经内镜下十二指肠乳头小切开术联合十二指肠乳头球囊扩张术治疗直径大于1cm胆总管结石的临床价值

刘伟， 李珊珊，江泳，张旭

蚌埠市第三人民医院

【摘要】 目的： 探讨经内镜下十二指肠乳头小切开术（SES）联合乳头球囊扩张术（EPBD）较经内镜下十二指肠乳头切开术（EST）大切开和经内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）治疗直径大于1cm胆总管结石在并发症发生率方面临床优势。随机抽取2012年1月-2016年12月期间蚌埠三院消化内科收住院接受ERCP治疗的胆管结石病例，根据治疗方法的不同（SES联合EPBD、EST大切开、EPBD），分为SES联合EPBD组、EST大切开组、EPBD组，每组分别随机抽取30例，统计术后1周内术后胰腺炎发生率、术后1周内上消化道出血发生率、术后12个月胆总管结石复发率。 结果：术后1周内术后胰腺炎发生率SES联合EPBD组1例（1/30， 3.3%），EST大切开组1例（1/30， 3.3%），均低于EPBD组4例（4/30，13.3%）（P<0.05）。术后1周内上消化道出血发生率SES联合EPBD组1例（1/30，3.3%），EPBD组1例（1/30，3.3%）均低于EST大切开组3例（3/30，10%）（P<0.05）。术后18月胆总管结石发生率SES联合EPBD组1例（1/30，3.3%），EPBD组1例（1/30，3.3%），均低于EST大切开组4例（4/30，13.3%）（P<0.05）。结论：SES联合EPBD治疗直径>1cm胆总管结石能降低近期并发症术后胰腺炎，上消化道出血；也能够降低远期并发症胆总管结石复发。

【关键词】 内镜下逆行胆胰管造影术；小切开联合经内镜下球囊扩张术；内镜下球囊扩张术；括约肌切开术

【中图法分类号】 R575.7    【文献识别码】 A

Retrospective analysis of small endoscopic sphincterectomy combined with endoscopic balloon dilation of duodenal papilla for the treatment of choledocholithiasis larger than 1cm in diameter

Liu Wei，Li Shanshan，Jiang Yong，Zhang Xu

The third People'S Hospital of Bengbu

Abstract Objective A retrospective analysis of the clinical advantage of the combined treatment of small endoscopic sphincterectomy（SES）with endoscopic papillary balloon dilation (EPBD) over endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic papillary balloon dilation (EPBD) over 1cm choledocholithiasis in terms of the incidence of complications. Methods From January 2012 through December 2016, cholangiolithiasis patients after ERCP in our hospital were randomly assigned to SES combined with EPBD group, EST large incision group and EPBD group. 30 patients were randomly selected from each group, and the incidence of pancreatitis within 1 week after surgery, the incidence of upper gastrointestinal hemorrhage within 1 week after surgery, and the recurrence rate of choledocholithiasis at 12 months after surgery were calculated. Results In the SES combined with EPBD group, there were 1 case (1/30, 3.3%) of postoperative pancreatitis within 1 week after surgery, and 1 case in the EST large incision group (1/30, 3.3%), both lower than that in the EPBD group (4/30, 13.3%) (P<0.05). In the SES combined with EPBD group, there were 1 case (1/30, 3.3%) of upper gastrointestinal bleeding within 1 week after surgery, and 1 case in the EST large incision group (1/30, 3.3%), both lower than that in the EPBD group (3/30, 10%）(P<0.05). In the SES combined with EPBD group, there were 1 case (1/30, 3.3%) of choledocholithiasis 18 months after operation and 1 case in the EST large incision group (1/30, 3.3%), both lower than that in the EPBD group (4/30, 13.3%）(P<0.05). Conclusions Treatment of choledocholithiasis diameter >1cm with SES combined with EPBD could reduce the recent complications of pancreatitis and upper gastrointestinal hemorrhage. The recurrence of choledocholithiasis in long-term complications also can be reduced.

【Key word】Endoscopic retrograde cholangiopancreatography；Microincision combined with endoscopic balloon dilatation；Endoscopic balloon dilatation；endoscopic sphincterotomy

内镜下逆行胆胰管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诞生于上世纪60年代后期，于1968年首次报道。1974年，Kawai、Classen等相继报道了内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）临床应用，ERCP成为治疗胆胰疾病和临床诊断的重要手段，近年来内镜下乳头括约肌切开术（EST）治疗胆总管较大结石在临床得到广泛推广及应用，ERCP为有创性操作，并发症不可避免，较为严重的并发症甚至影响着患者生命安全，近期常见并发症主要包括术后胰腺炎（post-endoscopic retrograde cholangio-pancreatography pancreatography PEP）和上消化道出血；远期并发症主要为胆总管结石。近年来随着内镜技术进步和手术器械发明，十二指肠乳头小切开术（small endoscopic sphincterectomy，SES）联合经内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）对治疗直径>1cm胆总管结石具有更优临床效果^[1-2]，成为目前临床治疗胆总管较大结石的热点之一。我们回顾性分析并研究比较SES联合EPBD、EST大切开、EPBD治疗胆总管结石取石术后并发症发生率，进一步为胆总管结石患者提供更佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析蚌埠市第三人民医院2012年1月-2016年12月期间收住院接受ERCP治疗的胆管结石病例。纳入标准（1）所有患者依据超声、CT、MRCP等相关检查结果及临床表现明确诊断为胆总管结石，（2）胆总管结石直径≥1cm；（3）年龄不超过80周岁；（4）行ERCP胆总管取石术，（5）按照随访要求进行随访。排除标准：（1）既往ERCP手术失败者；（2）既往曾行ERCP治疗并行EST或EPBD者。将符合条件病例根据手术方法不同分为3组，ESE联合EPBD组，EST大切开组和EPBD组，各组随机抽取30例病历，各组患者性别、年龄差异比较均无统计学意义。

1.3．治疗方法

1.3.1 术前准备：所有手术患者手术前均完善心电图，胸片，血常规，生化全套，出凝血5项等相关检查；服用阿司匹林等抗血小板及抗凝药物患者停用药物≥1周；签署ERCP知情同意书；禁食8 h；镇静药物地西泮针10 mg于术前10 min肌肉注射；药物盐酸哌替啶针100mg于术前肌肉注射；口服利多卡因胶浆10 ml；术中体位为俯卧位，吸氧3-5L/min，心电监护仪持续监护氧饱和度、心率、呼吸；ERCP全程患者均处于清醒状态。

1.3.2 手术器械：PENTAX电子十二指肠镜，ERBE高频电刀，Olympus弓形切开刀KD-211Q-0725，造影导管，BostonScientific导丝M005566581，柱状气囊及压力表，BostonScientific碎石网篮M00510890，Cook取石网篮FS-LXB-3×6，Olympus镜内碎石器，取石球囊，Cook鼻胆引流管ENBD-7-LIGUORY-C等。

1.3.3 手术方法：十二指肠镜进镜至十二指肠球降交界处及乳头开口处后仔细观察患者乳头旁或乳头内有无憩室，以避免导致医源性损伤，进镜至十二指肠乳头开口处探查，选择性插管，注入碘普罗胺及生理盐水胆管造影，观察胆管结石的数量、大小和扩张的胆总管宽度。

1.3.3.1 SES联合EPBD组：弓形切开刀沿乳头开口11点钟方向逐步切开，切口长度小于十二指肠乳头根部至十二指肠乳头开口距离的1/2，沿导丝将球囊送入十二指肠乳头开口处，将造影剂注入球囊使球囊打开，注入蒸馏水逐步使球囊扩张，直到球囊腰部消失后持续20-30秒，反复数次，后用取石网篮将结石取出，对于较大结石者可以同时使用机械碎石，术后再次造影，以便观察结石是否完全取出。

1.3.3.2 EST大切开组：弓形切开刀沿乳头开口11点钟方向逐步切开，切口长度大于十二指肠乳头开口至十二指肠乳头根部距离的1/2，置入取石网篮取出结石，结石较大可以碎石后取出，术后造影，观察结石是否取出干净。

1.3.3.3 EPBD组：沿导丝将球囊送入十二指肠乳头开口处，将造影剂注入球囊使球囊打开，注入蒸馏水逐步使球囊扩张，直到球囊腰部消失后持续20-30秒，反复数次，后用取石网篮将结石取出，对于结石较大者可以同时使用机械碎石，术后再次造影，观察结石是否完全取出。

1.3.4 手术过程：如有发生出血，可采用球囊压迫止血，创面喷洒凝血酶或稀释后的去甲肾上腺素溶液；如有穿孔发生可以在取石完成后予以金属夹缝合创面，必要时放置胆管支架，并在术后常规留置鼻胆引流管。

1.3.5 术后处理：常规留置鼻胆管，禁食，补液，维持水电解质平衡，预防性使用抗生素等。观察术后患者腹部体征变化，如有明显持续性腹痛考虑消化道穿孔，及时完善腹部立位平片腹部CT等检查排除消化道穿孔，必要时外科干预；术后3小时和24小时分别检测血淀粉酶脂肪酶水平，参照急性胰腺炎诊治指南^[3]，如有淀粉酶脂肪酶升高达正常上限3倍且伴明显腹痛考虑并发术后胰腺炎时，给予奥曲肽持续泵入加强抑酸加强抗生素使用；患者出现呕血黑便及血红蛋白持续下降，给予止血药物运用必要时输血及急诊内镜下止血；持续心电监护24小时必要时延长监护时间以便密切观察生命体征变化；根据术后恢复时间决定患者出院时间，一般2-3天后出院。

1.3.6 观察指标：各组患者术后出血率、1周内术后胰腺炎发生率、术后12个月胆管结石发生率。

1.4．ERCP术后并发症的诊断标准：

1.4.1术后胰腺炎（post-endoscopic retrograde cholangio-pancreatography pancreatography PEP）：术后血脂肪酶淀粉酶升高数值达正常上限3倍，且伴有持续性腹痛，需要应用奥曲肽以及抗生素以及补液等治疗处理后才能缓解腹痛症状。

1.4.2 上消化道出血：术后出现便血、黑便、呕血，血红蛋白降低，极少部分患者需要输血治疗。

1.4.3 胆总管结石复发：B超或CT随访观察12个月，检查结果阳性为胆总管结石复发。

1.5 统计学方法 ：处理数据使用SPSS17.0软件处理，对两组计量资料以表示，各组均衡性采用方差齐性检验，两组间计量资料的比较采用t检验；以率（%）或者例数表示计量资料，采用c2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果：

2.1 各治疗组术后1周内上消化道出血发生率

术后1周并发上消化道出血3组比较：SES联合EPBD组和EPBD组病例均有1例（1/30， 3.3%）排黑便患者，均无呕咖啡样液体，考虑为上消化道出血，予以抑酸剂静脉滴注后症状改善。EST组并发上消化道出血共3例（3/30， 10%），且有1例行输血治疗（见表1）。SES联合EPBD组与EPBD组术后1周内上消化道出血发生率相似，无明显差异。EPBD组、SES联合EPBD组较EST组具有显著的统计学意义（c2=5.035，P=0.029）。EST组术后1周内上消化道出血发生率明显高于EPBD组和SES联合EPBD组。

表1 三组上消化道出血比较

2.2 各治疗组术后1周内急性胰腺炎发生率

术后1周并发急性胰腺炎3组比较：SES联合EPBD组和EST组均有1例并发急性胰腺炎1例（1/30， 3.3%），参考中国急性胰腺炎诊治指南^[3]，上述并发术后胰腺炎均无局部或全身并发症及器官功能衰竭，均为轻症急性胰腺炎，给予奥曲肽等使用后症状改善。EPBD组发生急性胰腺炎4例（4/30，13.3%），其中1例伴有器官功能衰竭超过48小时，为中重症急性胰腺炎，给予奥曲肽使用以及抗炎静脉输液等处理后全部症状改善（见表2）。SES联合EPBD组与EST组比较术后1周内急性胰腺炎发生率相似，无明显差异。EST组、SES联合EPBD组与EPBD组比较具有显著的统计学意义（c2=4.025，P=0.041）。EPBD组术后急性胰腺炎发生率明显高于EST组和SES联合EPBD组。

表2 三组并发急性胰腺炎比较

2.3 各治疗组术后12月胆总管结石发生率比较

术后18月胆总管结石发生3组比较：EST组发生胆总管结石4例（4/30，13.3%），EPBD组及SES联合EPBD组均有1例胆总管结石复发（1/30，3.3%）。EPBD组与SES联合EPBD胆总管结石复发率相似，无明显差异（见表3）。EPBD组、SES联合EPBD组较EST组具有显著的统计学意义（c2=5.245，P=0.019）。EST组术后12月胆总管结石发生率明显高于EPBD组、SES联合EPBD组。

图3 三组术后12个月胆总管结石复发比较

3 讨论

正常生理状态和解剖下，Oddi括约肌屏障作用使得肠液等不能进入胆道，研究显示⁽⁴⁾，ERCP术后胆胰胃肠等相关并发症和Oddi括约肌功能障碍及手术操作过程有较大关系，Oddi括约肌功能通过多种胃肠激素及神经激素对胆胰管压力、胆囊充盈、胆汁排泄、胰液排泄等进行调节。

EST大切开Oddi括约肌时，Oddi括约肌结构和功能受到破坏，胆管内的压力梯度会明显降低，胰液胆液排空会明显受到影响，肠腔内容物会逆流入胆管，出现胰胆反流及肠胆反流，造成细菌逆行感染，多重细菌定植于胆管内，随着时间的延长，定植细菌的数量及毒素也随着增加，进入胆管中的酶类与胆汁中的胆红素钙、黏蛋白等相互作用，这些因素都使得胆管结石复发率增加。文献报道^[5]，EST术后胆总管结石复发率约为9.8%，对于直径在1cm以上的胆总管结石，近年来临床医师EST大切开的治疗理念逐渐被SES小切开联合EPBD取代^[6]，EPBD不对Oddi括约肌切开，极大的保留了Oddi括约肌功能，这在临床工作中对直径＜1cm的胆总管结石治疗得以较多的应用同时得到良好的治疗效果，对于直径＞1cm的胆总管结石EPBD难以避免对Oddi括约肌损伤，容易出现结石嵌顿等，取石成功率低，且EPBD因球囊压迫胰管开口导致胰管开口水肿，胰液引流不畅，增加了ERCP术后急性胰腺炎的发生率^[7]，SES切开长度小于十二指肠乳头开口至十二指肠乳头根部距离的1/2，这使得Oddi括约肌的部分功能得以保留，可以通畅地引流胆汁，使得胆盐在胆汁中沉积得以避免，胆汁返流减少，降低了胆总管结石复发的可能。SES小切开联合EPBD时，EPBD球囊起到方向引导导丝作用，避免导丝反复插入胰管，减少对胰腺的刺激，降低了急性胰腺炎的可能发生，治疗胆总管结石有创伤小，并发症少的优势[8-9]。EST大切开，术后出血并发症明显增加，术后上消化道出血可表现为呕血黑便等，严重者可出现持续性的血红蛋白下降，原因多和切割方向不佳，切割创面过大，切割速度过快以及操作者手法等相关，发生术中出血可予以冰生理盐水100ml+去甲肾上腺素8mg冲洗，必要时也可予以电凝止血及金属夹夹闭止血等处理。SES小切开对Oddi括约肌切开面积小，对Oddi括约肌损伤小，与EST大切开组相比，SES联合EPBD组出血发生率明显降低。

本回顾性研究分析显示，胆总管结石ERCP取石术后近期并发症术后胰腺炎，上消化道出血和远期并发症胆总管结石复发较EST大切开取石术和EPBD取石术并发症发生率都具有明显的优势。

[ 参 考 文 献 ]

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【基金项目】蚌埠市科研基金赞助课题（201601324）

【作者单位】1蚌埠市第三人民医院消化内科 2解放军123医院 肝病治疗中心 安徽蚌埠（233000）