叙事医学在社区医疗纠纷调解中的应用与体会

黄金花  唐志红^①  安美娟

摘要:随着医学技术的发展和生物一心理一社会医学模式的建立，人们越来越重视人文关怀与医学的相结合，叙事医学的发展在很大程度上实现了医学人文走向临床，不仅推动了医学临床的发展，同时也为紧张的医患关系松绑，不仅促进了医患之间的小沟通，同时也促进了公众理解医学的大沟通。笔者在这里将叙事医学在社区平时医疗纠纷调解中的小体会进行简述和分享。

关键词：生物一心理一社会医学模式，人文关怀，叙述医学，医疗纠纷   

Abstract：With the development of medical technology and the establishment of bio-psycho-social medical model,people pay more and more attention to the combination of humanistic care and medicine.The development of narrative medicine has, to a large extent, realized the trend of medical humanities towards clinical practice, which not only promoted the development of medical clinical practice, but also released the tension between doctors and patients.It not only promotes the small communication between doctors and patients, but also promotes the great communication of the public's understanding of medicine.Here, the author briefly describes the application and experience of narrative medicine in mediating community medical disputes.

Key word:  Bio-psycho-social medical model,Humanistic care,  Narrative Medicine,Medical Disputes.

 

随着医学技术的飞跃发展，人们对生存质量和保健意识的要求日益增高，病人与家属对于医疗效果期望值不断提高，而医疗认识又尚欠缺，以致于病人与家属对于医疗过程中很多变数造成的“非预期结果”难以理解，再加上媒体舆论的不当引导，导致医患矛盾重重，医疗纠纷不断，使得医患沟通更加困难与不畅，医患之间的信任不断降低。

某项调查结果显示，只有47％的患者对目前享受到的医疗服务感到满意，还有21％的患者对当下的医疗服务表示不满意，甚至有4％的患者选择了非常不满意。同时郑雪倩等通过研究资料发现，绝大部分医疗纠纷并不存在医疗过失，医疗诉讼中90％ 以上都是因为医院告知不足或医患沟通不足造成的。同时笔者将我中心从2015年以来的投诉接待记录进行统计，发现近3年半来的150份投诉中，因为医院告知不足和医患沟通不足的有70例，占比为46.70%，真正因为医院系统失误或者医师失误导致的医疗纠纷只有6例，占比为4%，而最终进行医调委调节或者走司法程序的为3例，占比为2%。可见在医疗行为过程中，能否有效的告知和沟通已经大大影响到医患之间的合作和认可。而叙事医学正是从生命伦理角度让叙事走进医学，通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，并发现患者的真正需求、疾病的真正原因，可以更好的对患者实施干预，提高治疗的有效性。使医生不仅要关注患者器质上的病变，同时也要关注病人的心理变化与感受，将医学从“以疾病为中心”转化到“以病人为中心”。

“叙事”本意是指讲故事 、记叙 、用故事体裁叙述。 叙事医学（narrative medicine ）倡导者 Charon于2001年在美国提出“叙事医学”这个新名词，主要用于探讨文学叙事能力对于医学的积极意义。Charon 把“叙事医学”定义为由叙事能力所实践的医学。 而“叙事能力”是认识 、吸收 、解释并被疾病的故事所感动的能力 。这种能力有助于医生在医疗实践中提高对患者的共情能力 、职业精神 、可信赖程度和对自己的反思 ；由具有叙事能力的医生实践的医学称为叙事医学。叙事医学通过医生叙事、患者叙事和叙事治疗这三种形式来建立医患之间心与心的交流，加强医生的医学人文思维、临床经验以及增强社会对医生的理解。
    同样，在医疗纠纷调解中也要求调解员给予患者以“ 全人”关注 ，要重视知情告知和沟通的文化，要尊重患者的疾苦和体验乃至家属的感受，要允许患者将自己在疾病中的痛苦和诊疗过程中的细节、心理活动、悲惨经历进行描述，调解员在认同患者的感受同时，也要在描述过程中发现患者的真正需求，以达到患者与医院、大众和医学的真正沟通。笔者通过对叙事医学的理解、学习和应用，发现叙事医学的应用，可以给医护人员和患者搭建一座情感认同的桥梁，可以提升医生知情告知的胜任力，可以建立医患之间心与心的交流，进而直接降低医患纠纷的发生、发展和影响。现笔者通过真实的纠纷案例，和大家共同探讨叙事医学在社区医疗纠纷中应用的一点体会。

 1.提升知情告知能力   降低医疗纠纷事件

案例：中心一外科医生，总是被患者投诉态度不好，患者总投诉每次就医，感觉医生总是在敷衍，看都不看就开药，或者直接告知无法诊治，请上一级医院进行就诊。患者觉得医生很不负责，感觉自己就诊时得不到尊重，不仅受到病情的折磨，还要受到医生的歧视。调解员通过沟通，并在医生叙事中发现其实很多老患者，医生已经对其病情非常熟悉，大概看一眼就知道是什么情况，医生是一位男士，也不爱过多解释，以至于总被病人理解为敷衍；另外确实由于社区医疗条件和设备的限制，很多疾病也需要去上一级医院就诊，由于医生不爱言语，总被投诉不负责。调解员将病人的叙事进行反馈，医生经过换位思考也能理解病人的不易与心理需求，愿意在今后的诊治中给与病人更多的关照，并提高知情告知能力，以减少此类纠纷的发生；同时调解员在纠纷记录反馈时，也将医生的叙事进行讲解，病人也理解了医生的不易，从来达到双方的认可和谅解。

体会：此案例就是典型的缺乏知情告知能力和沟通技巧，短暂的就医时间让患者在就医过程中感觉得不到尊重和理解，以致于直接影响到医患关系的建立和信任。在后期医疗调解过程中，让医生通过叙事医学有关知识的学习和应用，通过患者特定的疾病表述，来整体考虑患者的病史，不仅有利于医生寻找病因与病理指标，同时也可以通过倾听患者痛苦的心理经历，帮助医生们站在患者的角度更清晰地表达自己，更理智地处理自己的感情，并培养一定的倾听技巧和沟通水平，使治疗变得更加顺畅与有效，减少医患纠纷的发生，增强医患之间的信任。

2.增加彼此尊重信任  缓解医疗冲突级别

案例：曾一80多岁老患者的两个女儿进行投诉，叙述医生在春节期间，诱导家属先办出院手续，年后再办住院手续，但是年后却没有给患者预留床位，导致无法住院。两位女儿情绪激动，要让医院落实住院床位，如果不安排床位，就将老太丢在医院不管。调解人员接待后，先倾听了两位女儿对于老太病情的描述，认同两位女儿对于母亲疾病治疗以及住院情况的奔波与不易，同时对于老太家庭情况以及遇到的难题进行沟通。了解到是因为家庭房产与赡养矛盾导致老人抚养问题的出现，希望可以暂时在医院治疗病情的同时，给予一定的时间来解决家庭矛盾，并不存在医生诱导其出院的事实存在。我们在倾听患者叙事的过程中，也进行一些医院流程的解释，以及合理的建议，并告知在不违反规定的前提下，如有床位优先考虑其母亲情况，并进行投诉档案的建立，经过积极沟通后，两位女儿也给于医院的很大理解，没有再说要将母亲留置医院不管。

体会：在本案例纠纷的解决中我们应用了叙事医学中的关注、再现和归属三个要素，首先调解员给予患者家属情感的关注和理解，只做倾听，让患者家属将病痛的感受以及就医过程中的不易和波折进行叙述，患者就会感觉到一种无比的尊重与认同，同时波动的情绪渐渐平复。其次通过叙事再现当时纠纷发生的情景，并探索患者家属背后的生活环境及造成矛盾的主要因素，了解患者的主要需求并给予合理的安排和建议，同时患者对于事件的结果也给予相对的理解与支持，不再坚持已见，没有让由于知识不对等、行业差距造成的误会加深和冲突升级。最终达到纠纷调解的真正目的（即归属），修复受损的医患关系，重建在良好的医患信任。

3．挖掘真正诉求需求  构建医患命运共同体  

案例：中心曾有一纠纷，患者于2016年11月因咳嗽前来就诊，当时X线片示：两肺纹理增多结合临床。门诊医生结合X线片，给予药物治疗，并未医嘱复诊及进一步检查。患者服药后，症状减轻，认为已经痊愈。两个月后外院就诊，诊断右肺恶性肿瘤，患者于2017年2月病逝。患者妻子投诉认为病人身体一向健康，就是因为中心有漏诊可能，所以耽误病情，家属极其悲痛，要求医院给予公正，并给与一定的补偿。调解员进行接待后，非常理解患者家属的悲痛心情，告知一定积极调查核实。因此医务科立即对于患者的整个就医情况以及相关医案进行整理和梳理，发现确实中心存在失误，立即与患者家属联系，并且带上一束鲜花和慰问金，亲自登门拜访致歉，给予患者家属情感上的安抚，并积极与患者家属进行赔偿沟通。患者在看到我中心积极和负责的态度后，感觉到了极大的安慰，通过积极沟通，也理解社区医院的不足与不易，最后在浦东新区专业调解中心签订调解协议书，院方赔偿患方少量金额后，达成谅解和相关协议。

分析：此次案例中，确实存在医务人员的告知不到位和出具报告的失误，因此处理积极，态度诚恳。同时患者家属也在投诉中多次希望院方给予公正。这里患者家属其实最需要的就是①信息沟通方面的需求，即希望知道到底发生了什么事情，是什么原因导致诊疗不足；②情感上的投诉与需求，认为是医护人员的疏忽与态度引起的问题，即需要相关责任人应当道歉并安抚受到伤害的情感的；③是获得金钱赔偿的要求。此次纠纷中，医务科协调员处理非常及时和恰到好处，基本满足了患者家属在这三个方面的需求，因此可以在调解中能够达到很好互相谅解的结果。同时中心也进行相关整改工作和责任问责，并在本案中积极吸取教训，防止类似事件的发生。

综上所述，笔者经过叙事医学的了解和学习，以及3年多医疗纠纷事件的总结，深刻的体会到叙事医学在临床和医疗纠纷中的应用，不仅可以发现疾病以及医疗纠纷背后的真实原因和问题，真正解决患者生理和心理问题，同时也可以真正构建医生与患者、医疗与患者的沟通桥梁，修复受损的患者关系，重建良好的医疗环境。我们任重而道远，希望叙事医学的应用以及国家政策的支持可以带来医患沟通和医患纠纷解决的新局面。   

参考文献

[1]姚永青,查晓慧.护患纠纷发生原因及防范对策.2010.全科护理，8（7）：645.

[2]管燕.现代医学模式下叙事医学的价值.2012.医学与哲学,33(6A):10-11,48.

[3]晏英.叙事医学应用于医疗纠纷调解事例研究.2017.中国医学伦理学,30(9):1081-1084.

[4]李博.我国医疗纠纷调解制度实证分析及完善.2018.医学与哲学,39(2A):38-41.

[5]余颖聪.尊重患者的故事及对叙事医学实践的思考.2014.医学与哲学，35（9B）：94-96.

[6]张静,张晓义,何红.叙事医学临床应用研究.2013.护理研究，27（8）:2439-244.