法的应用。

3.2依据临床特点及对应的治疗方法进行临床分型：腰椎内任何神经支配结构均可造成下腰部症状，并可放射到下肢。这些结构包括肌肉、韧带、硬脊膜、神经根、关节突关节、纤维环、胸腰椎筋膜和椎体等^[8][9]。基于病理解剖学的亚型治疗因多数患者的病理机制不清楚而受到了限制。Borkan JM,^[10]在一项研究报告中提出对下腰痛患者进行初级医疗的研究者们应首先发展临床分类系统。国外有文献报道，基于亚型分类的治疗措施可提高各研究中的疗效^{[11][12][13][14][15]}。文献中描述了各种下腰痛分类系统^[16][17] 。与治疗有关的临床亚型分类方法重点依据患者临床症状及体征。本组病例依据病例中描述的患者临床表现及对应的治疗方法将患者分为6个临床亚型。其中下腰痛伴活动受限型比率最高达85%，提示大部分下腰痛患者存在下胸椎、腰椎、骶髂关节或骨盆、髋关节及其周围软组织活动受限，可能与退变、慢性损伤及异常运动模式有关。这部分患者首选推拿及关节松动治疗。下腰痛伴活动协调障碍型86例，占41%，这部分患者进行动作评估中均有躯干或骨盆区域肌肉力量及耐力减弱，及腰椎屈伸运动的异常动作模式，全部接受了运动训练。下腰痛伴下肢牵涉痛或放射痛型有81例，其中有45例存在PVD，应用了节段性神经肌肉疗法及针刀治疗。混合型包含了活动受限与活动协调障碍，协调障碍与下肢痛，活动受限与下肢痛。伴有认知及情感障碍的患者仅有6例，病例中均有症状描述，抑郁评估及药物治疗记录。混合型占到75.6%，说明多数患者存在多种临床表现，多种疼痛机制并存，体现了症状多样化的特点。因此这种分类方法不能绝对将临床特征划分清楚，但是对治疗具有针对性的指导意义。

3.3 节段性神经肌肉疗法是对下腰痛伴PVD的特殊治疗方法。PVD是下腰痛患者出现脊髓节段性敏感（SSS）的一种临床表现。SSS是一种脊髓过度活动的易化状态，形成于对局部损伤病灶的外周敏感组织的反应。其病理机制是脊髓节段的感觉部分向运动部分泛化，诱发肌张力增高，肌肉痉挛/短缩，启动或激活肌节中的肌筋膜触发点。SSS有五大临床表现即皮节、骨节、肌节、内脏节（胸段），节段性交感神经过度活动。PVD的特效治疗方法就是节段性神经肌肉疗法。这种治疗方法可以达到即刻缓解疼痛的治疗效果。通过使椎旁（深部和浅部）肌肉即刻放松并延长，神经孔开放而减轻神经根受刺激或压迫，缓解神经根激惹症状，触诊可感受到狭窄的棘突间间隙增宽，痉挛或短缩的椎旁肌肉放松，达到增加脊髓节段小关节的活动度并恢复脊柱活动范围的效果。本组病例中有21.4%的患者存在脊椎功能障碍五联症，全部接受节段性神经肌肉疗法，效果显著。SSS可能是导致患者病程慢性化的原因之一，应当引起临床的重视。本组病例研究对下腰痛患者开展脊髓节段性敏感的临床评估，研究相对应的有效治疗方法具有借鉴意义。

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