多部门联合运用FOCUS-PDCA降低住院患者护理给药差错发生率

黄饶英  张桂兰  蔡金英  陈海宾  于晓凌

[摘要]  目的  降低我院住院患者给药差错的发生率。方法  运用FOCUS-PDCA (Find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act)循环管理对我院2017年上半年上报的住院患者护理给药差错不良事件分析和持续质量改进，与改善后(2018上半年)的给药差错不良事件进行对比,评价管理效果。  结果  成立跨部门、跨专业的质量改进（CQI）小组运用FOCUS-PDCA进行住院患者护理给药质量持续改进，全院给药差错事件由改善前的0.11‰(17/154545)下降至改善后的0.045(7/156295),不合理类型中口服给药、肌注给药、静脉注射、雾化吸入给药和漏皮试差错发生率降为0。 结论  采用FOCUS-PDCA循环管理可降低给药差错发生率。

[关键词] 多部门；联合；FOCUS-PDCA;降低；给药差错

前言

“确保用药安全”是中国医师协会提出的2017、2018年患者安全目标之一。在美国，医疗错误居患者死亡第五位，其中给药差错（Medication Errors）最常见^[1]。在药物给到患者之前，需要正确地完成四个阶段-处方、转录、分配和管理。这些阶段涉及医生、药剂师和护士。为病人提供正确的药物是合格护士的基本且极其重要的要求，但是随着药物输送的复杂性（如口服、皮下、肌注、静脉及镇痛等方式的不断创新）及技术的进步，这个任务变得越来越复杂和困难^[2]。由于护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者，因此责任更为重大。

FOCUS-PDCA（Find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act）循环是美国医院组织于20世纪90年代创造的一项持续质量改进的管理模式^[3]。本次研究比较我院采用FOCUS-PDCA循环管理实施前、后给药差错的发生率，探讨 FOCUS-PDCA循环管理用于护理药物管理中的效果。

1.资料与方法

1.1 资料来源

收集我院2017年上半年（改善前）154545例药物输出的17例给药差错，2018年上半年（改善后）156295例药物输出的7例给药差错，造成给药差错的类型进行审核，比较改善前、后给药差错发生率及类型。

1.2 FOCUS-PDCA循环管理方法

FOCUS-PDCA循环管理方法是描述改进过程的基本组件的缩写词。

步骤包括：

1.2.1 寻找（Find a process to improve）：时间2017年8月第1-2周，统计2017年度上半年科室上报护理给药差错事件17例，发生率为0.11‰，比对2016.01-12月全年共发生护理给药差错事件17例，其中2016年上半年发生9例，发生率为0.06‰，同比2017年上半年较2016年上半年护理给药差错发生率上升约83%。

1.2.2 组织（Organize an effort to work on improvement）：时间2017年8月第3周，成立以护理部主任、副主任为小组负责人，护理部、医务部、药学部、信息网络部、住院药房、护理安全质控小组组成跨专业、跨部门的质量改进（CQI）小组，共同推进本项目的实施。

1.2.3 阐明（Clarify current knowledge of the process）：时间2017年8月第3-4周，审核给药差错病例，明确不合理类型如下：静脉输液6例占35%，口服给药3例占18%，皮内注射3例占18%，雾化给药2例12%，皮下注射2例12%，肌肉注射2例12%，静脉注射1例占6%，见表1。

1.2.4 理解（Understand process variation and capability）：时间2017年8月第5周-9月第1周，对给药差异的原因进行分析、总结归纳：

按差错性质分析结果见表2；按给药错误人员能级分布结果见表3；按发生时间分布，班内8例，午间4例，夜间5例。总结归纳后认为相关原因有：部分科室缺注射剂配伍变化及临床应用检索表、护士对需皮试药品不了解、术前皮试临时医嘱单提前打印、临时整装药发药单不统一、静脉注射流程不合理。

1.2.5 选择（Select a strategy for continued improvement）：时间2017年9月第1周，选择改进方案，如全院科室补齐注射剂配伍变化及临床应用检索表、信息系统予弹框提示“需皮试”，下夜护士对皮试临时医嘱单（术前）进行核对等。

1.2.6 计划（Plan）：时间2017年8月第1周-9月第1周，由于给药差错率目前尚无统一数据，截止目前文献报道0.3‰^[4]-0.76‰^[5]，本院2017年度上半年为0.11‰，优于上述指标。所以笔者以2016年给药差错率0.08‰为参考，作为我院下半年的目标值。计划于 2017年12月完成改善措施后，收集2018年上半年数据作为改善后结果，与2017年上半年进行对比。

1.2.7 实施（Do）：时间2017年9月第2周-11月第3周，质量改进（CQI）小组根据上述内容确定以下改善措施：（1）全院科室补齐注射剂配伍变化及临床应用检索表，方便护士配制试剂核对；（2）规范静脉注射及留置针冲封管液标识；（3）改进医嘱系统，需皮试药物在医生开医嘱时予弹框提示“需皮试”进行，以强制弹框，不点击选择无法进行发送；（4）加强培训，完善医嘱、给药查对流程、制定给药安全查检表，下夜护士对皮试临时医嘱单（术前）进行核对；（5）科室建立常用药物手册便于护士学习和查阅。

1.2.8 检查（Check）：时间2017年11月第4周-12月第2周，上述措施实施后，质量改进（CQI）小组收集改善后给药差错不良事件进行分析， 2018年度上半年给药差错发生7例，发生率0.045‰，按差错性质分析见表2；按给药错误人员能级分析见表3；按发生时间分布，班内2例，午间2例，夜间3例。

1.2.9 执行（Act）：时间2017年12月第3周-第4周，以上措施制度和流程标准化后继续全院进行推广。

2.结果

2.1 改善前、后给药差错发生率

采取相应改善措施后，给药差错发生率由改善前的0.11‰下降到改善后的0.045‰，下降59.1％（P＝0.000），差异具有统计学意义。

2.2 改善前、后给药差错类型

改善前、后的给药差错类型见表1。

表1 改善前、后给药差错类型分析

由表1可见，改善后的给药差错类型中口服给药、肌注给药、雾化吸入给药、漏皮试、静脉注射发生率均降为0。

2.3改善前、后给药差错性质

改善前、后的给药差错性质分析见表2。

表2 改善前、后给药差错性质分析

时间错误              2             11.8             0              0

    漏皮试                1             5.9               0              0

医嘱错误              1             5.9              1             14.3

合计             17             100              7             100            

2.4 改善前、后给药差错人员能级

改善前、后的给药差错人员分析见表3。

表3 改善前、后给药差错人员能级分析

注：N0：未独立上岗新护士；N1：护士；N2：护师；N3：主管护师。

由表3可见，改善后的N1级、N0级发生差错百分比从改善前53%下降为14.4%。

3. 讨论

给药差错是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的差异，包括给患者提供错误的药物、错误的剂量、错误的剂型、错误的给药途径或错误的用药时间等，是可以避免的护理不良事件。给药差错已成为全球性的问题，在护理差错中占较大的比例，国内报道达42％-75％^[6-7]。

3.1 护理给药差错原因分析

3.1.1 护士素质的影响

护士的护理经验及专业知识的背景会对给药差错产生影响。护士缺少临床经验会使给药差错发生率增加。护士受教育程度越高，或者接受药学教育程度越高，给药差错发生率也会越低。同时护士在相应专科的专科知识掌握程度越高，发生严重给药差错的概率也越低^[8]。所以，护士临床经验的积累对于减少给药差错是有益的。我院2017年度上半年护理给药差错中，主要集中于N1级护士，也体现了这一方面的不足。在进行FCOUS—PDCA循环管理后，护理人员给药差错较前减少，其中N1级护士减少最为突出。

3.1.2 给药途径的影响

在传统给药途径中，药物输送路线一度局限于口服(p.o.)、皮下(Hypo)、肌内(i.m.)和静脉(i.v.)。随着技术的发展及现代医疗的进步，现在还包括患者控制的镇痛、中心静脉压力线、皮下植入的A端口线、动脉线(A-line)等其它多种方式，也是可能造成护理给药差错的重要原因^[9]。研究表明随着给药途径的日趋复杂，所造成的护理给药差错也不断上升，尤其是在标注不清的情况下，更易造成护理给药差错。我院给药差错所涉及途径有7种之多，包括静脉输液、口服给药、肌注给药、雾化吸入给药、漏皮试、静脉注射，也体现了给药的复杂程度。

3.1.3 护士工作环境及流程对给药差错的影响

护士工作环境及流程涉及多个方面如：工作团队、医护沟通、工作流程及排班制度。相关研究表明，工作流程在其中起重要作用。临床护理中，由于来自患者的突然要求或其他突发情况，需要护士不得不暂时终止正在进行的护理操作的情形时有发生。同时， 在很多情况下即使护理操作未被终止，但由于来自患者、医生、同事的不同呼叫也会使护士此时出现注意力的分散。 而研究显示，护理过程中被打断或分散注意力次数越多，给药差错发生率越高，尤其是对静脉给药过程中。由此，临床护理中努力保持护理的连贯性，尽量避免护理过程被中断能够减少给药差错的发生^[10]。

3.2 对护理给药差错的干预及其效果

3.2.1给药差错数量减少

我院给药差错在改善前为0.11‰，造成此不合理现象的主要原因是缺注射剂配伍变化及临床应用检索表、护士对需皮试药品不了解、术前皮试临时医嘱单未提前打印、临时整装药发药单不统一、核对未落实、静脉注射流程不合理等情况。我院通过组织护理部新增制定护理给药具体操作流程，联系信息科对医嘱信息系统进行相关整合，并规范静脉注射及留置针冲封管液标识。我院改善后给药差错发生率仅占到0.045‰，下降59％。

3.2.2 加强培训，促进低年资护士进一步成长

在2017年度护理给药差错中，N1级护理人员所占比重为50%以上。归纳原因主要与培训不足、流程认知不足相关。通过1期2次的护理给药培训后，2018年度给药差错N1级护理人员数量及比率较前明显减少，所占比例为14.4%，较改善前53%下降 72.8 %。

3.2.3 推进护理信息化建设，使用PDA身份识别，实现给药闭环管理

2018年上半年7例护理给药差错，给药对象错误3例所占比重为42.8%。分析原因主要是护士未采用正确的身份识别方法。我院加快了护理信息化建设，下半年全院临床科室均使用PDA，护士在给药、操作等处置时，使用口头查对和PDA扫描患者腕带身份识别两种方法，给药流程实现了闭环管理。我院2018年7月-11月共发生3例护理给药差错，给药对象错误发生率为0。

3.3效果

我院运用FOCUS-PDCA管理循环，建立跨部门、跨专业的质量改进（CQI）小组，对护理给药差错不良事件详细分析数据的构成，运用管理方法中的各个环节，通过寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查及执行多个步骤的实施，达到了打通部门间的壁垒，优化质量管理目的。本次研究中，实施后护理给药差错发生率显著低于实施前，说明FOCUS-PDCA循环管理有助于降低护理给药差错发生率，确保患者用药安全，提高护理服务质量。

参考文献：

〔1〕 Anderson D J , Webster C S . A systems approach to the reduction of medication error on the hospital ward[J]. Journal of Advanced Nursing, 2001, 35(1):8.

〔2〕 Fu‐In Tang, Shuh‐Jen Sheu, Yu S , et al. Nurses relate the contributing factors involved in medication errors[J]. Journal of Clinical Nursing, 2007, 16(3):11.

〔3〕 Maraiki F , Farooq F , Ahmed M . Eliminating the use of intravenous glass bottles using a FOCUS-PDCA model and providing a practical stability reference guide[J]. International Journal of Pharmacy Practice, 2016, 24(4):271-282.

〔4〕 黄燕, 刘罡, 陈帆,等.运用质量管理工具分析护理不良事件  降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920.

〔5〕陈素平, 吴旭丽, 王雪琴,等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27

〔6〕 冯下芝,梁葵,林光惠,等. 26起护理差错原因分析及对策[J]. 护理研究.2008, 22(12):3269-3269.

〔7〕 蒋华,刘义兰,刘涛,等.护士上报给药差错的障碍与对策[J]. 中华护理杂志. 2009, 44(4):315-317.

〔8〕 宋艳玲,邹晓清,赖兰萍.护理风险管理中给药差错的原因分析与防范措施[J]. 中华现代护理杂志, 2005, 11(11):876-877.

〔9〕 郑红莉,戴志清.不同给药途径的护理[J]. 华北理工大学学报(医学版). 2007, 9(2).

〔10〕 徐静,周翔.护理风险管理中给药差错的影响因素[J]. 中国医刊.2016, 51(4):31-33.