中医保守治疗腰椎椎管狭窄症之探讨

陈建芬，王桔，肖明辉    广东省广州市广东燕岭医院

【摘要】腰椎椎管狭窄症是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊、脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。它是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一。随着社会的发展，腰椎椎管狭窄症已经不再是中老年朋友的“专利”。随着电脑的普及和日常生活小细节的忽视，现在越来越多的年轻人踏入了腰椎病的行列。笔者有幸跟随在肖明辉主任身边学习，通过传统中医疗法治疗年轻的腰椎椎管狭窄症患者收到良好的效果，报道如下：

【关键词】腰椎椎管狭窄  保守治疗  疗效

1 病例介绍

吴某，男，24岁，因“反复腰臀酸痛伴右下肢放射性疼痛3年，加重3月”于2018年05月07日初诊。患者自诉缘于3年前无明显诱因出现腰臀酸痛伴右下肢放射痛，查腰椎MRI提示腰椎间盘突出，在当地医院行中频、按摩、牵引及口服中药等治疗，症状缓解。3月前弯腰洗头后出现腰腿疼痛突发加重，以臀部至大腿后侧中央明显，咳嗽、喷嚏等腹压增加时疼痛加重，步行时症状明显，再次至当地医院行中频、按摩等治疗，症状未见改善，且总体有加重趋势。为系统治疗到我院求诊，门诊拟诊“腰椎椎管狭窄”收入我科。查体：脊柱腰段左侧弯畸形，后伸受限，L4、L5、S1椎体棘突及右侧棘旁明显压痛伴右下肢放射痛，右臀部坐骨神经压痛点（+），右下肢肌张力减低，肌力IV级，右下肢直腿抬高约60度（+），右下肢浅感觉减退，左下肢未见明显阳性体征。诊见：面色少华，唇紫暗，舌暗红边有齿印，舌尖红，苔薄白，脉沉细，无名指甲少泽，色紫暗。中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：1.腰椎椎管狭窄症；2.腰椎间盘突出。经口服中药及局部理疗等治疗，病情缓解出院。

2 治疗经过

a) 口服中药  六味地黄汤方加减，药物组成如下：熟地15g、淮山15g、丹皮12g、山茱萸15g、泽泻12g、茯苓15g、海马5g（后下）、牛膝15g、杜仲15g、田七12g、肉苁蓉12g、羚羊角骨15g等。煎服法：海马后下，羚羊角骨先煎，每日1次，饭后温服。

b) 中药熏蒸+远红外线   采用自创中药熏蒸结合远红外线治疗仪，中药成份：独叶埔姜、马鞭草、牛大力、姜黄、透骨消、鹰不泊、王不留行、海风藤、田七、灵仙、生艾、秦艽、宽筋藤、当归、川芎、荆芥、防风等，将以上药物水煎取汁3000ml，另配白酒、米醋，放入加热锅内，然后将患者腰痛点或痛处中心充分暴露，对准远红外线治疗仪进行治疗，两者相距30-40cm，温度控制在35-45摄氏度之间，以患者能耐受为佳，30min/次，每日1次。

c) 针灸  普通针刺治疗，主穴以足太阳膀胱经穴为主，取双侧肾俞、关元俞、膀胱俞、八髎、秩边、环跳、承扶、委中等；配穴取腰阳关、阳陵泉、昆仑、太溪、悬钟、三阴交等穴。操作：患者取侧卧位或俯卧位，常规消毒后用1.5-2寸毫针进针，根据辩证行提插捻转补泻手法，以得气产生酸、胀、麻、重着之感或有向下肢传导针感为佳。留针25-30min，每日1次。

d) 艾灸  艾灸选穴：取肾俞（双侧）、涌泉穴（双侧），取艾条两根点燃，放置艾盒上，将艾盒准确放至各穴位上，艾条距皮肤约2-3cm处，以皮肤出现红晕、病人能耐受为度，时间约30mim，每日1次。

附图一：治疗前   2018年4月19日 惠来县人民医院查腰椎MRI示：1.腰椎退行性变；腰4/5、腰5/骶1椎间盘轻度膨出；腰4/5椎间盘左后突出，压迫双侧神经根伴椎管前后径狭窄；腰5/骶1椎间盘右后脱出，压迫右侧神经根伴椎管前后径狭窄；2.腰3/4-腰5/骶1棘间韧带炎。

附图二：治疗后   2018年8月14日 广东燕岭医院查腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（中央型），L5/S1间盘脱出。

3  讨论

腰椎椎管狭窄是腰椎间盘突出症常见的并发症，主要以反复发作的腰腿痛、间歇性跛行为主要症状，部分患者可有下肢麻木、乏力，肌肉萎缩及鞍区麻木、大小便失禁或尿急、排尿困难等症状。剧烈运动如（打篮球、网球）、久坐、作息不规律、工作方式改变等均易引起腰椎间盘突出，最后发展成椎管狭窄。中医学上将腰椎椎管狭窄归属为“痹证”、“腰腿痛”、“腰痛”等范畴，《素问》云：“腰者，肾之府。转摇不能，肾将惫矣”、“血不养筋，筋不固骨”[1]，腰为肾之外府，肾为先天之本，主藏精、主骨生髓，肝主筋、主藏血，肝肾亏虚、精血不足，筋脉失养，则可见腰腿疼痛、屈伸不利、麻木不仁。本病与肝肾二脏关系最为密切，多责之于肝肾亏虚，治以补益肝肾为法，方选六味地黄汤加减。清代医家柯琴曾云：肾虚不能藏精，坎宫之火无所附而妄行，下无以奉肝木升生之令，上绝其肺金生化之源。根据五行相生相克关系，金生水、水生木，木克土、土克水，母病及子，子盗母气，肾水不足则不能濡养肝木，肝木升发失畅，则易致脾土运化失常，肾精又赖脾运化水谷精微不断补充，才能充盛。方中地黄禀甘寒之性，制热则味厚，是精不足者补之以味也，大滋肾阴、填精补髓，壮水之主。以泽泻为使，利水渗湿、泻热，一阴一阳，一开一阖，天地之道、动静之机也。肾主五液，若阴水不守，则真水不足，阳水不流，则邪水泛行。故君地黄以密封蛰之本，即佐泽以疏水道之滞也。然肾虚不补其母，不导其上源，亦无以固封蛰之用。山药凉补，以培葵水之上源；茯苓淡渗，以导壬水之上源。茱萸酸温，借以收少阳之火，以滋阴厥之液；丹皮辛寒，以清少阴之火，还以奉少阳之气也[2]。《景岳全书》云：“善补阴者，必于阳中求阴而阴得阳生，而源泉不竭”[3]，中医认为，人体的阴阳气血是相互依存、相互为用、又相互消长的，阴阳二者，如果一方受损，另一方也会同时受损。“孤阴不生、独阳不长”，无阳阴无以生，无阴则阳无以化，故方中加海马、杜仲、肉苁蓉、牛膝等补阳药，补肾壮阳、强筋骨、益精血，达到阳中求阴、阴生阳长、阴平阳秘的治疗目的。田七活血散瘀、消肿定痛；羚羊角骨清热解毒、平肝熄火，使全方补而不滞、滋而不腻、温而不热。诸药合用，补中有泻、温中有清、扶正祛邪，整体达到阴阳平和之功。

《理渝骄文》曾指出"外治之理，即内治之理;外治之药，即内治之药，所异者法耳"。中药熏蒸结合远红外线疗法是集中药疗、热疗、气疗、红外线及中药离子渗透疗法于一身的新型疗法，其通过热药蒸气对流和红外线传导方式直接作用于机体而发挥功效。方中独叶蒲姜、透骨消、鹰不泊、威灵仙祛风除湿；牛大力、海风藤、秦艽、宽筋藤舒筋活络；马鞭草、姜黄、王不留行、田七、当归、川芎活血散瘀，消肿定痛；生艾消风去积；荆芥、防风祛风解表，抗皮肤过敏。南北朝中药学家陶弘曾云：“醋酒为用，无所不入，愈久愈良，亦谓之醯”，白酒活血通脉、扩张血管，米醋能软化、能散瘀。通过借助蒸汽的热力及远红外线的照射作用，促使皮下深层温度上升、微血管扩张，加速血液循环，使药物直接作用于患处，增强药物功效，改善局部微循环，促进新陈代谢，达到消肿止痛、消除神经根水肿压迫症状。

明.高武《针灸聚英》序云：“扁鹊有言，疾在腠理，熨烫之所及；在血脉，针石之所及；其在肠胃，酒醒之所及。是针灸药三者得兼，而后可言医。”何天有认为针、灸、药三法有相同治疗原则，但由于作用方式的不同，人体的反应与效果也就不尽相同。针、灸、药三法并用不仅能加强干预人体的生理物理反应，还可减少单独治疗的差异性[4]。本病在治疗上，内治以口服中药补肝肾、强筋骨、通经络为主；外治以远红外线+中药熏蒸活血化瘀、消肿止痛、通经活络，配以针灸和艾灸疏通经络、运行气血、调和阴阳。通过内服中药、局部理疗，对突出、老化、破裂的腰椎间盘进行调理、修复，恢复其韧性和活力，使其重新回纳、闭合，从而从根本上治疗本病。通过对比患者治疗前后的腰椎磁共振及临床症状，可见，腰椎间盘突出并椎管狭窄并非只能靠手术治疗，并非完全不可逆，中医在治疗上存在更大的可塑性、空间性。从中医角度看待该疾病，不管是何种西医诊断，中医病机不外乎气血阴阳寒热虚实，都可从本虚标实着手辩证论治。对于老年个体，可以用中医辩证作为切入点，以证型统率疾病，虽有多个西医诊断，但都可属于同一种辩证，可以结合一剂中药变方及外治法治疗，避免了手术及多重用药的风险，值得临床借鉴。

【参考文献】

【1】 黄帝内经上.素问[M].姚春鹏，译.北京：中华书局，2012：102

【2】 方剂学[M].李冀主编.北京：高等教育出版社，2009.7

【3】 明.张介宾.景岳全书[M].李继明.王天淳等整理.北京：人民卫生出版社，2007.9

【4】 何天有.“一针二灸三药”思想治疗中风后肩手综合征经验介绍[J] 新中医杂志.2018.3(3):232-234