高原反应诱发贫血患者红细胞破碎导致血细胞分析仪血小板计数假性增多的案例探讨

【关键词】高原反应 地中海贫血 小细胞碎片

前言

随着经济发展，人们进入高原的机会大大增加。平原进入高海拔缺氧环境，机体为适应环境变化，体内血液系统、循环系统、神经系统发生功能性调整，可能对于地中海贫血的患者影响较为明显。机体缺氧产生的ＲOS和过氧亚硝酸盐及红细胞与血红蛋白代偿性增多导致红细胞破碎产生碎片。血细胞分析仪检测标本时容易把碎片分析成血小板，影响结果可靠性。本文对一例高原反应诱发贫血患者红细胞破碎导致血细胞分析仪血小板计数假性增多进行分析，结合PLT-O通道和科研参数 MacroR% MicroR%的联合使用，为全面评估结果的可靠性提供一个参考。

随着经济发展，人们进入高原的机会大大增加。平原进入高海拔缺氧环境，机体为适应环境变化，体内血液系统、循环系统、神经系统发生功能性调整，可能对于地中海贫血的患者影响较为明显。机体缺氧产生的ＲOS和过氧亚硝酸盐及红细胞与血红蛋白代偿性增多导致红细胞破碎产生碎片。血细胞分析仪检测标本时容易把RBC碎片分析成血小板，使结果可靠性下降。本文对一例因高原反应诱发贫血患者红细胞破碎引起血细胞分析仪血小板计数假性增多进行分析，结合PLT-O通道和科研参数 MacroR% MicroR%的联合使用，为全面评估结果的可靠性提供一个参考。

案例资料

某女性，48岁，因头晕，疲倦乏力反复心悸；手抖不适；怕热30多年，加重1周来我院检查。采静脉血发现  WBC3.71 10^x9/L，, RBC3.74  10^x12/L， HB 51 g/L，MCV47.1 fl，MCH 13.6 pg，MCHC290  g/L,PLT  2457  10^x9/L。患者白细胞结果正常，患者白细胞结果没有异常，出现重度贫血，小细胞低色素贫血。经血涂片瑞氏染色发现取血片体尾交界正常处血小板数量正常，形态大小正常，但很存在多小碎片红细胞。重新要求患者抽血复查，后使用RET通道检测，PLT矫正为264 10^x9/L。咨询患者得知求医前去过高原地区旅游。既往病史为弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进症（甲亢）、地中海贫血、蚕豆病。住该患者入院治疗，院期间检验血常规五次，最后一次为出院后复查。结果如下：

表一：血常规结果

图一：治疗前外周血涂片

图一：治疗后外周血涂片

讨论：

   高海拔地区属于低压低氧的环境，其氧含量相对稀薄。当人们从平原地区快速进入高原地区容易出现头痛，失眠，食欲减退，疲倦，呼吸困难等多种高原反应。机体的血液系统、循环系统、神经系统等因缺氧受到严重影响，从而导致机体的结构与功能发生改变，会发生高原肺水肿、高原脑水肿，甚至死亡。机体为适应高原环境变化会发生红细胞与血红蛋白代偿性增多，从而提高携氧能力^[1-2]。据研究发现，机体通过改变红细胞的膜流动性，降低红细胞变形性和渗透脆性；调控EPO 和促红细胞生成素受体(EPOＲ) 的基因编码， 调控二价金属离子转运体(DMT1) 、铁调素、转铁蛋白及受体加强对铁的利用，使红细胞生成增多，以增加机体对组织的氧气供应量，利于克服高原反应^[3]。但是，随着缺氧时间的延长，血管内红细胞数目异常增多，使血液流变学具有“浓、聚、黏”，血液黏滞度过度增加，容易导致血栓形成及微循环障碍并加重机体的组织细胞缺氧。因而红细胞容易被管腔狭小且堵塞的微血管挤压，形成裂红细胞，产生碎片^[4]。

高原地区处于低压低氧的环境，其O2含量相对稀薄。当人类从平原地区直接进入高原地区容易出现头痛，失眠，食欲减退，疲累，呼吸困难等多种高原反应。缺O2严重影响机体的血液系统、循环系统、神经系统等，引起机体的结构与功能出现改变，发生高原性肺水肿、脑水肿，甚至死亡。为适应高原环境变化，机体红细胞与血红蛋白代偿性增多，提高携氧能力[1-2]。据研究发现，机体通过改变RBC的膜流动性，RBC变形性和渗透脆性下降；调控EPO 和促红细胞生成素受体(EPOＲ) 的基因编码， 调控二价金属离子转运体(DMT1) 、铁调素、转铁蛋白及受体加强对铁的利用，使红细胞生成增多，以增加机体对组织的氧气供应量，利于克服高原反应[3]。但是，随着缺氧时间的延长，血管内红细胞数目异常增多，使血液流变学具有"浓、聚、黏”，血液黏滞度过度增加，增加血栓形成及微循环障碍的风险并加重机体的组织细胞缺氧。使管腔狭小且堵塞的微血管挤压红细胞，形成裂红细胞，产生碎片[4]。

     患者既往病史为地中海贫血。地中海贫血是常见的遗传性血液疾病，又称珠蛋白生成障碍性贫血，主要是指遗传的基因缺陷导致血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺失或不足并引起的贫血或病理状态。其红细胞内相对过剩的α或β链, 较之正常血红蛋白A 更易发生自氧化, 产生并释放出大量O ₂^- 。另外红细胞平均血红蛋白浓度降低, 使自由基得以攻击红细胞膜，膜脂质含量增加, 尤其是多不饱和脂肪酸( P U F A ) 绝对含量增多, 又给自由基提供了足够的反应基质。因此，地贫红细胞膜较正常红细胞膜更易发生脂质过氧化, 产生大量脂质过氧化产物— M D A , 使红细胞各组成成分受到严重损害, 而导致红细胞多样性改变，容易破坏、溶解^[5-6]。当从平原进入高原缺氧环境，机体血氧饱和度降低，内源性或外源性刺激使机体代谢异常而产生大量ＲOS，或机体抗氧化物质不足从而使得促氧化剂/抗氧化剂间失衡，则使机体处于氧化应激状态，氧化损伤标志物蛋氨酸亚砜、堡白质羰基、蛋白质氧化产物、丙二醛含量增多，内源性抗氧化物超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等含量减少。另外高原低氧状态下机体生成的超氧阴离子通过产生过氧亚硝酸盐( ONOO－ )。过氧亚硝酸盐是一种高度活性的氮物质，很容易透过生物膜来修饰含有血红素辅基的蛋白质，也引起膜的脂质过氧化损害细胞^[7-8]导致细胞破裂。

患者既往病史为地中海贫血。地中海贫血又名珠蛋白生成障碍性贫血，主要是指遗传的基因缺陷导致血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺失或不足并引起的贫血或病理状态。其红细胞内相对过剩的α或β链, 较正常血红蛋白A 更易发生自氧化, 产生并释放出大量O 2- 。此外RBC平均血红蛋白浓度降低, 使自由基得以攻击红细胞膜，膜脂质含量增多, 尤其是多不饱和脂肪酸( P U F A ) 绝对含量增加,又给自由基提供了足够的反应基质。所以，地贫红细胞膜比正常红细胞膜发生脂质过氧化几率大, 容易产生大量脂质过氧化产物— M D A , 严重损害红细胞各组成成分,导致红细胞多样性改变，容易破坏、溶解[5-6]。当从平原进入高原缺氧环境，机体血氧饱和度降低，内源性或外源性刺激使机体代谢异常而产生大量ＲOS，或机体抗氧化物质不足从而使得促氧化剂/抗氧化剂间失衡，则使机体处于氧化应激状态，氧化损伤标志物蛋氨酸亚砜、堡白质羰基、蛋白质氧化产物、丙二醛含量升高，内源性抗氧化物超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等含量下降。另外高原低氧状态下机体生成的超氧阴离子通过产生过氧亚硝酸盐( ONOO－ )。过氧亚硝酸盐是一种高度活性的氮物质，很容易透过生物膜来修饰含有血红素辅基的蛋白质，也引起膜的脂质过氧化损害细胞[7-8]导致细胞破裂。

      本实验室使用SYSMEX XN-1000血细胞分析仪检测。该仪器血小板计数与红细胞计数采用电阻抗原理在同一个通道内完成检测。电阻法是根据血细胞相对非导电的性质，悬浮在电解质溶液中的大小不等的血细胞（或类似颗粒）在通过计数小孔时引起电阻的变化，从而间接区分出细胞群^[9]。因此对异常的标本如小红细胞、红细胞碎片或大血小板XN-1000无法正确区分，该病人检测结果仪器提示：红细胞直方图异常、红细胞大小不均、小红细胞贫血、贫血、红细胞增加,可能有红细胞碎片、血小板直方图异常。后使用RET通道复查标本，血小板回复正常，与手工血小板计数和涂片结果相符。ＲＥＴ通道包含PLT-O通道，采用半导体激光流式细胞术，通过荧光染色激光照射进行检测，当中核酸荧光染色法通过对血小板中DNA 与RNA 的染色，继而采用半导体激光进行检测，PLT‐O 能减少小红细胞和红细胞碎片干扰，准确表达PLT^[10]。在XN-1000仪器在“实验室可见”项目里提供了一些科研参数。直接使用RET通道时，PLT-I和PLT-O同时可见，方便检测者判断患者的血液标本是否恢复正常，减少试剂不必要的损耗。MicroR%对小细胞性贫血具有诊断提示意义。小细胞性贫血可见IDA 、铁粒幼细胞贫血、溶血性疾病中的地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症以及慢性病性贫血。本仪器设置MCV <70 f L 时, 仪器识别为小红细胞。在仪器红细胞分析系统的鞘流电阻抗通道里计数的所有红细胞个数中, 小红细胞所占的百分数, 仪器计算为MicroR% ^[11]。可尝试结合MCV和MacroR%大型红细胞比率联合应用观察红细胞形态变化，小红细胞或红细胞碎片是否减少。在本案例观察到，MCV与MicroR%为反比关系，MCV越小MicroR%越高。MCV与MacroR%为正比关系，随着MCV增大，MacroR%百分比也上升。涂片镜检发现裂细胞减少。将科研参数结合直方图和仪器提示，全面评价结果的可靠性，在节约成本的同时也可得到准确的结果。

    本文仅限于本案例， 统计数量有限。要明确高原环境对贫血患者血细胞的破坏有待进一步验证。

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