急性脑梗死的血管再通治疗新进展

赵康康   李健

关键词    脑梗死  溶栓 机械取栓  血管再通

脑梗死是一种多发于中老年群体的常见脑血管疾病 , 致死率、致残率均较高 , 是危害人类健康及生命安全的重要疾病 , 分析急性脑梗死发病的重要原因为脑供血血管闭塞 , 进而呈现出颅脑缺氧缺血状态 , 可导致神经功能损伤 , 严重影响患者后期生活质量 ,毫无疑问，脑缺血发病至成功再灌注的时间是治疗有效的基石。

   急性脑梗死的再通是指短时间内通过静脉溶栓、动脉溶栓、支架或者球囊成形、机械取栓、永久性支架植入术等多种治疗方案联合使用，使脑部血管恢复血流。其中4.5 h时间窗内进行静脉溶栓依然是临床一线的治疗方案，其他对技术和硬件有要求的方法只能在有条件的单位实施 [1]。

 静脉溶栓（IVT）   目前临床一线用药依然是以尿激酶为代表的，静脉溶栓药物到目前已经发展了到了三代。研究表明[2]，链激酶显著增加了多部位出血的风险，且存在过敏性和抗原性，危险性高，已不适用于临床治疗。尿激酶仍是我国常用的溶栓药物，能显著改善患者的神经功能缺损症状，提高治疗效果，该疗法相对安全。第二代溶栓药物 包括阿替普酶（rt PA）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等选择性纤溶药，血管在通率明显高于第一代，而且不良反应发生率低。第三代溶栓药物 包括去氨普酶、瑞替普酶、替奈普酶等，但目前第三代药物的相关前瞻性、多中心、随机对照试验较少，需对其疗效和安全性作进一步研究。 脑梗死溶栓医治后的再通率与病发到开始溶栓之间的时间间隔有很大关联。我国、美国与欧洲规定的溶栓的治疗时间窗是不一致的，分别是6h内、3h内与4.5h内。除了时间窗外，在通率与血管闭塞部位亦有关联，近端血管闭塞再通率远低于远端血管。可能近端栓子较远端栓子更大的缘故。一项荟萃分析研究在脑梗死自发性再通率为24.1%，静脉溶栓在通率为46.2%。[2]但是患者如果存在动脉粥样硬化和糖尿病等疾病时，可使血管再通率降低。

   动脉溶栓    脑缺血发病6h内恢复血流，使得缺血半暗带的脑组织获得再灌注，最终缩小梗死核心区域并改善预后，缓解神经功能缺损引起的不良的临床症状。与静脉溶栓相比，动脉溶栓药物更容易达到血管栓塞部位，故而其血管在通率较高。但是亦要承担局部高浓度溶栓药物引起的颅内出血的风险。与静脉溶栓相比，动脉溶栓所需求的技术更高，而且动脉溶栓对操作者的要求高，穿刺所需的时间越长可使治疗所用的时间越长，越不利于患者的预后，而且导丝可引起血管痉挛，所以在选择动脉溶栓治疗时要做好充足的准备。在操作过程中，还需对患者的机体组织、心血管指标及各器官指标进行实时监测，及时发现异常症状，降低病死率。在溶栓过程中所应用的尿激酶是第一代溶栓剂，其溶栓效果已得到临床广泛的肯定和应用。在溶栓前应该严格把控溶栓患者的适应症、禁忌症和时间窗，治疗后加强对患者身体各项指标的检测，降低致命性脑出血发生率。

  支架或球囊成形    用支架成形还是球囊成形恢复脑血流，是针对脑血管狭窄型脑梗而非栓塞型脑梗，支架置入或者球囊成形术可以即刻消除脑血管官腔狭窄，恢复血流通畅。治疗狭窄型缺血俩种成形术的选择还有一定争议，一般是先用球囊成形，不成则选择支架成形，先选择球囊成形是因为如果有再灌注损伤可以停药，直接用支架成形有再灌注损伤则不可停药。支架的选择有裸金属支架和药物洗脱支架，目前没有专用的药物洗脱支架用于颅内。晚期血栓形成成为临床所急需解决的问题。金属支架在血管腔内血流的反复冲击下, 易不断受到血细胞、血小板聚集性冲刷而产生挂壁血栓, 会导致脑动脉血管血栓形成的风险性增加。 金属内支架置入远期亦可形成支架内新生动脉粥样硬化，与其形成的低内皮剪切力有关，可引起血管再狭窄 。药物洗脱支架，其出现粥样斑块较金属支架较晚，可能是由于支架表面药物抑制内膜增值有关。强化药物失败时，支架依然是重要的补救手段。

也有报道采用动脉内取栓联合抽吸取栓的方式，在取栓的同时抽吸，降低了血栓位移的风险，另一方面缩短了血栓在血管内拖拽的距离。而且取栓器械的直径对患者预后无明显相关。关于治疗急性前循环大血管闭塞的治疗方式，在近年来指南在不断更新，其中机械取栓的地位越来越高，甚至将其作为首选。多项研究表明机械取栓可降低并发症的发生率而且对改善患者预后与其他方式相比有一定优势。

机械取栓术    与药物溶栓相比机械取栓更加直接的而且高效的提高了动脉血管的在通率，尤其是对颈内以及大脑中动脉的血管闭塞效果更加明显，这些部位正是血管闭塞的好发部位。目前用的最多的，效果较好的取栓装置就是Solitaire取栓装置。国内外多项临床研究显示Solitaire支架取栓系统的血管开通率可达到90%以上，且治疗时间较其他方式较短，是目前临床上应用最广泛、治疗效果最好的颅内血管取栓装置。Solitaire取栓装置是一种自膨胀、封闭的支架，最初设计并批准作为颅内动脉瘤卷绕的辅助设备(SolitaireAB)。最近，它的径向强度和灵活性已被证明有助于大血管闭塞在脑循环中的血管重建，而应用于机械取栓，方法是支架网丝的切割作用可使血栓缠绕在支架的网孔之间而被取出。既是一种血管扩张术又是一种血栓取出术。支架取出可避免与永久性支架植入术相关的并发症，同时也可预测脱离后血流的恢复。目前Fabrizio Sallustio等[ 3]对325名病人进行了回顾性分析，其中193名是机械取栓联合静脉溶栓(IVMT)，132名病人进行单独的机械取栓(MT)，安全性和疗效分析结果显示，再灌注成功率、症状性颅内出血（SICH）和3个月的功能独立性无显着性差异。IVMT组3个月死亡率较低(36.4%vs 25.4%；p=0.02）,IVMT组完全再灌注率较高(44%vs56%，p=0.02)。对年龄和NIHSS进行Logistic回归分析后，IVMT仍与较低的死亡率有关（OR 2, 95% 1.1–3.4, p = 0.009),然而，当在多变量模型中包括侧支状态和成功再灌注时，这种关联并不显著(p=0.07)。单因素分析，年龄、再灌注成功率、24 h临床改善、、房颤、侧枝状态和基线血糖与高死亡率相关，而治疗策略则不相关。这个实验为缺血性卒中的管理治疗打开了新的前景。MT在单独或联合IVT和MT治疗中的安全性和有效性均无显着性差异(P>0.05)。对于不符合IVT的AIS患者来说，机械血栓切除术似乎是一种有效的选择。机械取栓术前静脉溶栓是否有益于大血管闭塞脑卒中，这一问题目前在临床实践中具有很高的应用价值。其原因是多方面的：(1)IVT增加了ICH和全身出血的风险，但不一定增加再通的机会；(2)IVT可能限制抗血小板或抗凝药物的使用，特别是在超急性期；我们的现实生活结果表明，联合IVT和MT治疗AIS是无害的，对于AIS患者单独使用MT是有效和安全的。此外，如果需要早期的治疗后抗血栓预防，MT本身就可以是一个安全有效的替代方案。

永久性支架植入术    对于机械取栓失败的案例，比如说取栓后原位血栓的再次形成，经过多次取栓但是闭塞仍然存在的情况，是否就应该放弃，是否有补救的方法？2018年7月Syed Uzair Ahmed和 Jenna Mann等研究人员对5例取栓失败后放置永久植入支架的病例进行了报道[5]，其中包括4例MCA患者，1例后循环患者，5例病例中取栓后因为原位血栓的的形成TICI评分为(0-1),在支架植入术后4例（80%）成功恢复良好血流（TICI2b-3），1例（20%）术后血流恢复成功(TICI2a)。术后90天MRS评分1分1例（20%），2分2例（40%），3分2例（40%），术后无症状性脑出血发生。本研究案例数较小，虽然植入支架获得的效果是成功的，但是并非没有风险，目前来说很少关于永久植入支架的报道，在长远来看，患者可能出现支架内狭窄的并发症，需要长期的抗血小板治疗从而可能增加他们患脑出血的风险。但是这个案例表明在其他方法都失败的时候，永久性植入支架的使用是可用于颅内大血管闭塞的另一种可选择的有效方法。

结语：综上所述，静脉溶栓在时间窗内、血管栓塞部位为远端血管可以选择，而且具有费用低，设备简单的优势，但是患者病死率和后期的再闭塞的发生率也较高。动脉溶栓较静脉溶栓有一些明显优势，如动脉溶栓药物更容易达到血管栓塞部位，故而其血管在通率较高。但是对操作者的要求较高，再进行动脉溶栓前应该做好充足的准备。对于近端血管的大栓子动脉溶栓无法解决，可以通过球囊扩张直接解决，对于存在较为严重狭窄的患者，可以使用支架置入治疗 。但是在支架释放过程中可能会有粥样斑块脱落，引起终末血管继发性栓塞。相关研究显示，单纯机械取栓术再通率高，安全性也较高 。在进行机械取栓之前是否需要进行静脉溶栓仍然存在争议，机械取栓联合静脉溶栓对于急性脑卒中的病人是无害的，但是在有溶栓禁忌症时候行单纯的机械取栓是安全有效的。另外，如果术后需要预防性的抗血小板治疗，机械取栓术也是安全有效的[4]。取栓联合抽吸的方式可以降低血栓移位的风险[5]。永久性支架植入术的技术还不成熟，目前的研究报道较少，患者有可能在长远来看，出现支架内狭窄的并发症，需要长期的抗血小板治疗从而可能增加他们患脑出血的风险。但是在其他方法都失败的情况下可以作为一种补救的方式。寻找安全性、疗效更好的治疗手段，有效延长治疗时间窗，减少发病至溶栓再通的时间，减少缺血再灌注对病人的损害是病人预后的关键，这需要操作者的默契配合，以及操作者的技术，建立完整的治疗脑梗死体系，仍是临床研究的重点。                              

*通讯作者         

                           参考文献

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