钦州学院学报稿件信息
经鼻双相持续正压通气与单相持续正压通气在重度新生儿呼吸窘迫综合征患儿撤机后应用研究
庄元华 王娜 李晓莺 山东省济南市儿童医院新生儿科
【摘要】 目的 比较经鼻双相气道持续正压通气（Biphasic NCPAP）与经鼻单相气道持续正压通气（NCPAP）在重度新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)患儿撤机后的临床效果。方法 该试验将胎龄28—34周，并发重度NRDS，需有创呼吸，且生后4周内撤机的早产儿随机分为BiPAP组和nCPAP组，若2种呼吸方式不能维持则再次应用机械通气。结果 BiPAP组撤机失败率13.5％(5／37例)明显低于nCPAP组(31.5％，12／38例)(P<0.05)，BiPAP组撤机后无创通气时间短，撤机后的PCO2低于nCPAP组(P<0.05)，呼吸暂停发生率16.2％(6／37例)明显低于nCPAP组(39.5％，15／38例)(P<0.05)。2组支气管肺发育不良发生率、坏死性小肠结肠炎发生率、脑室内出血发生率、早产儿视网膜病、总住院时间比较差异均无统计学意义。结论 撤机后早期应用BiPAP可以提高患有重度新生儿呼吸窘迫综合征的早产儿的撤机率，是有效的肺保护策略 。
【关键词】新生儿呼吸窘迫综合征；经鼻双相气道持续正压通气；持续气道正压通气；早产儿
Comparison of the curative effect of bi-level positive airway pressure and nasal continous positive airway pressure in the teeatment of neonatal respiratory distress sydromeafter after mechanical ventilation
[Abstract] Objective To compare the clinical application effect of bi-level positive airway pressure(BiPAP) and nasal continous positive airway pressure （CPAP） in the treatment of premature infants with NRDS after mechanical ventilation. Methods 75 neonates with NRDS who need mechanical ventilation gestational age from 28-34 weeks and weaning mechanial ventilation in 4 weeks were divided into the BiPAP group(n=37) and NCPAP group (n=38) according to the randomized controlled study method.They were remechanical ventilation if they can’t maintain.Results The rate(13.5% 5/37) of failure weaning mechanical ventilation in the BiPAP group were lower than those in the NCPAP group（31.5% 12/38）.The rate(16.2% 5/37) of apnea of BiPAP group were lower than those of NCPAP group（39.5% 12/38）.The comparison of the two group were meaningless in noninvasion respiratory support、hypoxemia、BPD、NEC、IVH、ROP、the length of stay.Conclusion It is effective treatment on protection of lungs and enhanceing the rate of weaning mechanial ventilation in preterm infants with neonatal respiratory distress syndrome(NRDS).
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)，尤其重度NRDS，是影响早产儿死亡率及预后的最常见的并发症。随着PS、机械通气的应用，重度NRDS患儿的存活率普遍提高，但在应用机械通气后如何进一步减少肺损伤、改善预后成为医疗工作的重点。目前国内CPAP在应用机械通气后的过渡得到公认，随着新型经鼻双相气道正压通气（Biphasic NCPAP）的应用，BiPAP的疗效得到肯定，本文通过比较其与CPAP在撤机后的疗效，以寻求更好的肺保护策略。
1.资料与方法
1.采用随机对照试验，选取2014年1月至2016年1月入住我科的胎龄大于28周并小于34周，重度NRDS，需要有创呼吸支持，并在4周内能够撤机的早产儿，共120例。排除标准：重症感染、严重脑室内出血(Ⅲ度或Ⅳ度)、心力衰竭、贫血、先天性心脏病、先天发育异常等情况。本研究获得医院医学伦理委员会批准，及家长书面知情同意，若试验中家属放弃治疗，则从相应组中剔除，最终完成试验人数为75人。
重度NRDS诊断标准（参考第四版实用新生儿学）：临床上有呼吸急促（RR大于60次/min）、呻吟、三凹征阳性，并进行性加重。胸片示NRDS，分级为Ⅲ、Ⅳ级。
2. 入选的早产儿常规气管插管内注入肺表面活性物质（猪肺表面磷脂），依据病情选取常频或高频模式，根据血气结果、临床表现相应调整呼吸机参数。若患儿达到撤机标准，及时予撤机。第一次撤机后通过计算机产生随机数字，将符合条件的早产儿随机分为Biphasic NCPAP组和NCPAP组。分组后两种无创通气模式不交叉使用。Biphasic NCPAP,CPAP若撤机后无创通气模式不能维持氧合，则重新插管上机。若可以维持患儿稳定，逐渐降级为吸氧并逐渐停止氧疗。
常频呼吸机 (Drager)：初设参数：吸气峰压(PIP)：20-24 cm H20，呼气末正压(PEEP)：4-6 cm H20，吸气时间(Ti)：0.35-0.40S，吸入氧浓度(FiO2)：0.30-0.60，流量(Flow)：8-10 l/min，呼吸次数(RR)：40-50次／min。每次调节参数：PIP：1-2 cm H2O，PEEP：1-2 cm H2O，RR5次/min，高频呼吸机（Drager）：初始参数：频率9-15HZ，Fi30-50%，MAP高于常频时2cm，振幅2倍MAP。
表1无创通气初始参数设定
|
Biphasic CPAP |
FiO2(%) < 0.30 0.30 - 0.50 > 0.50 |
|
PIP(cm H2O) 8 10 12 |
|
|
PEEP(cm H2O) 5 6 7 |
|
|
NCPAP |
FiO2 (%) < 0.30 0.30 - 0.50 > 0.50 |
|
PEEP(cm H2O) 5 6 7 |
撤机标准：1）常频呼吸机：频率 <20次/分, PIP ≤16cm H2O，FiO2≤0.35。2）高频呼吸机：频率 9-13 Hz, 振幅< 25，MAP≤10cmH2O，FiO2≤0.35。
再次机械通气标准：无创呼吸支持下SaO2不能维持在90%以上，或反复发生呼吸暂停者。
主要指标:1周内再次气管插管的发生率及无创通气时间、氧合指数、血气分析。
次要指标：呼吸暂停、死亡率、慢性肺疾病、严重颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎，早产儿视网膜病的发生率及住院时间。
计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用X±S表示，组间比较采用t检验； P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果：
表1 一般资料比较
|
|
BiPAP |
nCPAP |
t/χ2 |
|
年龄（h） |
1.98±0.70 |
2.11±0.52 |
0.91 |
|
胎龄(周) |
31±1.30 |
30±1.37 |
1.24 |
|
出生体质量(g) |
1981.4±87 |
1952±83 |
1.44 |
|
羊水浑浊[例(％)] |
4（10.8%） |
6（15.7%） |
0.04 |
|
胎膜早破[例(％)] |
25（67%） |
28（73.6%） |
2.68 |
|
生后1 min Apgar评分(分) |
5.42±1.51 |
5.57±0.97 |
0.48 |
|
生后5 min Apgar评分(分) |
7.33±0.81 |
6.93±0.83 |
2.11 |
|
剖宫产[例(％)] |
11（29.7%） |
12（31.5%） |
1.60 |
|
产前使用激素[例(％)] |
25（67.5%） |
25（65.7%） |
5.33 |
|
NRDS Ⅲ或Ⅳ级[例(％)] |
21（56.7%） |
22（57.8%） |
2.69 |
P均>0.05
表2 主要指标的比较
|
|
BiPAP |
nCPAP |
t/χ2 |
P |
|
撤机失败率（%） |
13.5%（5/37） |
31.5%（12/38） |
2.21 |
P<0.05 |
|
无创通气时间（d） |
5±0.82 |
6.4±0.97 |
2.97 |
P<0.05 |
表3 主要指标的比较
|
组别 |
pH值 |
PO2 |
PCO2 |
|||
|
撤机后即刻 |
撤机后2d |
撤机后即刻 |
撤机后2d |
撤机后即刻 |
撤机后2d |
|
|
BiPAP |
7.4±4.6 |
7.47±3.04 |
65.36±5.8 |
83.0±6.7 |
48.2±3.1 |
39.5±3.5 |
|
nCPAP |
7.41±4.5 |
7.47±2.9 |
54.36+8.11 |
61.2±4.7 |
48.0±1.5 |
54.8±4.3 |
|
t |
0 |
0 |
3.63 |
8.59 |
0.35 |
8.7 |
撤机后的PO2及撤机后2d的PCO2，P均﹤0.05
表4 短期预后的比较
|
|
BiPAP |
nCPAP |
t/χ2 |
|
不良反应（腹胀、鼻中隔损伤)（例） |
5 |
6 |
0.07 |
|
呼吸暂停或心动过缓（例） |
6 |
15 |
5.02 |
|
BPD（例） |
6 |
6 |
2.54 |
|
NEC(例) |
3 |
5 |
1.11 |
|
ROP（例） |
3 |
4 |
1.37 |
|
IVH（例） |
4 |
3 |
1.37 |
|
住院时间（d） |
31.66±5.01 |
35.14±5.36 |
1.18 |
|
死亡（例） |
3 |
4 |
1.37 |
除呼吸暂停组P均＞0.05
3.讨论
经鼻双相气道持续正压通气（Biphasic NCPAP）是在经鼻单水平气道持续正压通气（NCPAP）基础上发展起来的一种新型经鼻间歇正压通气。是一种对有自主呼吸但呼吸不足患儿进行的无创通气模式，系流量触发，存在高低两个不同水平的气道正压，相当于压力支持通气+呼气末正压，其高水平的压力使肺功能残气量扩充，低水平的压力维持正常的功能残气量，使肺泡保持适度扩张，改善肺泡通气和氧合功能【1】；患儿在两个压力水平下自主呼吸，不存在人机对抗的弊端【2】，适应患儿不同的吸气需要。Suresh Victor【3】曾做过一项多中心、随机的关于BiPAP和CPAP在撤机后的早产儿的应用的研究，结果显示，作为一种过渡模式，BiPAP在减少撤机率、并发症等多方面要优于CPAP，与Lampland AL及Lista G, Castolidi F的研究结果相接近【4.5】。国内代玉静等研究发现治疗早产儿NRDS，BiPAP模式作为拔管后的过渡，更有优势【6】。孔令凯等研究发现，DuoPAP可明显降低重度NRDS患儿撤机失败率【7】；早期使用DuoPAP较NCPAP可明显降低NRDS患儿插管有创呼吸支持率【8】。而Karol O’Brian等研究显示此两种无创通气模式在不良反应及近期预后：死亡率、NEC、ROP等的发生率比较上无明显优势，对Biphasic NCPAP的治疗效果未给予明确的肯定，近年有报道BiPAP并不优于CPAP【9.10】。
在本研究中，两组患儿基本情况（胎龄、日龄、出生体质量、羊水浑浊、Apgar评分、NRDS严重程度等）无统计学差异；BiPAP组的通气相当于NIPPV，因此BiPAP组的撤机失败率要低于CPAP组，二者比较有统计学意义（P<0.05）。氧合指数BiPAP组要高于CPAP组，但二者无统计学意义。撤机后血气分析氧分压及二氧化碳分压比较，无论撤机初期及后期BiPAP氧分压高于CPAP，说明BiPAP可更好的使肺泡保持适度的扩张，改善肺泡通气和氧合功能，提高氧分压【1】，但二者无明显差异；二氧化碳分压在撤机后期有统计学意义，说明BiPAP给予患儿更强有力的呼吸支持，其通气效果要好于CPAP组，这同时也支持了BiPAP组呼吸暂停的发生率低于对照组；BiPAP组的无创通气时间较CPAP组减少，有统计学意义，示BiPAP能更有效的实现肺泡扩张，但对支气管肺发育不良的发生率，两组无统计学意义，示有效的通气不能改善肺的纤维化，可能与本试验样本量小有关。其血气分析中PO2较CPAP组高，其可能与BiPAP的高水平压力更有利改善氧合有关，但二组相差幅度不大。在相关并发症中，反复呼吸暂停的发生率两组有统计学意义（P<0.05），BiPAP组要少于对照组。由此说明双水平压力支持可有效的刺激呼吸、改善呼吸做功。BiPAP组BPD的发生率相对减少【11】，但二者无统计学意义【3.12】，这与国内外的研究相符，如Claudio Migliori MD的两者优势比较【13】。其他方面如ROP、NEC、死亡率等方面两组无统计学意义。其原因可能为两组患儿的胎龄、体重、是否胎膜早破、用氧的时间及程度等方面相差不大，从而其ROP或是感染致NEC等方面的发生率差距不大，不排除样本量小有关，下一步扩大样本量，进一步研究两者差别。
结论：综上所述，BiPAP通过其双水平的压力可有效的提高撤机率，增加通气量，改善氧合，降低有创通气的发生【14】，减少呼吸暂停的发生率，不增加BPD、ROP等并发症的发生。因此BiPAP是相对更有效的肺保护策略。
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