从“湿邪”角度分析论治偏头痛

摘    要： 当代社会由于环境因素，社会因素等，湿邪致病临床多见。且湿性隐匿，不容易被察觉；湿为浊阴，易犯清窍；重浊粘滞，不易祛除。湿邪致病，迁延不愈。偏头痛作为临床常见病，发病率高，容易反复发作。故本文从中医“湿邪”的角度分析论治偏头痛，从对湿邪的认识分析中找出导致偏头痛的病因，从清代从事温病学研究的部分医家对湿邪的辨证论治，探寻因“湿”所致的偏头痛的论治方法。希望从“湿邪”角度，为辨证论治偏头痛提供新思路，并通过阐述湿邪的特性及辨治,体现中医学辨证求因、审因论治的特点。

关键词：偏头痛；湿邪；浊邪害清；

作者：张晓乐 （长春中医药大学 中医学院，吉林 长春 130000）

偏头痛是一种临床常见病。其特征为反复发作性的、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛。偏侧头部多发，一般都会合并自主神经系统功能障碍，像恶心、呕吐、畏光和畏声等，多数患者有家族史。偏头痛的病因及发病机制目前仍未得到充分证实，大部分研究者认为与血管及神经有关，把偏头痛归为慢性神经血管性疾病。认为偏头痛是多种环境因素以及遗传因素相互作用的多基因、多因素的疾病。并且很多因素可以诱发、加重或缓解偏头痛的发作。偏头痛的发作多为个体化，外部或内部环境的变化都可以对其造成不同程度的影响。我国偏头痛的患病率为9.3%，女性与男性之比约为3:1^[1]。有研究显示85%的患者，诱发因素大多数为多重诱因，如天气变化、情绪波动、睡眠障碍、饮食失宜等。世界卫生组织已将严重偏头痛定位难治性疾病，将偏头痛诊治方案归为中医药治疗^[2]。

偏头痛属于中医学的“头痛”范围。“头痛”指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要症状的一种病症。病名首见于《黄帝内经》，《素问·风论》中称“首风”、“脑风”，并指出了头痛的病因包括外感和内伤。头古代又被称为“清阳之府”、“诸阳之会”，居于人体最高位，五脏精髓之血，六腑清阳之气皆上注于头。若邪气上犯清窍，阻遏清阳，壅滞经气，则会导致经气不利，不通则痛。

1.湿邪的特点与偏头痛病因病机的关系

1.1病因相关

湿邪分为内湿和外湿。清代叶天士在《温热论·外感温热篇》说: “湿胜则阳微。”如果人久居湿地，或者长期从事接触水湿的相关工作，那么外界的湿邪就会侵袭人体，导致卫阳受损，卫表不固，使机体更易于感受其他邪气。或者人素体本虚，正气不足，脾失健运，脾气通于湿，脾虚而内生湿患，也伤及阳气。卫阳受损，则腠理疏松。风性开泄，易犯肌表，易袭阳位，风夹湿邪，上达头面，阻遏阳气，蒙蔽清窍，清窍不利也出现头痛。

《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹。”说明这种头痛的特点是昏沉，重痛，如头部像有物蒙裹挟一样。发病若以头痛为主要的症状，会伴随有外感风邪的症候，如发热、恶风、身重、小便不利、关节酸痛，肢体屈伸不利，出汗、下肢浮肿，或伴有泄泻，舌苔白腻，脉濡。吴瑭在《温病条辨·上焦篇》中解释湿邪“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已”。湿性粘滞，湿气内蕴，留著不去，气机不利，使头痛反复发作，迁延不愈。气不行则湿无以化，使得偏头痛病程长，缠绵难愈反复发作，且日久易变生其他疾患。

1.2病机相关

湿性隐匿，不容易被察觉；湿为浊阴，易犯清窍；重浊粘滞，不易祛除。湿邪致病，迁延不愈；湿为阴邪，易伤阳气。若湿浊邪气阻遏清阳，蒙蔽头面清窍，则可出现头痛神昏等相关症状。

《温热论》中论述：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”浊邪，指湿浊邪气；清，指轻清的阳气上通于头面的孔窍，如耳、目 、口、鼻等。清代叶天士《临证指南医案·湿》云:“湿为重浊有质之邪。”湿与热邪相结合，湿热蕴积而上蒸，浊气上熏，轻清的阳气被阻遏，以致孔窍壅塞，清窍不利，则可发为头痛，此为“浊邪害清也”。

2.从“湿”分析偏头痛的辨证

湿邪侵入人体后，由于受到不同因素的作用，如个人体质，生活环境，饮食情志等，会产生不同的转变。考虑湿邪易与其他邪气杂合而为病，故按邪气相挟相合，将其辩证主要分以下几类:

2.1风湿头痛  表现为头痛如裹，兼见表证，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便溏等。舌质红，苔白腻，脉濡滑。风邪挟湿上蒙清窍，阻遏气机，清阳不升故见头重如裹；脾主四肢，脾受湿困，脾阳升发被阻，经气流动不利，阳气不达四末，故肢体困重；湿邪困脾，导致脾胃气机不利，见胸闷纳呆；湿邪内蕴肠道，影响肠道分清泌浊，故见小便不利，大便溏。苔白腻，脉濡滑，为湿邪内蕴之象。

2.2寒湿头痛  主要表现为头重痛，遇寒加重，兼见畏寒肢冷，四肢关节痛，腹痛泄泻，身体重著等。舌质润，苔白腻，脉沉缓。寒性收引，湿邪凝滞，寒湿痹阻经络，侵袭头部可见头重痛，且遇寒则加剧；寒湿均为阴邪，二者相合，更伤人体阳气，故见畏寒肢冷；寒性收引，寒湿留著经脉，经脉痹阻不通，致使经脉孪急，可见肢体关节痛，身体重；寒湿内侵脏腑，见腹痛泄泻。舌质润，苔白腻，脉沉涩，为寒湿内停之象。

2.3暑湿头痛  主要表现为发病较急，头昏胀重痛，夏季显著。兼见身热、周身重痛、微汗、口渴、脘痞等。舌质红，苔腻浊，脉弦滑。夏季感受当令暑邪，暑邪具有火热性质，起病急骤，暑多挟湿，暑湿上犯，蒙蔽清窍，可见头昏胀重痛；湿蕴肌表，暑热内蒸，可见微汗出，身热身重。暑湿中阻，伤及脾胃，可见口渴、脘痞。舌质红，苔腻浊，脉弦滑，为暑湿内蕴之象。

2.4湿热头痛  主要表现为头胀痛昏蒙

2.4.1湿重于热  见身热不扬，身重痛，胸痞腹胀，小便黄，大便溏而垢。舌质红，苔厚腻见微黄，脉濡缓。湿热裹挟上犯头面，见头痛而重；热被湿遏，以致发热在里，热势不扬，虽然有发热的症状，但热势并不明显。身热不扬为自觉发热，初按体表不觉热，久则感觉热盛灼手。湿遏热伏困阻中焦，脾胃气机不畅，可见胸痞腹胀；湿热下注，可见小便黄，大便溏而垢。舌质红，苔厚腻微黄，脉濡数。为湿热内蕴，湿重于热的表现。

2.4.2热重于湿  见发热口渴喜冷饮，面目红赤，小便短赤，大便燥结。舌质红，苔黄腻，脉濡数。湿热裹挟，热气熏蒸，可见头胀而昏沉；热盛于内，故见发热口渴，喜冷饮，面目红赤，热盛煎灼津液，可见小便短赤，大便燥结。舌质红，苔黄腻，脉濡数。为湿热内蕴，热重于湿的表现。

2.5脾虚湿盛  主要表现为头痛不甚，但觉昏蒙兼见胸闷气短，神疲食少纳呆，口淡口黏，脘腹痞满，大便溏。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉濡。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生瞋胀”；脾虚生湿，湿邪中阻，脾胃气机不畅，清阳不升，浊邪不降，可见头昏蒙疼痛；湿邪阻滞胸阳，胸中气机不利，可见胸闷气短；津不上呈，浊邪不降则口淡黏腻；脾失健运则脘痞食少纳呆；脾不能升清降浊故见大便溏。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉濡。皆为脾虚湿盛之象。

3.从治湿之法论治偏头痛

头痛的病机关键在于清窍不利，针对病机治疗上当调畅气机，通利经脉，升清降浊。针对病因病机，辨证治疗，但要掌握治湿大法。

3.1温化宣散

对于湿邪的论治早在《黄帝内经》中就有相应记载。《素问·至真要大论》：“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”湿为阴邪，得温则化，得辛则散。故湿邪为患，多用辛温药物，以温化湿浊，宣散湿气。

3.2调畅气机，顾护脾胃

《伤寒论》中治疗水湿为患的疾病，更重视用调畅气机的方法。通阳化气、通调三焦、辛开苦降法皆为调理气机之法。一方面气机通畅，水湿则化。另一方面是给湿邪以出路，或用发汗之品，或用淡渗利湿之品，或用攻下之品，使湿邪从大小便或汗而解。还强调了治疗湿邪，始终不忘顾护脾胃^[4]。此法在治法上丰富了治湿的内容。

3.3“开上、畅中、渗下”

在内经和伤寒的基础上，清代医家对湿病的认识及治疗方法更加完善，不仅继承了《伤寒论》对湿邪的辨治，而且形成三焦辨证，卫气营血辩证理论体系。极大地发展了治湿之法，对后世临床具有很大的指导意义。其论治湿邪的特点是认识到了湿性弥漫，治宜开上、畅中、渗下。“开上”即开肺气，并佐淡渗，通膀胱；“畅中”即脾阳不运而湿滞中焦者，用温中化湿醒脾之品，温运湿邪，醒脾健运，运化水湿；“渗下”即以淡渗利湿之品，给邪以出路，使湿邪从小便去。另外论治湿邪，医家们不仅重视脾胃，而且重视肺，何廉臣认为^[6]肺主一身之气,肺气化则脾湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。且治湿辨别寒热而治，随时注意转化^[5]。

3.4三焦论治法则

在三焦辩证体系中，论治湿邪，在上焦以芳香之品，透表里之湿，遵循“治上焦如羽，非轻不举”的原则，其意义在于一方面用药要以质地轻，性味辛散之品，另一方面药物用量要轻，以达上焦病所。

邪在中焦遵循“治中焦如衡，非平不安”的原则，其意义在于调理脾胃气机的升降，使得中焦气机通畅，升清降浊功能正常以达到祛邪的目的。同时还要辨别湿热的偏重，分别治之。湿多热少者，宜以苦温开泄为主，重在温运化湿。湿浊久困，易“湿多热少则蒙上流下”，蒙上则先予芳香开窍，流下则继进淡渗除湿之品。湿热并重者，宜苦辛开降。热重于湿者，宜辛寒清泄胃热，苦燥兼化脾湿。湿邪注下，泌别失司，则以淡渗利湿为治^[5]。对此薛生白《湿热病篇》专论湿热病的辨治，创立了一系列论治湿热的手法，以羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子治疗湿热头痛不止、厥阴风火上升，该法用治血管神经性头痛有良好疗效^[8]。

邪在下焦，遵循“治下焦如权，非重不沉”的原则，其意义在于邪入下焦，肝肾真阴大伤，治必以厚味之药，用药如秤锤之重，沉于下焦，如诸甲复脉、大小定风珠之类。论于治湿，湿性趋下，可以用因势利导的方法，淡渗利湿之品如滑石、茯苓、泽泻等，给邪以出路，使湿随小便而解。

3.5“透风于热外，渗湿于热下”

湿为阴邪而易阻遏气机，不仅可损伤阳气，又可耗人阴血。正如吴鞠通所云：“其伤人之阳也，得理之正，故多而常见；其伤人之阴也，乃势之变，故罕而少见”^[8]。病久则多虚实夹杂，阴阳气血并损。湿邪致病临床表现变化多端,且多缠绵难愈,也可夹杂他邪，如挟外感之邪，挟风、挟热、挟寒、挟暑。挟内生之邪如挟食挟积、挟气、挟癖等等^[7]。对此，叶天士治湿有独特的理论：既透风于热外，又渗湿于热下，使风、湿、热三者不相搏结，孤立而分解，则往往可上焦得通，下焦得畅，风毒得汗而外达，浊湿得溺而下渗，表里调和而收显效^[7]。

3.6小结

清代叶天士的经验里：“湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理；湿阻中焦者，用竹、朴、姜、半之属，以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之。用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药。甘酸腻浊，在所不用。总之，肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸证；肺金之气下隐，膀胱之气化通调，自无湿火湿热暑湿诸证。”充分论述了从祛湿大法到用药原则，对祛湿之法进行了高度概括。

从《内经》对于湿邪为病的认识，到后世各医家之论，从病变脏腑而言，不外肺﹑脾﹑肾﹑三焦﹑膀胱；从治法而言，不外乎燥湿（苦寒﹑苦温）﹑化湿（芳香化浊，行气化湿）﹑利湿﹑发汗﹑逐水诸法^[4]。湿为阴邪“非温不化，气滞难消”，治疗当以通阳化气，宣畅气机为要^[9]。气机畅达，才能达到气化湿亦化的目的。因此，在遵循“以苦燥之，以淡泄之”的同时，佐入一二味宣肺气，化浊醒脾之品，如杏仁﹑桔梗﹑苏梗及白蔻仁﹑枳壳等，以起到宣肺气，醒脾运，畅三焦的作用，有利于其他药物更好地发挥功效^[4]。肺气宣降通畅，脾胃气机正常，则湿邪可祛。

路志正认为^[10]治湿用药，需轻灵活泼，活泼即药物的性味应芳香流动，不可壅滞滋腻。壅滞则闭涩气机，滋腻则有碍脾运，且助湿生痰。其次药量不宜过大，药味不可过多过杂，量大药杂则味厚气雄，难以运化，脾胃不伤于病而伤于药。治疗湿邪为患当反其性而用之，且轻灵之药多轻清入肺，芳香流动之品多动化浊醒脾，于祛湿化浊之法中寓有调畅气机之意。^[10]可见现代治湿之法，同样以温病医家的治湿理论作为指导，并不断地传承和发扬。

4.总结

清代医家叶天士在《外感温热篇》中提出：“湿与温和，蒸郁而蒙蔽于上, 清窍为之壅塞,，浊邪害清也。”“清窍”一词有狭义与广义的解释。狭义的解释为传统的九窍中的上窍, 而广义的清窍包括了“精明之府”、“元神之府” , 也就是现代医学所说的中枢神经系统^[11]。本文主要从“湿邪”角度论述了偏头痛的病因病机，以及辨证论治，尤其以清代医家对于湿邪的认识及治法为主。重视从以“湿邪”为病因的角度考虑偏头痛，以中医基础理论为依托，分析发现湿邪的性质和导致偏头痛的病因有相通之处。因此，从湿邪这一视角考虑辩证论治偏头痛，可以得到新的启示。

参考文献：

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[10]路志正.中医湿病证治学［M］.北京：科学出版社，2007：558

[11]宫润珍.浊邪害清浅释[J].辽宁中医药大学学报,2006(05):102.