术后麻痹性肠梗阻的发病机理及常见防治措施

于林枫（哈尔滨医科大学附属第一临床医学院 黑龙江 哈尔滨 150000）

摘要：术后麻痹性肠梗阻是一个重要的临床问题,而且发病机制极其复杂，各种因素相互作用使肠管扩张、蠕动消失，不能将肠内容物向前推进。虽然外科手术技术及围手术期管理现已取得巨大进步，但仍然没有措施能够预防和治疗术后麻痹性肠梗阻的发生，给患者及医务人员带来了巨大困扰。本综述意在通过对术后麻痹性肠梗阻的发病机理及常见防治措施的整理与总结，为临床治疗提供一些指导和帮助。

关键词：术后麻痹性肠梗阻  发病机理  防治措施

Abstract:Postoperative paralytic ileus is an important clinical problem, and the pathogenesis is extremely complicated. The interaction of various factors causes the intestinal tube to expand and the peristalsis to disappear, as a result,the intestinal contents cannot be advanced.Although surgical techniques and perioperative management have made great progress, there are still no measures to prevent and treat postoperative paralytic ileus, which has caused great problems for patients and medical staff.This review is intended to provide some guidance and assistance for clinical treatment by arranging and summarizing the pathogenesis of postoperative paralytic ileus and common prevention and treatment measures.

Keywords:Postoperative paralytic ileus,Pathogenesis, Prevention and treatment

术后肠梗阻是指手术后2~3天内自行缓解的肠内容物通过延迟缓,临床表现为无排气排便、腹胀、疼痛等。如果这种情况持续时间较长(手术后三天以上)，通常称为术后麻痹性肠梗阻或病理性肠梗阻[1]。最近将术后肠梗阻定义为从手术到能够口服摄入营养并且排气或排便的时间，而且必须与并发症（如肠瘘，腹膜炎或腹腔脓肿等）引起的继发性肠梗阻相鉴别[2]。因此，将术后肠梗阻称为原发性肠梗阻更准确，因为这可能是手术创伤引起的必然反应。在术后恢复期，胃、小肠功能通常需要24h至48h自行恢复，结肠则需要72h[3]。

另外，如何确定术后肠梗阻恢复的标志是有争议的。肠鸣音的恢复为其标志之一，由于需要医生频繁对患者进行听诊，因此结果存在一定的主观性，并不客观，而且可能仅是小肠功能恢复蠕动后引起的，但此时结肠功能尚未得到缓解[4]。术后肛门排气也被大多数人认可，但是它需要病人有清醒的意识，并在肛门排气的时候有一定的感觉，能够向医生准确的反馈与表达信息，因此并不适用于急重症并存在意识障碍的患者。此外，对于排气与胃肠功能恢复之间是否存在一致性也有一些争议。排便在众多标志中是最可靠的，但也只能代表远端肠道的排空，而不是全胃肠道功能的恢复[5]。因此，如何简单有效的判断术后患者全胃肠功能的恢复，也是亟需解决的问题之一。

术后肠梗阻恢复时间的延长除了给病人带来痛苦外，也会导致较高的医疗费用，其中主要原因是住院时间延长[6]。因此深入了解导致术后肠梗阻发病机理，以制定有效的、综合的治疗策略，加快术后肠梗阻的恢复。

胃肠运动正常生理

正常的胃肠道运动是由于胃肠神经系统、中枢神经系统、各种激素及影响平滑肌活动的局部因素之间的相互作用而产生，并取决于胃肠道处于禁食状态还是进食状态。在禁食状态，移行运动复合体(MMC)支配胃肠道的收缩模式，其中涉及四个阶段。第一阶段无肌肉收缩，仅存在平滑肌膜电位振荡；第二阶段出现间歇性平滑肌收缩；在第三阶段，平滑肌收缩逐渐增加到慢波所允许的最大收缩频率(胃收缩3次/分钟，十二指肠收缩11次/分钟)；第四阶段平滑肌停止收缩[7]。而在进食后，MMC中断，则是由一种由持续不规则收缩活动组成的模式所取代。

发病机理

在胃肠道中，正常的基础电活动在手术后会受到损害。此外，如果患者术后不进食，移行运动复合体（MMC）活动被认为是“唯一的胃肠收缩动力”[4]。因此，术后禁食水状态的患者仅有极小的胃肠蠕动，但正常电活动的恢复与术后肠梗阻的病程并不一致。三种主要机制被认为是导致术后肠梗阻的原因：交感神经抑制反射、胃肠道炎症反应和麻醉与镇痛。

神经系统的作用

在胃肠道运动调节中，交感与副交感神经、自主神经系统的兴奋性与抑制性之间存在着平衡。副交感神经刺激增加胃肠动力，而交感神经刺激则抑制胃肠动力。交感神经主要是抑制位于肌间的兴奋性神经纤维丛释放乙酰胆碱[8]。腹部手术中对胃肠道的处理会激活抑制性神经反射，而在非腹部手术中，这种抑制性明显减弱，胃肠道储备的儿茶酚胺也比腹部手术消耗的少，这一点已在动物实验研究中得以证实[9]。然而，进行交感神经阻滞并不能成功地逆转腹部手术对胃肠运动的抑制作用。另外，迷走神经及胆碱能途径也可以控制多种炎性细胞因子的产生，这可以作为治疗术后肠梗阻的靶点[10]，也可用于炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎)和类风湿性关节炎等炎症性肠病的治疗。

炎症及炎性因子

手术持续的刺激，尤其是腹部手术的胃肠处理过程中可激活胃肠道肌层包括巨噬细胞在内的固有免疫细胞，触发炎性细胞因子和趋化因子的释放，以及内皮细胞粘附分子的增加，从而导致循环白细胞（主要是中性粒细胞和单核细胞）侵入胃肠道平滑肌，持续影响术后24小时的胃肠道运动恢复[11]。浸润的单核细胞和巨噬细胞可产生一氧化氮和前列腺素[12]。一氧化氮(NO)是胃肠道主要的抑制性非肾上腺素能非胆碱能神经递质。它被认为是通过肠内NO合成酶的组成形式发挥作用的。实验研究将大鼠随机分配进行皮肤切口、仅剖腹或剖腹手术摘除盲肠和小肠，并单独或者联合给予肾上腺素能阻滞剂、一氧化氮合酶抑制剂。单独给予肾上腺素能阻滞剂可显著增加经皮切口大鼠的胃肠运动，完全恢复单纯剖腹手术所致的胃肠道麻痹，但是对剖腹手术摘除盲肠和小肠的抑制作用仅有部分恢复效果；单独一氧化氮合酶抑制剂也是对剖腹手术摘除盲肠和小肠的抑制作用仅有部分恢复效果，但对仅行皮肤切口与仅剖腹大鼠的胃肠道无明显作用[13]。

剖腹手术和肠道操作后，体内巨噬细胞及以及肠神经元的亚群体中可诱导环氧合酶2(COX-2)信使RNA和蛋白表达[14]。COX-2表达的增加导致腹腔和体循环中前列腺素水平升高，使胃肠道肌力下降。但这种效应可以通过使用COX-2抑制剂来逆转[15]。另外，降钙素基因相关肽(CGRP)也存在于胃肠道内脏传入神经元中，能延缓大鼠胃排空和胃肠动力。腹部手术可能刺激这些神经元释放CGRP，从而抑制肠道运动。应用CGRP受体拮抗剂或抗CGRP单克隆抗体可部分预防大鼠术后胃肠梗阻[16]。

麻醉与镇痛

几乎所有类型的麻醉剂都对胃肠道运动有影响，阿托品、氟烷和安氟醚均能延缓胃排空。最值得注意的是，大肠组织缺乏细胞间隙连接，这使结肠更容易受到麻醉剂的抑制作用，并且麻醉后的患者可观察到胃排空延迟[17]。

从理论上讲，局部麻醉药可阻断传入和传出抑制反射，增加内脏血流量，并具有减轻炎症作用。硬膜外麻醉药可以阻断由外科手术引起的内分泌代谢应激反应，从而抑制在此过程中释放的激素的活性[18]，尤其能够减少迷走神经传出活动的抑制，减少生长抑素及促肾上腺皮质激素释放因子，增加乙酰胆碱刺激胃内ghrelin释放[19]。

目前对术后疼痛产生因素的认识有所提高，其中最主要的原因是炎症、组织和神经损伤以及中枢敏化[20]。阿片类药物作为术后镇痛药物的中流砥柱，其对胃肠运动有明显的抑制作用。它最初对胃肠道运动的影响是通过激活MMC第三期来刺激的，继而这种刺激将激活MMC第四期，这是胃肠转运减慢的原因。而且，使用阿片受体拮抗剂治疗后，并不能逆转其抑制作用[4]。

防治

目前的治疗策略包括术后早期进食以及避免使用鼻饲管进食、早期行走、液体限制、围手术期麻醉和镇痛管理等减少术后肠梗阻的方法已经被提出，但没有一种方法能完全预防术后肠梗阻的发生[21]。与开放手术相比，腹腔镜手术提供了减少组织损伤的理论优势。组织创伤的减少可能促进术后肠功能的恢复[22]。新斯的明是一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，用其针刺足三里可通过迷走神经途径改善胃肠道蠕动，恢复肠道扩张引起的慢波受损，既能减少单纯肌肉注射新斯的明的并发症，还可以加强单纯针刺足三里的作用[23]。一些系统的回顾和Meta分析表明，咀嚼口香糖能显著改善术后的肠功能，并且有一些指南推荐它预防术后肠梗阻[24]。其他药物干预包括缓泻剂、红霉素、纳洛酮、β受体阻滞剂、甲氧氯普胺和中草药等，也能取得一定的疗效[25]。

总结：综上所述，引起术后麻痹性肠梗阻的因素并不是相互独立的，而是错综复杂。手术过程中，尤其对胃肠道的操作引起的炎症刺激、麻醉剂与镇痛药物对胃肠道神经系统的影响，导致肠麻痹，肠内容物通过减慢，进而引起胃肠道肿胀，影响局部循环，反而进一步延缓局部炎症的消退及胃肠道麻醉剂和镇痛药物的正常转运代谢。因此，针对其发病机制，手术尽量采取微创方式（如腹腔镜）减少对胃肠道的刺激，减少手术及麻醉时间，术后采用多模式镇痛，减少阿片类镇痛药物用量，早期进食、早期行走，新斯的明针刺足三里兴奋迷走神经，其他缓泻药、红霉素、甲氧氯普胺及种草药物等。目前对术后麻痹性肠梗阻病因及影响因素的认识已经取得了巨大进展，但仍有许多临床防治措施需要进一步研究。

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