新生儿脑膜败血伊丽莎白金菌脑膜炎

周康华（重庆医科大学附属儿童医院 新生儿科 重庆 400014）

摘要

脑膜败血伊丽莎白金菌是一种普遍存在的革兰阴性杆菌，易导致新生儿重症监护室内严重的爆发性院内感染，其感染引起的脑膜炎并不常见，但在临床上很重要，其对多种抗生素耐药，故导致的新生儿脑膜炎会引起严重的后遗症。本文综述了新生儿医院爆发脑膜脓毒性伊丽莎白金菌的相关文献，并对其感染和治疗、预后情况进行了综述。

关键词 脑膜败血伊丽莎白金菌 新生儿 脑膜炎 治疗

1. 介绍

   脑膜脓毒伊丽莎白金菌，又被称为脑膜脓毒性黄杆菌，属黄杆菌科，生活在植物、土壤和水源等自然环境和医院环境中^[1]。脑膜败血伊丽莎白金菌的定义最初由King在1959年提出，在确定为今天通用的名称之前，对它的定义经过了一系列的分类学演变^[1-2]。King还使用血清学方法对流行病学研究中分离的菌株进行了分型，并描述了6种血清型(A型至F型)，其中C型导致脑膜炎的可能性最大^[2]。脑膜脓毒伊丽莎白金菌是一种不发酵、不活动、氧化酶阳性的革兰氏阴性好氧杆菌^[1-2]，它可能与氧化酶阳性的多抗性非发酵剂如假单胞菌、伯克霍尔德菌、鞘氨醇单胞菌和鞘氨醇杆菌属等混为一谈，这些非发酵菌可能无法被鉴定具体的属或种^[3]。

根据环境研究显示，脑膜脓毒伊丽莎白金菌可以在经氯化物处理的城市供水系统中存活，通常定植在在水池和水龙头，成为医院环境中的一个潜在传染源^[4-5]。已经报道过的感染脑膜脓毒伊丽莎白金菌的感染源包括：含有液体的受污染医疗设备(呼吸器、插管、雾气帐篷、加湿器、新生儿孵化器、冰箱、注射器等)以及受污染的手术植入装置（血管内导管和人工瓣膜）^[6]。

在临床上，脑膜脓毒伊丽莎白金菌可引起脑膜炎、脓毒症、菌血症、肺炎、心内膜炎、皮肤和软组织感染、伤口感染、腹部感染、鼻脓肿、眼部感染、鼻窦炎，支气管炎、附睾炎、透析相关腹膜炎、假体相关脓毒性关节炎^[4，7-8]，是一种主要感染新生儿和来自所有年龄组的免疫缺陷宿主的机会致病菌^[4]。

在新生儿中，脑膜炎是由脑膜脓毒伊丽莎白金菌引起的最常见的疾病，有时甚至是暴发性发生^[9-11]。新生儿脑膜脓毒伊丽莎白金菌脑膜炎的主要危险因素是早产，50%被感染的新生儿体重不足2500克^[10]。新生儿脑膜脓毒伊丽莎白金菌脑膜炎的发病率逐年升高，死亡率高达57%，并产生严重的脑部后遗症，包括脑脓肿，脑积水，耳聋和发育迟缓^[12-15]。

2. 感染的来源和传播

所报告的大多数脑膜脓毒伊丽莎白金菌感染都发生在新生儿重症监护室，许多干预措施(气管内插管、中心和外周血管内插管等)也是在新生儿重症监护病房(NICU)进行的，这些新生儿的感染往往被认为是医院内的^[9]。据既往报道，新生儿脑膜脓毒伊丽莎白金菌脑膜炎的聚集出现与许多来源有关，包括盐水、脂质和葡萄糖酸氯己定溶液、水槽、冰箱中受污染的注射器、小瓶、水龙头、喂食管、气管导管、动脉导管冲洗液、压力传感器和消毒液，呼吸道定植多见^[9，15-16]。

Tai I C^[17]等研究显示，台湾母婴中心3个足月儿相继感染脑膜脓毒伊丽莎白金菌。该中心在感染发生后对用于喂养准备的水进行反复测试，但均未发现脑膜脓毒伊丽莎白金菌，再次从病房、托儿所和产房里各个地方（水槽、水龙头和冰箱把手）尤其是潮湿地区（奶瓶、奶嘴和储藏）收集标本进行检测。同时加强了对母亲和工作人员的卫生教育和环境清洁。最后发现污染源是装塑料奶嘴的瓶子，将其更换为不锈钢并定期消毒后未再出现感染病例。和既往报道不同，此文中所报道的爆发感染均不是由侵入性设备引发。

当感染一旦出现，可立即采取以下措施预防爆发性感染出现：标准的控制感染的措施、定植者的管理、对爆发感染的监测预防和控制。对感染者和定植者采取先发制人的接触隔离是最重要的预防措施，同时需要系统调查确定细菌的来源，彻底清洁设备和环境表面。有研究者根据经验建议，爆发性感染发生时对环境和人员进行标本收集检测，确定电子按钮、电脑键盘、电话、门把手和安布包、侵入性设备及潮湿性地方是否有感染源，尤其重症监护病房物品的医护人员或相关人员的手部以及清洗手部过程相关的任何地方^[17]。

同时不管是否发现感染源，都应对环境和物品进行彻底的清洁和消毒，预防感染的进一扩散。综合既往研究，具体的预防措施如下：洗手后用酒精洗手；用无菌水代替自来水对婴儿进行洗漱；将水箱从医院所有给料箱中分离出来并进行修理、清洗和超氯化；更换水龙头；丢弃打开的面霜、软膏、无菌水和洗手液；严格监督静脉注射脂质溶液以及其他静脉注射液和婴儿配方奶准备过程中的卫生状况。限制病房间人员的交流；隔离脑膜真菌阳性培养病人；使用两种消毒剂(次氯酸盐溶液和异丙醇喷雾剂)彻底清洗各单位和病房，特别强调含有水或与水接触的物体，已显示出可以成功控制的可能性，同时强调对工作人员和相关人员的的卫生教育和针对脑膜脓毒伊丽莎白金菌的认识也很重要^[9，17]。

3. 脑膜炎感染和治疗

  婴儿或低出生体重儿(<2500 g)感染脑膜败血伊丽莎白金菌，尤其可引起早产儿脑膜炎，死亡率特别高(33-53%)^{[15-16,18-21]}，因为脑膜脓毒伊丽莎白金菌是一种多重耐药菌^[18]，对多种抗生素耐药。

Amer M Z^[18]等的文章报道了一个脑膜脓毒伊丽莎白金菌感染一例极低出生体重儿引起的脑膜炎，该菌对所有β-内酰胺类抗生素（头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢西丁、头孢呋辛和头孢洛辛以及阿莫西林阿维酸），氨基糖苷类（(亚胺培南、美罗培南、氨曲南），强力霉素和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑均有耐药性。对万古霉素(MIC 8μg/ml)有中等敏感性，但对哌拉西林他唑巴坦(MIC 8/4μg/ml)和环丙沙星(1μg/ml)敏感。该患儿在环丙沙星与哌拉西林-他唑巴坦辽联合治疗后3周脑膜炎痊愈。

台湾母婴中心3个足月儿相继感染脑膜败血伊丽莎白金菌，从3个患儿身上获得的5株脑膜败血伊丽莎白金菌均为A型。采用纸片扩散法发现A型对环丙沙星、万古霉素和哌拉西林他唑巴坦敏感，对其使用环丙沙星、万古霉素、哌拉西林他唑巴坦联合治疗3-6周后有效，有患儿出现后遗症包括侧脑室增大、脑积水，但后期随访神经系统发育均正常^[22]。

Gokce I K^[23]等报道了1例29周极低出生体重儿住院期间发生脑膜炎、败血症和脑积水的病例，从患儿身上搜集到的培养物经证实病原学为脑膜败血伊丽莎白金菌，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、亚胺培南和四环素耐药，但是对环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明（ TMP–SMZ）敏感，最低抑菌浓度（MIC）分别为1mg/ml、1mg/ml和40 mg/ml。该患儿在环丙沙星和左氧氟沙星治疗后无好转，后采用复方新诺明治疗3周后痊愈。

在一个与脑膜败血伊丽莎白金菌相关的三组医院获得性菌血症和/或脑膜炎的暴发调查中，13名儿童中有8名患者接受的治疗方案包含至少10天的万古霉素静脉注射。这8名儿科病人中有7人最终存活下来^[24]。在另一组涉及4名新生儿的脑膜败血伊丽莎白金菌感染中，有3人在接受由静脉万古霉素加利福平口服治疗方案治疗后存活^[25]。在另一个NICU再次爆发脑膜败血伊丽莎白金菌，3例存活的新生儿脑膜败血伊丽莎白金菌对由静脉万古霉素和环丙沙星加利福平组成的方案有明显的疗效^[26]。

Ceyhan M^[13]等报道了13例脑膜败血伊丽莎白金菌感染的患儿，药敏结果均提示病原菌对万古霉素(MIC≤4 mg/L)、利福平(MIC≤1 mg/L)和利奈唑类药物(MIC≤4 mg/L)敏感，对头孢他啶的敏感性结果没有在文章中提到。4例患儿（2例合并菌血症伴发脑膜炎，1例合并细菌性脑膜炎和可能的肺炎）使用利福平联合头孢他啶抗感染治疗后预后优于使用亚胺培南/西司他丁(2例)和美罗培南+阿米卡星(1例)的患儿。

万古霉素联合利福平治疗新生儿脑膜败血伊丽莎白金菌脑膜炎的临床疗效良好^[16，28]。在DiPentima等人的调查中，其他理想的对抗脑膜败血伊丽莎白金菌的联合方案包括利福平+甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、万古霉素+环丙沙星和万古霉素+利奈唑胺^[16，28]。然而，Nau等人指出，环丙沙星(43-92%)和利奈唑利(80-100%)穿透血脑屏障的百分比明显优于甲氧苄啶(18-51%)和甲氧苄氨嘧啶(18-51%)、磺胺甲恶唑(12-30%)、利福平(22%)和万古霉素(14-30%)^[29]。因此，含有万古霉素的联合治疗方案治疗脑膜标准伊丽莎白金菌脑膜炎患者可能更有益^[16]。

4. 总结

   脑膜脓毒败血伊丽莎白金菌是一种重要的引起新生儿尤其是早产儿脑膜炎的细菌，该菌易引发医院内的爆发性感染，产生严重的后果。脑膜败血伊丽莎白金菌被认可的时间并不长，既往都被认为它是一种无害的细菌，近年来随着越来越多该菌爆发性感染的报道的出现，逐渐增加了医学界对其的认识，但是该菌在国内仍没有被足够的重视。脑膜败血伊丽莎白金菌在医院环境中主要定植在与水源有关的地方，后再逐渐扩散至其他与患儿相关的地方，如医护人员的手、溶液或设备或者有创装置上，最终引起病房内的爆发性感染。当感染病例在医院内出现后，应积极的隔离患儿，寻找并清除感染源和切断感染途径，并有效治疗感染病例。脑膜败血伊丽莎白金菌可引起全身多个部位的感染，最严重的是脑膜炎，甚至遗留脑积水等后遗症，影响患儿后期的生存质量。同时，脑膜败血伊丽莎白金菌是一种多重耐药菌，对β内酰胺酶类及氨基糖苷类抗生素菌耐药，目前报道的治疗成功的病例治疗方案各有不同，目前还没有规范的针对脑膜败血伊丽莎白金菌的治疗规范。综合文献，发现针对脑膜败血伊丽莎白金菌的治疗，根据药敏结果选择两种敏感的不同种类的抗生素联合治疗3周以上更佳。目前需要更多的关于脑膜败血伊丽莎白金菌的临床和药敏研究。

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