纤维支气管镜肺泡灌洗佐治儿童重症肺炎支原体肺炎65例疗效观察

青岛市妇女儿童医院呼吸内科   刘治学 王金菊  266034

【摘要】目的 探讨纤维支气管镜肺泡灌洗术对儿童重症肺炎支原体肺炎治疗的效果及临床应用价值。方法 选取2015年1月～2017年12月入住青岛市妇女儿童医院呼吸科病房，明确诊断为重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplasma pneumonia pneumonia SMPP）的学龄前儿童及学龄儿童107例，将实施纤维支气管镜肺泡灌洗治疗的65例做为治疗组，其余42例做为对照组，两组均进行有效一致的抗感染、抗炎、止咳化痰及对症治疗，比较两组的疗效。结果 治疗组显效率为86.15%，对照组治疗显效率为69.05%，对比有显著差异（P＜0.05）；治疗组在体温、咳嗽、肺部啰音、肺部X线变化及住院时间均较对照组明显缩短，有显著差异（P＜0.05）；两组治疗后肺功能指标（FVC、PEF、FEV₁）的改善有显著差异（P＜0.05）。结论 纤维支气管镜肺泡灌洗术应用于小儿重症肺炎支原体肺炎治疗效果显著，值得在儿科临床上推广。

【关键词】支气管肺泡灌洗术；重症肺炎支原体肺炎；儿童

【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect and clinical application value of bronchoalveolar lavage in the rescue of children with severe mycoplasma pneumonia pneumonia. Methods A total of 107 cases of preschool children and school children with severe mycoplasma pneumonia pneumonia admitted to department of respiratory medicine, Qingdao women and children's hospital from Jan.2015 to Dec.2017 were selected and divided into the treatment group (n=65) and the control group (n=42).All patients received anti-inflammatory therapy,anti-inflammatory therapy,relieving cough and reducing sputum. While The treatment group  were given conventional treatment the application of electronic bronchoscopy. The curative effect  of two groups were compared. Results The marked effective rate was 86.15% in the treatment group and 69.05% in the control group, with a statistical difference between the two groups (P<0.05). The duration of time with the body temperature, cough, rale and pulmonary X-ray change were shortened obviously,  and the hospitalization was less, differed significantly between two groups (P<0.05). The lung function indices（FVC、PEF、FEV₁）in the treatment group were significantly higher than those in the control group (P＜0.05).Conclusion Bronchoalveolar lavage shows remarkable effects in the treatment of children with severe mycoplasma pneumonia pneumonia， thereby worthy of clinical promotion and application.

【Key words】Bronchoalveolar lavage；Severe mycoplasma pneumonia pneumonia；Children

近年来发现，随着肺炎病原学的变迁，越来越多的儿童社区获得性肺炎是由肺炎支原体（mycoplasma pneumonia MP）感染引起，MP已经成为一种非常重要的呼吸道致病微生物^[1]。资料显示，肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumonia pneumonia MPP）的发病率呈上升趋势^[2]，并且以学龄前儿童及学龄儿童为主，重症MPP、难治性MPP及耐药性MPP的病例数也越来越多，病程迁延，部分病例出现胸腔积液、支气管扩张、闭塞性细支气管炎、肺不张、肺纤维化等并发症^[3]，严重影响了患儿的身体健康、生活及学习质量。气道内分泌物及痰痂堵塞所导致的排痰不畅、过度的免疫炎症反应等是导致疾病迁延的重要原因。纤维支气管镜肺泡灌洗术可以有效地清除气道阻塞，提高儿童重症支原体肺炎的疗效。本研究旨在探讨纤维支气管镜肺泡灌洗术对儿童重症肺炎支原体肺炎治疗的效果及临床应用价值，现报道如下

１ 资料和方法

1.1  临床资料 选择2015年1月～2017年12月入住青岛市妇女儿童医院呼吸科病房，明确诊断为重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplasma pneumonia pneumonia SMPP）的学龄前儿童及学龄儿童107例, 依据是否做过纤维支气管镜肺泡灌洗治疗将其分为两组，治疗组65例，其中男36 例 女29 例，平均年龄（7.05± 1.94）岁；对照组42例 其中男23 例 女19 例，平均年龄（6.95± 1.52）岁。 两组患儿年龄、性别、入院前咳嗽、发热时间、实验室炎症指标及肺功能指标经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组住院期间均进行有效一致的抗感染、抗炎、止咳化痰及对症治疗。

1.2  诊断标准  参考中国医科大学附属盛京医院的诊断标准^[2] ：在确诊MPP基础上出现下列标准中任意１条作为重症MPP诊断参考。①明显气促或心动过速（判断标准： 1～５岁，RR≥40次/ min；＞５岁，RR≥30次/min。)，伴或不伴呼吸困难（鼻翼搧动、呻吟、三凹征）及发绀等；②低氧血症，吸入空气条件下，脉搏血氧血氧饱和度（SaO₂）≤0.92；③胸部影像学表现为多叶段受累或受累面积≥2/３肺；④出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症；⑤合并其他系统严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）。

1.3 方法  所选病例均明确诊断为重症肺炎支原体肺炎，血清特异性 MP-IgM 抗体滴度＞1∶160，痰液及/或肺泡灌洗液行FQ-MP-DNA 检测≥1.0×10³ copies／ml；入院X线检查显示为大片状阴影，占据一个肺段或一个肺叶，可累及单叶或多叶病变，部分合并并发症，如肺不张、肺实变、胸腔积液。两组均常规给予静滴阿奇霉素抗感染，甲基强的松龙抗炎及止咳化痰对症治疗，治疗组在对照组基础之上于入院后的第 3～4天进行电子纤维支气管镜肺泡灌洗治疗。

1.4  观察指标  观察两组体温、咳嗽、肺部啰音、肺部X线变化、住院时间及肺功能改善情况，于纤维支气管镜肺泡灌洗术后1周（入院10天左右）对其进行比较，出院后随访肺部X线变化并进行比较。

1.5  疗效判定标准  治疗10天，统计所有病例的体温、咳嗽、肺部啰音、肺部X线变化的情况，进行比较，显效：体温正常，咳嗽消失，肺部啰音消失，肺部X线检查显示病灶吸收；有效：体温正常，咳嗽减轻，肺部啰音减轻，肺部X线检查显示病灶明显好转；无效：体温、咳嗽、肺部啰音无好转，肺部X线检查显示病灶没有发生实质性的改变甚至出现恶化。

2  结果  治疗10天，治疗组显效率及有效率均较对照组高，有显著差异（P＜0.05），附表1；治疗组在住院时间、临床症状、体征及肺部X线变化等方面的改善均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），附表2、3；两组治疗前FVC、PEF、FEV₁无明显差异（P均＞0.05），治疗后肺功能指标均改善明显，有显著差异（^ap＜0.01；^bp＜0.05） ，治疗后治疗组肺功能改善均较对照组有显著差异（P＜0.05），见附表4。

附表1  治疗10天两组临床疗效比较

X²=4.55  P＜0.05

附表2  两组临床观察指标恢复时间比较

附表3  两组胸部X线恢复情况比较

附表4  治疗10天组间肺功能指标的比较(x±s)

注：各指标治疗前后对比 ^ap＜0.01；^bp＜0.05

3  讨论  肺炎支原体肺炎（ Mycoplasma Pneumonia Pneumonia， MPP），是由肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起的，其发病率逐年递增。国内外研究证实，MP已成为儿童社区获得性肺炎的主要病原之一，占15%~40%^[4-8]。

MP侵入人体后，MP尖端膜表面蛋白粘附于呼吸系统上皮细胞中的神经氨酸受体上，生长繁殖，释放出大量毒素，反复持续损伤纤毛柱状上皮，造成纤毛数量减少，结构异常，甚至鳞状上皮化生，导致呼吸道纤毛运动障碍，纤毛清除粘液的功能受到损害^[9]，同时MP感染使气道上皮细胞的黏蛋白表达明显增加^[10]，导致痰液黏稠，不易咳出，从而造成患儿气道堵塞闭合等，严重者即造成肺不张、坏死性肺炎等并发症，形成重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplasma pneumonia pneumonia SMPP）^[11]。这种情况下，如果治疗不得当就会造成病程迁延，遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等肺部后遗症。MP感染后会刺激B细胞产生IgM 、IgG抗体及自身抗体，增加气道炎症介质的释放和趋化性，产生强烈、过度的免疫炎症反应^[9]，甚至可导致多个肺外器官受损，最终造成多器官衰竭，危及患儿生命。因此，早期及时有效的治疗，是改善疾病转归的关键。

MPP的常规治疗是大环内酯类抗生素抗感染治疗，大多数患儿经常规抗感染治疗或辅以糖皮质激素抗炎治疗，病情能够得到控制，但少数MPP患儿在包括呼吸道上皮黏附、呼吸窘迫综合征毒素及免疫紊乱等机制的共同作用下，迅速出现胸腔积液、肺实变、肺不张、肺气肿，发展成SMPP，并呈逐年增多的趋势^[12]。

随着医学科技的发展，纤维支气管镜肺泡灌洗术已经被越来越多的应用于儿科临床，纤维支气管镜可直达发生病变的肺段，直接观察到病变局部的情况，准确找到病灶部位的开口。肺泡灌洗不仅可以有效清除气道内的致病菌、粘液物质及痰栓，解除气道的阻塞，使气道通畅，加快改善患儿病变部位肺的通气、换气功能，便于病变部位分泌物的排出，还能有效减少病灶局部的炎性细胞、炎性介质和细胞因子，同时局部应用抗炎药物还可改善病变局部的炎症反应。多项临床研究表明，通过纤维支气管镜肺泡灌洗治疗能够对合并肺不张的MPP患儿明显改善临床症状和促进肺复张^［13-14］。对MPP患儿早期行支气管镜肺泡灌洗治疗，能有效减少肺部后遗症的发生^［15］ 。本研究通过对比发现，应用纤维支气管镜肺泡灌洗术的治疗组在临床症状、体征、X线改善情况及住院时间方面均较对照组有显著差异（p＜0.05）；在肺功能改善方面，两组治疗前后肺功能三项指标（FVC、PEF、FEV₁）均较治疗前有明显改善（^ap＜0.01；^bp＜0.05），采用纤维支气管镜肺泡灌洗术的治疗组各项指标的改善均优于对照组（p＜0.05）。

综上所述，重症肺炎支原体肺炎（SMPP）早期应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗治疗，能更快地解除气道阻滞，促进肺复张，能更好地改善肺功能，缓解临床症状，缩短病程，疗效可靠，安全性高，值得儿科临床推广应用。