早期内镜干预治疗老年人急性重症胆源性胰腺炎的疗效观察

山东省单县中心医院消化科   孟环  赵洪波  邮编274300

摘要:目的 探讨早期内镜治疗老年重症急性胆源性胰腺炎 (SABP)患者的疗效。 方法 回顾性分析我院 2016年 6月至 2018年 12月收治的 76例老年 SABP患者的临床资料, 根据不同的手术方法, 分

为传统手术治疗组和早期内镜治疗组, 比较 2组患者的临床疗效。 结果 与传统治疗组相比, 早期内镜治疗组的体温恢复正常时间、腹痛消失时间、白细胞计数及淀粉酶恢复正常时间、手术时间、术后进

食时间、住院时间均明显缩短(P<0.05), 术后复发率、病死率、并发症发生率均明显下降 (P<0.05)。结论 早期内镜治疗具有微创、有效、安全、疗效确切, 应大力推广, 是老年 ABP较好的治疗方案。

关键词: 老年;急性胆源性胰腺炎;内镜治疗

Abstract:ObjectiveTodiscussearlyendoscopictreatmenttotheagedpatientswithsevereacutegallstonepancreatitis(SABP).MethodsToretrospectivlyanalyze76clinicaldataoftheagedSABPpatientsfromJune2016toDesmber2018inourhospital,accordingtodifferentsurgicalmethods,patientsweredividedintothetraditionalsurgicaltreatmentgroupandtheearlyendoscopictherapygroup,thentocomparetheclinicalefficacyoftwogroups.{Results}Comparedwithconventionaltreatmentgroup,thebodytemperaturerecoverytime,abdominalpainduration,whitebloodcellcountandtimeofamylasereturnedtonormal,surgerytime,eatingtimeandhospitalstaytimeintheearlyendoscopictherapygroupweresignificantlyshorter(P<0.05)therecurrencerate,mortality,complicationrateweresignificantlydecreased(P<0.05).ConclusionEarlyendoscopictherapywaseffective,safe,shouldbewidelyspreaded,whichwasthebettertreatmenttooldABP.

Keywords:Aged;Acutebiliaryancreatitis;Endoscoictheray

老年重症急性胆源性胰腺炎(severeacutebiliaryancreatitis, SABP)合并症多 ,发病急 ,病情多变 ,治疗棘手, 手术与否及治疗方式的选择上仍存有争议 。近年来采用 “个体化治疗方案 ”,治愈率明显提高 ,但其病死率仍高达 20%[ 1]。现回顾分析我院近年来应用早期内镜治疗 40例老年 SABP患者的治疗效果 ,并与 36例传统手术治疗患者的效果进行比较 , 客观评价早期内镜治疗老年 SABP患者的临床价值 。本研究通过探讨早期内镜手术治疗老年急性胆源性胰腺炎的疗效及安全性，旨在为提高临床治疗效率提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年 6月至 2018年 12月收治年龄老年 >60岁的急性胰腺炎患者 76例。诊断标准参照中华医学会外科学分会胰腺学组重症急性胰腺炎诊治原则草案[ 2]。所有患者的急性生理功能和慢性健康状况 Ⅱ评分在 8分以上, Balthazar分级均在Ⅱ级以上 。根据治疗方法不同分为 2组:内镜组 40例 ,男 22例 ,女 18例 ,平均年龄为 (64.2 ±4.8)岁;其中30例既往有胆管疾病史, 合并胆囊结石 19例。对照组 36 例 , 男 19 例 , 女 17 例, 平 均 年 龄 为(65.3 ±4.7)岁 ;其中 26例既往有胆管疾病史, 合并胆囊结石 17例。两组临床表现 :内镜组局限性腹膜炎 35例 ,意识改变 12例 ,脓毒性休克 10 例, 体温 >38℃者 11 例, 白细胞计数 >15 ×109/L者 10例 ,黄疸 22例, 低氧血症者 6例。对照组体温 >38℃者 8例 , WBC计数 >15 ×109/L者 10例 ,黄疸 20例 ,低氧血症者 5例,局限性腹膜炎者 24例。合并症:内镜组合并冠心病 14例 ,高血压病 18例 , 糖尿病 12例, 慢性支气管炎 7 例, 慢性肺气肿 6例, 肝硬化 3例 ,肾

功能不全 9例 , 合并两种及两种以上者 10例 ;对照组合并冠心病 12例 ,高血压病 14例 、糖尿病 10例,慢性支气管炎 6 例, 慢性肺气肿 4例 , 肝硬化 2例,功能不全 6例 。合并两种及两种以上者 8例;2组研究对象在年龄 、性别 、病情及基础病变等方面差异无统计学意义 (P>0.05),具有均衡性 。

1.2 治疗方法 两组患者在入院后都立即给予液体复苏、禁食 、胃肠减压、抗感染 、维持水电解质及酸碱平衡等常规治疗。内镜组内镜操作均由有经验的专业医师进行 。内镜组所有患者均于入院 24 h内行内镜下逆行胰胆管造影检查 (endoscopicretrogradecannulationofthepancreatic, ERCP),依据 ERCP检查结果选择行内镜 乳头括约 肌切开术 (endoscopicsphincterotomy, EST), 网篮取石术和 (或)内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage, ENBD),若结石巨大或合并化脓性胆管炎者 ,取石困难, 可先给予急诊 ENBD,等待病情稳定之后 ,再进行 EST取石 ,取石失败时行开腹手术 。传统手术治疗组的患者于入院后 24 h内手术, 迅速建立 T管引流, 解除胆管梗阻。手术方法包括胆囊切除 、胆管探查取石 、胃造瘘和胰腺区域引流等。术中尽量取出胆管结石。治愈标准为症状、体征消失, 体温及血象等指标恢复正

常, 恢复低脂饮食后无不良反应 。

1.3观察指标  观察两组患者发热消失时间 、腹痛缓解时间 、胰腺炎相关的局部及全身并发症的发生率、病死率及住院时间、治疗后前3 d 的血、尿淀粉酶变化等 。对照组腹痛缓解时间、入院 24 h 后血 、尿淀粉酶的变化

2、统计学处理

采用 t 检验及 χ2 检验对数据进行分析 。

3结果

内镜组治疗的成功率为 95 %, 未发生与内镜操作有关的严重并发症, 术后胰腺炎并发症的发生率为14 %,无死亡病例。内镜组所有病例均行十二指肠乳头切开术, 其中 11 例同时行网篮取石或碎石网篮碎石后取石, 9 例完全取完结石 ,其他病例因结石较多或较大,若要 1 次取完结石则操作时间太长、危险性大, 故放弃 1 次性取完结石。所有病例均放置鼻胆管引流, 病情稳定后二期完成内镜取石 。1 例胰管结石, 用气囊导管成功取石;1 例为憩室内乳头,插管失败。对照组术后胰腺炎并发症的发生率为34 %,死亡 2 例 。腹痛缓时间和住院时间 :内镜组和对照组之间比较差异有统计学意义(P <0.01);两组术后第 1天血及尿淀粉酶之间比较差异无统计学意义(P >0.05);两组术后第 2 、3 天血及尿淀粉酶之间比较差异有统计学意义(P <0.05), 见表 1

    表1 两组各项临床指标对比

4、讨论

胆道结石或胆道微结石可造成十二指肠乳头痉挛、水肿、胰液排泌受阻，被认为是急性胰腺炎，特别是老年急性胆源性胰腺炎及复发性胰腺炎的重要病因。有研究表明，胆道梗阻的时间与胰腺局部和全身的病理改变成正比，尽早去除嵌顿结石，能防止胰腺进行性坏死，阻断胰腺炎的病理进程[3-4]。24 h内几乎所有的病变都是可逆的, 24 ～ 48 h可见部分出血、脂肪坏死 ,超过 48 h出现广泛出血坏死。田伏洲等[ 5] 认为 ,治疗越早,并发症发生率及病死率越低 ,早期清除结石 ,恢复胆流, 减少胆汁反流 , 可使病情迅速改善并可减少复发。因此，理论上，在急性胰腺炎发病早期，通过内镜早期治疗，及时解除胰胆管梗阻，降低胰管压力，防治胆道感染，是积极去除病因及预防复发的重要治疗手段。因此，对于老年急性胆源性胰腺炎患者大多学者均主张早期手术治疗，以解除胰胆管梗阻，减少胆汁反流，迅速缓解病情，减少ABP 并发症发生率和复发率，提高患者生存率。但老年 ABP 患者在早期手术后，由于疾病本身和手术的双重打击，易引发全身性炎症反应综合征和多器官功能不全综合征，创伤大、恢复慢，遇壶腹部嵌顿结石可能需行括约肌切开成形术，增加肠瘘的发生率。因此 , 老年SABP的治疗应注意以下几点 :①不失时机地尽早进行有效的胆管引流, 解除胆管梗阻 。 ②急性期治疗方式应力求创伤小、时间短。 ③及早做好各器官的功能支持。 ④积极治疗并存的疾病[ 6]。1989 年，SHERMAN 等经过大量的临床研究，确定了 ERCP 对胰腺疾病的治疗价值，内镜介入治疗逐渐成为 ABP 的一线治疗方法。该治疗具有快速、微创、恢复快、可多次操作等优点, 从而减少并发症, 降低死亡率 。急诊 E R C P + E S T 或 EN B D可清除胆 道结石,恢复胆道引 流，,减 少胆汁胰腺反流, 使 B A S P 病情迅 速改善并减少复发。本组内镜治疗 老年人B A S P 结果表明: 与手术相 比, 其手术时间、总住院时间及体温、腹痛和腹部压痛恢复正常时间均明显缩短,自细胞和血清淀粉酶恢复正常时间同样较手术组快, 说明内镜治疗老年人 B ASP 明显优于手术治疗, 且内镜治疗无须麻醉和开腹,对机体生理干扰小,对患者耐受要求低, 具有微创快速、引流效果好、 操作时间短、 恢复快等优 点。早期 内镜介入治疗组 效果明显优于对照组, 降低死亡率 及 胰腺炎复发率, 缩短住院时间, 且内镜组腹痛缓解天数及平均住院天 数明显短于对照组, 均说明早期内镜治 疗具有 安全有效等优势。此外内镜治疗可分期分步序贯 进行, 降低风险,减少手术并发症及病死率, 对老年人 B A S P 采用 内镜技术分期分步治疗, 可 以将手术风 险分散到每一步, 把手术风险降低到最小。经过 E N B D 治疗的老年 B A S P 患者,绝大多数仍可通过内镜技术解决残余结石的再治疗问题。随着内镜技术的不断发展与提高,B A S P 已不再是内镜治疗的禁忌证。老年人 B A S P 病情凶险, 病死率高, 内镜治疗 以微创达到满意的外科引流效果,安全可 靠, 能有效地降低胆 胰管压力, 缓解 胰腺病变,达到治疗目的。 我们的体会是老年人一旦确诊为B A S P,应早期急诊内镜治疗, 以免延误病情。 一 旦 出现多脏器功能衰竭等严重 并发症, 则失去内镜治疗的机会,预后 凶 险。总之, 对于老年人 B A S P, 成功的内镜治疗,不仅可取代急诊开腹手术引流, 而且可分散风险, 确实降低手术并发症与病死率, 提高治愈率。由此可见 , 内镜治疗能够达到早期 、有效、微创 、迅速地解除梗阻, 引流减压的目的 ,从而将手术风险减小到最低, 完全可以取代常规的开腹手术治疗, 尤其对于老年 SABP患者 ,早期内镜治疗有其独特的优越性。

参考文献：

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