二者结合，但是这些治疗方法未取得较好的疗效，仍缺乏有效手段^[4]。中医药治疗胰腺癌是我国特有的治疗方法，中医学注重整体观念，辨证论治，采用辨病与辩证相结合的方法，帮助胰腺癌患者在治疗上获得了显著地成效。

    马科教授系宁夏医科大学硕士研究生导师，主任医师，毕业于上海中医药大学，长期从事中医药抗肿瘤临床和研究工作，对胰腺癌治疗有自己独特的见解，本人有幸侍诊，遂将吾师运用扶正祛邪法治疗胰腺癌的经验总结如下。

1. 病因病机

       古代医籍中并无胰腺癌这一病名，根据其腹部疼痛、纳差、泄泻、黄疸等临床表现，可以将胰腺癌归结为中医“腹痛”、“伏梁”、“黄疸”等范畴。胰腺癌病因主要包括素体虚弱、情志失调、饮食不节、嗜食恣甘肥腻辛辣之品等。正气亏虚，邪毒侵犯肝脾为其主要病机。由此可见本病病位主要在肝、脾。正如《医宗必读》言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”导师认为恶性肿瘤是一种本虚标实的疾病，胰腺癌发病因情志不遂致肝气不舒，气机阻滞，血瘀成毒，积毒引发癌肿损胰；饮食不节，嗜食肥甘，痰湿蕴脾，久而湿热化肿块阻胰。根据胰腺癌发病机理导师在治疗中认为在本病发病初期阶段以祛除癌毒为关键，后期以顾护肝脾为主。

2. 辨证论治

2.1初期以攻邪为主

2.1.1 清热利湿，解毒退黄

清利湿热，解毒退黄法主要用于胰腺癌湿热毒聚证。湿热毒聚肝胆脾胃，肝失疏泄，脾失运化，故此证型患者临床多表现为腹部疼痛，身目发黄，心烦易怒，口干口苦，脘痞腹胀，纳差，小便黄，大便干结。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。针对此类病机，导师临床治用茵陈蒿汤加减。茵陈蒿汤源自《伤寒论》，其方药组成包括茵陈、栀子、大黄；具有清热、利湿、退黄等功效。导师根据多年临证经验，通过辨证论治，对原方进行了加减运用，药用茵陈、栀子、大黄、金钱草、土茯苓、白花蛇舌草、半边莲、厚朴、莪术。方中茵陈清利湿热，利胆退黄，为治黄疸之要药；栀子清热利湿，用治湿热蕴结肝胆所致的黄疸；大黄清泻湿热，治疗湿热黄疸；三药常配伍为茵陈蒿汤使用，以增强其利湿退黄作用。金钱草清肝胆湿热、利胆退黄，为治湿热黄疸之良品。土茯苓、白花蛇舌草、半边莲合用以奏清热解毒之功效。厚朴燥湿、行气，为消除湿滞痞满之要药，用治湿阻脾胃之不思饮食，脘痞腹胀。莪术擅逐瘀行气止痛。

2.1.2理气活血，消瘀止痛

   理气活血，消瘀止痛用于治疗胰腺癌气血瘀滞证。气血于上腹部瘀结，故此型患者临床常表现为上腹部疼痛，痛无休止，痛处固定，拒按，腹中痞块，脘腹胀满，恶心呕吐，纳差，面色晦暗，形体消瘦。舌质青紫，边有瘀斑，苔薄，脉弦细或涩。临床上导师针对此类病机常用膈下逐瘀汤方加减。膈下逐瘀汤出自《医林改错》。原方有活血祛瘀，行气止痛之功效。导师根据病机分析，辩证施治，将原方化裁药用延胡索、乌药、五灵脂、丹参、香附、白芍、桃仁、红花、枳壳、甘草、藤梨根、八月札。方中延胡索、丹参、五灵脂相配伍起活血行气止痛作用； 香附疏肝理气，白芍柔肝止痛，使肝气条达故疼痛减轻；桃仁、红花奏活血祛瘀止痛之效；枳壳、甘草 行气缓急止痛；藤梨根、八月札为治消化道恶性肿瘤之要药。

2.2后期重视扶正

2.2.1健脾理气，抗瘤止痛

健脾理气，抗瘤止痛用于治疗胰腺癌脾虚气滞证。脾虚则运化水湿功能减弱，故湿阻中焦，患者表现为面浮色白，纳呆，消瘦，便溏，恶风自汗，口干不多饮，气行不畅阻于中焦，患者常表现为上腹部不适或疼痛按之舒适。舌质淡，苔薄或薄腻，脉细或细涩。针对此型病机，导师临床上常运用香砂六君子汤加减治疗。香砂六君子汤原方有益气化痰，行气温中之功效。导师在原方基础上进行化裁，临床常药用党参、茯苓、白术、木香、砂仁、柴胡、陈皮、法半夏、薏苡仁、八月札等。方中党参甘平，补益脾胃之气；白术甘温而兼苦燥之性，甘温补气，苦燥健脾，与党参相协，益气健脾之力益著；茯苓甘淡，健脾渗湿，与白术相伍，前者补中健脾，守而不走，后者渗湿助运，走而不守，二者相辅相成，健脾助运相得益彰；木香行气调中，与陈皮、党参、白术等相配伍用治脾虚气滞，脘腹胀满，食少便溏；砂仁辛温，化湿开胃，温脾止泻，用于湿阻中焦，脾胃气滞证，证兼脾气虚弱者，与木香、党参、白术等使用疗效显著；配伍柴胡以行气止痛；陈皮理气健脾燥湿，有行气止痛、健脾和中之功；法半夏、薏苡仁长于燥湿；八月札为抗癌常用药故配伍使用。

2.2.2益气养血，活血散结止痛

益气养血，活血散结用于胰腺癌后期气血两亏证。气血两亏证一般出现在患者经过放、化疗后。放、化疗可祛邪但亦可伤及人体正气，其中放疗过程中热毒邪气伤精耗液，化疗伤其脾胃正气，气血运行不畅，故此型患者临床症见上腹隐痛，腹胀，纳差，消瘦，面色苍白，倦怠乏力，爪甲色淡。舌质淡，或有瘀点，瘀斑，苔薄白，脉沉细。导师通过辨证论治，临床上治以十全大补汤加减。药用黄芪、党参、当归、熟地、茯苓、白芍、赤芍、川芎、延胡索、鸡血藤、蚤休、炒白术、炮山甲、炙鳖甲。方中黄芪甘温，配党参、当归以补气而托毒外出；茯苓、炒白术，健脾补气；赤芍苦微寒，祛瘀止痛；熟地、白芍、均用以补血；川芎、延胡索活血、行气、止痛；炮山甲、炙鳖甲软坚散结。

3. 病案举隅

杨某，男，65岁，农民，2018年4月2日初诊，诊断为胰腺癌1月余来诊。患者前来就诊主诉系上腹部胀痛2月，确诊胰腺癌1月余。患者诉2月前无明显诱因出现上腹部疼痛、呈胀痛，不欲饮食，无恶心、呕吐，左侧胁肋部胀痛，休息后未见明显缓解，遂就诊于当地某医院行上腹部增强CT示：胰腺体部低密度灶，考虑胰腺癌可能，病变与脾血管分解不清；诊断为“胰腺恶性肿瘤”。既往有“冠心病”病史，口服“阿司匹林”等药控制，现无心慌、心悸等症状。患者在行放化疗同时为求进一步治疗，遂就诊于我院门诊。刻下症见：神清，精神差，上腹部胀痛，不欲饮食，自觉胁肋部胀痛，休息后未见明显好转，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、腹泻等症状，食纳差，夜寐差，小便可，大便4日未解。舌红，苔厚腻，脉细数。体重较前减轻约6kg。导师根据患者症状辨证论治，认为此属中医“积聚”范畴，“脾病，当脐有动气，按之牢若痛，动气筑筑然坚牢如有积而硬，若似痛也，甚则亦大痛，有是则脾虚病也”故见上腹痛和肿块。气化不利，脾湿困郁，郁久化热，湿热蕴结，《医门法律》记载“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根……”故气阴亏虚，痰湿瘀阻，则见上腹部胀痛，左侧胁肋部疼痛。舌质红，苔厚腻，脉细数；四诊合参，病位胰腺，涉及脾肝肾，辨证为“气阴亏虚、痰湿瘀阻”证，治宜通瘀化痰，补气养阴。方药如下：柴胡10g，枳实10g，生白芍10g，黄连6g，败酱草20g，夏枯草15g，丹参20g，干姜6g，草豆蔻10g，重楼15g，木香10g，生大黄6g，延胡索10g，川楝子20g，黄芩10g，醋乳香6g，蒲公英15g，半枝莲15g，虎杖15g，川芎6g，炙没药6g，甘草6g，香附6g，白花蛇舌草15g。共7剂，水煎服，分两次于餐后温服。嘱患者注意休息、合理饮食、调畅情志、积极配合遣方用药，争取早日去除病灶。201年4月9日复诊，患者神清，精神较前好转，自诉腹部及胁肋部胀痛较前减轻，仍感眠差，大便秘结不畅且此次复诊患者有轻微黄疸。导师通过辩证将原处方川楝子，醋乳香二药去除；加茵陈6g，酸枣仁10g，远志10g，将生大黄量增至10g；余药同前。据此方加减服药至今，患者情况良好，精神尚佳，偶感腹胀，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、腹泻等症状，食纳尚可，夜寐改善，二便调。患者复查上腹部CT示：胰腺处病灶稳定，无肝部及其他部位转移。嘱患者定期复查复诊，注意饮食，适当锻炼以增强自身免疫力。

按：本案患者因气化不利，脾失困郁，郁久化热，湿热蕴结，故气阴亏虚，痰湿瘀阻，则见精神差，上腹部胀痛，左侧胁肋部胀痛，以及大便干结数日不行等症。方中柴胡疏肝理气，枳实化痰除痞，白芍平肝止痛，黄连清热泻下，败酱草消癥散结，夏枯草化痰消癥，丹参养血调经，干姜温阳补气，草豆蔻燥湿行气，重楼消癥散结，木香行气调中止痛，大黄泻下攻积，延胡索行气止痛，川楝子行气止痛，黄芩清热燥湿，乳没缓解止痛，蒲公英清热解毒，虎杖利胆退黄，川芎行气行血，香附疏肝理气，甘草调和诸药等共成方以达益气养阴，消癥散结之功效。

参考文献

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